Help een uitslag…… leren interpreteren

Help een uitslag……
leren interpreteren
Donderdag 28 mei
19.45-23.00 uur
Auditorium (route 81)
Programma
19.45-20.00 Koffie en inschrijving
20.00-20.30 Urineweginfectie; een eenvoudige
diagnose? Arjanne van Griethuysen
20.30-21.00 Faecesdiagnostiek voor de
huisartsenpraktijk; nieuwe
ontwikkelingen. Ton van Zwet
21.00-21.15 PAUZE
21.15-21.45 Valkuilen in de Borrelia diagnostiek.
Caroline Swanink
21.45-22.15 Coeliakie diagnostiek voor de
huisartsenpraktijk. Ellen van Lochem
22.15-23.00 Afsluiting en Borrel
Urineweginfectie
een eenvoudige
diagnose?
Arjanne van Griethuysen
Vragen
• Een negatieve nitriettest sluit een
urineweginfectie uit.
JA/NEE
• Een grampreparaat is overbodig voor de
juiste interpretatie van de uitslag van een
urinekweek.
JA/NEE
• Ook bij een kiemgetal < 100 x 1000 mo/ml
kan er sprake zijn van een urineweginfectie.
JA/NEE
• Bij een urineweginfectie wordt altijd maar één
bacteriesoort gekweekt
JA/NEE
Casus
• Mevr E 28 jaar
• 7 maanden zwanger
• Klachten van een urineweginfectie;
strangurie, pollakisurie
• Urinestick: nitriet negatief
Nitriettest
• Door bacterie nitraat -» nitriet
• M.n. gramnegatieve staven, maar geen
grampositieve coccen
• Sensitiviteit huisartsenpraktijk 0,53,
specificiteit 0,88, PVW 84%, NVW 39%*
• Een positieve nitriettest ondersteunt, een
negatieve nitriettest sluit niet uit
* NHG standaard
Casus
•
GRAM: enkele negatieve staven
enkele positieve coccen
enkele leukocyten
•
KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml
•
UITSLAG banale kweek:
Veel Klebsiella oxytoca
Veel Streptococcus agalactiae (groep B)
Wat betekent dit?
Grampreparaat
•
Voor een urineweginfectie pleiten:
Bacteriën
- Verscheidene of veel gram-negatieve staven en/of grampositieve coccen
Leukocyten
- Verscheidene of veel leukocyten
soms bacteriurie zonder leukocyturie! » met name bij alkalische
urine a.g.v. ureum-splitsende bacteriën
•
Tegen een urineweginfectie pleiten:
- Verscheidene of veel mengflora en/of plaveisel epitheel cellen
Kiemgetal
• Kiemgetal ≥ 100x 1000 m.o./ml gouden
standaard?
- Onderzoek van Kass bij personen zonder
klachten
- Bij patiënten met klachten kan een kiemgetal
≤ 10 x 1000 m.o./ml ook betekenis hebben
- Criterium ≥ 100x 1000 m.o./ml alleen
gehanteerd bij asymptomatische bacteriurie
Verwekkers
urineweginfecties
Aantal gekweekte species
• 95% één species
• 5% twee species
• <1% >2 species
Casus
• Mevr E 28 jaar
• Aanvankelijk niet behandeld
• Kweekuitslag nu bekend, maar
inmiddels geen klachten meer
Alsnog behandelen?
Asymptomatisch bacteriurie
• Twee opeenvolgende urinekweken met
≥ 105 m.o./ml van dezelfde bacteriesoort
zonder symptomen of koorts
• Prevalentie
- Kinderen en volwassen mannen 1%
- Volwassen vrouwen 5%
- > 65 jaar 5-50%
- Bij verblijfskather incidentie 3-7% per
dg, na een maand prevalentie 100%
Asymptomatisch bacteriurie
behandelen?
• Eigenlijk nooit; tijdens zwangerschap?
• Behandeling van ASB zou incidentie pyelonefritis en pre- en
dysmaturiteit verlagen. ???
• Geen screening op ASB
NVOG: (a)symptomatisch bacteriurie dient behandeld te
worden
NHG en SWAB: geen duidelijke uitspraak over behandeling
ASB
• Controle urine na kuur d.m.v. kweek
Ongeveer 1/3 van de vrouwen met behandelde UWI later in
de zwangerschap weer bacteriurie
Casus
•
GRAM: enkele negatieve staven
enkele positieve coccen
enkele leukocyten
•
KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml
•
UITSLAG banale kweek:
Veel Klebsiella oxytoca
Veel Streptococcus agalactiae (groep B)
Alsnog
behandelen?
Bacteriurie met S. agalactiae
• GBS in de urine = teken van zware
maternale kolonisatie
• 15-20 % van zwangeren gekoloniseerd
50% van kinderen gekoloniseerd
gekoloniseerde kinderen 1-2% ernstige
infectie
• Bacteriurie/urineweginfectie met GBS
dient behandeld te worden
• Indicatie voor antibiotische profylaxe
tijdens partus
Antibiotica tijdens
zwangerschap
Casus
•
•
•
GRAM: enkele negatieve staven
enkele positieve coccen
enkele leukocyten
KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml
UITSLAG banale kweek:
1. Veel Klebsiella oxytoca
2. Veel Streptococcus agalactiae (groep B)
Waarmee
behandelen?
1
2
Penicilline
R
S
Amoxicilline
R
S
Amox + clav
S
S
Cefuroxim
S
S
Cotrimoxazol
S
R
Trimethoprim
S
R
Nitrofurant
S
S
Norfloxacine
S
R
Ciproflox
S
R
Gentamicine
S
R
Vancomycine
R
S
Take-home message 1
• Bij de interpretatie van een
urinekweek wordt gekeken naar
verschillende elementen
- Het grampreparaat
- Het kiemgetal
- Het aantal gekweekte species
Take-home message 2
• Bacteriurie/urineweginfectie met
Streptococcus agalactiae (groep B)
in de zwangerschap dient
behandeld te worden
én
gemeld te worden aan de
verloskundige / gynaecoloog
Take-home message 3
• Wanneer voor een antibioticum geen
gevoeligheid wordt afgegeven kan dit
betekenen dat:
- Het antibioticum bij deze bacterie
nooit werkzaam is (intrinsieke
resistentie)
- Aan de hand van de gevoeligheid van
een ander antibioticum de
gevoeligheid af te leiden valt
(penicilline S = amoxicilline S)
Vragen
• Een negatieve nitriettest sluit een
urineweginfectie uit.
NEE
• Een grampreparaat is overbodig voor de
juiste interpretatie van de uitslag van een
urinekweek.
NEE
• Ook bij een kiemgetal < 100 x 1000 mo/ml
kan er sprake zijn van een urineweginfectie.
JA
• Bij een urineweginfectie wordt altijd maar één
bacteriesoort gekweekt
NEE
Vragen
Faecesdiagnostiek voor de
huisartsenpraktijk;
nieuwe ontwikkelingen
Ton van Zwet
3 Vragen vooraf
1.
Aangezien Cryptosporodiose epidemisch kan
voorkomen is het een ziekte die dient te worden gemeld
bij de GGD.
JA/NEE
2.
Een infectie met Campylobacter jejuni geeft zeer zelden
aanleiding tot bloederige diarree.
JA/NEE
3.
De parasieten PCR voor het aantonen van Giardia,
Cryptosporidium, Dientamoeba fragilis en Entamoeba
histolytica is sensitiever en specifieker dan de klassieke
detectie met TFT
JA/NEE
Faecesdiagnostiek in de huisartsen praktijk
1.
De top 5 van bacteriële en parasitaire verwekkers
van gastro-enteritis in de HA praktijk
2.
De nieuwe ontwikkelingen voor faeces diagnostiek
bij het MIL
3.
“Take home message”
Nederlandse multicenter eerste lijn studie (RIVM):
Verwekkers gastro-enteritis in de huisartsen praktijk
• Inclusie:
- 857 patiënten met gastro-enteritis + controlegroep
van 574 patiënten
• Definitie gastro-enteritis:
- Diarree met tenminste 2 additionele symptomen
- Braken met tenminste 2 additionele symptomen
- Additionele symptomen: diarree, braken, koorts,
misselijkheid, buikkrampen, bloed bij ontlasting
Clinical Infect Dis 2001; 33: 280-288
Resultaten:
De top vijf van bacteriële en parasitaire
verwekkers in HA praktijk
Verwekker
% patiënten met diarree/
% controle patiënten
Dientamoeba fragilis
10,3% / 14,6%
Campylobacter jejuni
10,4% / 0,5 %
Giardia lamblia
5,4 % / 3,3 %
Salmonella spp
3,9 % / 0,2%
Cryptosporidium
2,1% / 0,2 %
NB:
•Minder dan 0,5% yersinia, shigella en entamoeba histolytica
•Rota en noro virus redelijk frequent
12
10
Campylobacter
8
Dientamoeba fr
6
Giardia
4
Salmonella
2
0
Cryptosporidium
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Campylobacter
Dientamoeba fr
Giardia
Salmonella
Cryptosporidium
gastroenteritis
controlegroep
Resultaten:
De top vijf van bacteriële en parasitaire
verwekkers in HA praktijk
verwekker
% patiënten met diarree/
% controle patiënten
Dientamoeba fragilis
10,3% / 14,6%
Campylobacter jejuni
10,4% / 0,5 %
Giardia lamblia
5,4 % / 3,3 %
Salmonella spp
3,9 % / 0,2%
Cryptosporidium
2,1% / 0,2 %
Kliniek Cryptosporidiose
Piek in de zomermaanden
Besmetting via
•
•
Water/voedsel
Person-person : crèches, schoolklassen
Klinische verschijnselen:
waterdunne diarree
buikpijn
hoofdpijn
koorts
Spontaan herstel meestal binnen 4 weken
Nieuwe ontwikkelingen binnen
het MIL
Detectie van entero-hemorragische E coli (STEC)
Verbeterde detectie van parasitaire verwekkers:
De parasieten PCR
Kliniek en belang van STEC
•
Van a-symptomatisch tot ernstige hemoragische colitis
•
Associatie met HUS
Hemolytische anemie
Trombocytopenie
Nierfalen
•
Toenemend aantal outbreak reports van STEC de laatste jaren
McCarthy 2001 STEC O121 door besmet recreatiewater, VS
Werber 2002
STEC O26 door bepaald rundvlees DE
Allerberger 2003 STEC O26 door ongepasteuriseerde melk, Oostenrijk
Brooks 2004
STEC O111:H8, voedsel tijdens jeugdkamp, VS
Espie 2006
STEC O148, besmet schapenvlees, FR
Scheutz 2006
STEC O103, besmette gerookte worstsoort, Noorwegen
Project verbetering STEC diagnostiek
Vraag van Inspectie voor de Gezondheidszorg
(Jan van Wijngaarden) aan RIVM en enkele regionale MMLs
• Wat is de prevalentie van STEC in Nederland?
• Bepaal meerwaarde aantonen STEC
• Breng advies uit aan alle MMLs in Nederland
Resultaten RIVM onderzoek:
het belang van STEC
• meeste fecesmonsters ook getest voor de 4 veelal
routinematig meegenomen kweken, SSYC
• Campylobacter (n=2,936)
• Salmonella (n=2,923)
• Shigella (n=2,894)
• Yersinia (n=2,228)
• STEC (1,7%) nr 3
8,4% positief
4,8% positief
0,2% positief
0,1% positief
NB:
bij MIL vanaf 2007
standaard detectie STEC!
Klachten STEC positieve patiënten
STEC project STEC project
ziekenhuisopnames
minder vaak/niet urineren
koorts
misselijk
buikkramp
buikpijn
bloed in ontlasting
diarree
0
10
20
30
40
50
60
% patients with symptom
70
80
90
100
Nieuwe ontwikkelingen binnen
het MIL
Detectie van entero-hemorragische E coli (STEC)
Verbeterde detectie van parasitaire verwekkers:
De parasieten PCR
Wat houdt de ParaPCR in ?
Keuze targets:
Een combi van prevalentie en klinisch belang
Moleculaire detectie van:
-Giardia lamblia
-Cryptosporidium
-Entamoeba histolytica
-Dientamoeba fragilis
Wat zijn de voordelen van de ParaPCR?
• Grotere sensitiviteit
• Grotere specificiteit ( E. histolytica / E. dispar)
• Snellere uitslag
• Geen TFT sets meer nodig
Aanvraag faecesonderzoek
• Aanvraag “banale feces kweek”
- Campylobacter
- Salmonella
- STEC
- Shigella
• Aanvraag ParaPCR
- Giardia lamblia,
- Cryptosporidium
- Entamoeba histolytica,
- Dientamoeba fragilis.
“Take home messages”
De top 5 in de HA praktijk zijn:
Campylobacter
(Dientamoeba fragilis)
Giardia
Salmonella
Cryptosporidium
De paraPCR vervangt de TFT voor de detectie van:
Giardia
Dientamoeba,
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Antwoord op de vragen vooraf
1.
Aangezien Cryptosporodiose epidemisch kan
voorkomen is het een ziekte die dient te worden gemeld
bij de GGD.
JA/NEE
2.
Een infectie met Campylobacter jejuni geeft zeer zelden
aanleiding tot bloederige diarree.
JA/NEE
3.
De parasieten PCR voor het aantonen van Giardia,
Cryptosporidium, Dientamoeba fragilis en Entamoeba
histolytica is sensitiever en specifieker dan de klassieke
detectie met TFT
JA/NEE
PAUZE
Valkuilen in de Borrelia
diagnostiek
Caroline Swanink
28 mei 2009
Vragen vooraf
• Bij een klassiek erythema migrans is de
Borrelia serologie altijd positief.
JA/NEE
• Negatieve Borrelia serologie sluit een infectie
met Borrelia uit.
JA/NEE
• Positieve Borrelia serologie is bewijzend
voor een Borrelia infectie en moet dus altijd
behandeld worden.
JA/NEE
Achtergrond
Vector
• Ixodes ricinus = harde
teek of ‘schapenteek’
• In Nederland is 20-50%
van de teken besmet
met Borrelia burgdorferi
(grote variatie per regio
en per jaar!)
• Besmetting treedt pas
op als teek > 24 uur
heeft vast gezeten
Aantal gevallen van erythema migrans
Ziekte: stadium I
• 82% van de
seropositieven
heeft nooit
klachten gehad
(asymptomatisch)
• Stadium I: Vroege
gelokaliseerde
Lyme borreliose (3
dgn-3mnd):
erythema migrans
(EM)(77%)
Klinische verschijnselen
• Een griepachtig syndroom met
algemene malaise, koorts, zwelling van
lymfeklieren en verspringende pijnen in
gewrichten, hoofd en spieren kan met
of zonder EM voorkomen in het vroege
stadium van Lyme borreliose.
• B. afzelii en B. garinii veroorzaken
vaker Lyme borreliose zonder EM dan
met.
Ziekte: stadium II
• Vroege gedissemineerde Lyme borreliose
(enkele weken tot 1 jaar).
• N.B. Slechts de helft van patiënten heeft een
EM opgemerkt.
• Kan zich primair presenteren als:
- Neuroborreliose m.n.
meningoradiculitis (16%)
- Lyme artritis: recidiverend
kortdurende objectieve zwelling
van een of meerdere gewrichten,
meestal de knie (3-18 maanden)
- Lymfocytoom solitaire, intens
blauwrode pijnloze plek (2-3%)
Ziekte: stadium III
• Late gedissemineerde Lyme borreliose
(maanden tot jaren):
- Acrodermatitis
chronicum atrophicans
(1-3%) (B. afzelii)
- Chronische Lyme
artritis
- Lyme carditis (geleidingsstoornissen) of
myocarditis (0,4-4%)
- Lyme encephalopathie (zeer zeldzaam)
Diagnostiek
• Klinische beeld: erythema migrans is
karakteristiek voor Lyme.
• Kweek van liquor of huidbiopt is
tijdrovend (2-6 weken) en is vervangen
door:
• PCR op gewrichtsvocht, liquor of biopt.
• Serologie: IgM, IgG of totaal IG mbv
EIA of immunoblot
Sensitiviteit van serologie
Stadium
Sensitiviteit
I: EM
20-50%
II: vroeg
gedissemineerd
70-90%
III: laat
gedissemineerd
90-100%
Hoofdzakelijk IgM
(3-6 wkn na
besmetting)
IgM en IgG (> 6
wkn na besmetting)
Meestal alleen IgG
3 soorten Borrelia van belang
• Borrelia burgdorferi sensu strictu:
⇒ gewrichtsontstekingen
• Borrelia afzelii:
⇒ huidafwijkingen
• Borrelia garinii:
⇒neurologische afwijkingen
In USA hoofdzakelijk B.burgdorferi ss,
In Europa m.n. B.afzelii en B.garinii,
minder vaak B.burgdorferi ss
Serologische testen
• Alysis: Borrelia-IgG en IgM.
- IgG gericht tegen meerdere
antigenen uitgedrukt in titer. Kan
langdurig (jaren) positief blijven met
hoge titers (>400), IgM verdwijnt op
den duur maar kan geruime tijd >1
jaar positief blijven.
• SHO: C6 Elisa
- IgG tegen VLSE-antigeen uitgedrukt
in index. Zou uiteindelijk weer
negatief worden na behandeling.
Immunoblot
• Met een immunoblot kunnen IgG
en/of IgM antistoffen worden
aangetoond tegen verschillende
antigenen
• In het algemeen geldt:
- een immunoblot bevestigt
de specificiteit van de in de
ELISA gedetecteerde
antistoffen.
- Een ELISA is sensitiever
dan een immunoblot
Vaccineren?
• Er bestaat geen vaccin tegen Lyme
borreliose. Het vaccin dat in de USA
verkrijgbaar was, is niet meer
beschikbaar.
• Er bestaat wel een vaccin tegen door
teken overgedragen arbovirussen
(früh sommer meningoecephalitis
FSME) wat met name voorkomt in
Zwitserland, zuid Duitsland, Oostenrijk
en de Baltische staten.
Casus (1)
• Mevr J. 34 jaar
• Sinds enkele maanden wisselend
pijnklachten rechter knie, tintelingen en
moeheid.
• O\ knie niet warm, wisselend gezwollen
met spontaan herstel
• HA prikt op aandringen van patiënte
Borrelia serologie en reumaserologie:
- Borrelia IgG >400 E/ml, IgM negatief
- IgM rheumafactor neg, ACCP negatief
Wat betekent dit?
Interpretatie
• Uitslag serologisch onderzoek past bij
doorgemaakte of persisterende
Borrelia-infectie.
• Kan zich geen tekenbeet of
huidafwijkingen herinneren.
• Wandelt wel veel in de bossen.
Wat nu?
Behandelen?
CBO-richtlijn Lyme borreliose 2004
CBO-richtlijn Lyme Borreliose
CBO-richtlijn Lyme borreliose 2004
Casus (2)
• Dhr W. 19 jaar, student in
•
•
•
•
Wageningen
Sinds enkele weken moe.
Zou het Borrelia kunnen zijn?
Is veel in de natuur.
O\ gezwollen klier in de hals
Serologie:
- Borrelia IgG negatief, IgM zwak positief
- EBV-VCA-IgM positief, VCA-IgG positief,
EBNA-antistoffen negatief
Wat betekent dit?
Interpretatie
• Uitslag serologisch onderzoek past bij
primaire EBV-infectie.
• Zwak positieve Borrelia-IgM sluit
recente Borrelia infectie niet uit.
• Kan zich geen recente tekenbeet
herinneren.
Wat nu?
Vervolgen?
Casus (3)
• Dhr K. 76 jaar
• Sinds enkele maanden
algemene malaise,
pijnlijke spieren,
afname spierkracht.
• O\ atrofie hand rechts
• HA prikt op aandringen van dochter van
patiënt Borrelia serologie en reumaserologie:
- Borrelia IgG >400 E/ml, IgM positief
- IgM rheumafactor neg, ACCP negatief
Wat betekent dit?
Casus (3)
• Past bij Borrelia-infectie.
• Bij lichamelijk onderzoek aanwijzing
•
•
•
•
voor ACA.
Is er sprake van een neuroborreliose?
Verwijzing naar neuroloog voor l.p.
Is in verleden vaker door teken
gebeten.
BSE 120 mm.
Tevens polymyalgia reumatica?
Behandelen?
Take Home Message
• Verschillende Borrelia-soorten geven
verschillende klinische beelden.
• Het ontbreken van een erythema migrans
sluit een Borrelia-infectie niet uit.
• Aanwezigheid van een erythema migrans
is bewijzend voor een Borrelia infectie en
maakt Borrelia serologie overbodig.
• Positieve Borrelia serologie komt vaak
voor bij mensen zonder klachten.
Meer informatie?
• www.rivm.nl/cib ⇒ infectieziekten A-Z
• http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-
Z/infectieziekten/lymeborreliose/index.jsp
• http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder
20021023121843/lymebor2004.pdf/view
• www.saag.nl ⇒ Lymeziekte
Antwoord op de vragen
• Bij een klassiek erythema migrans is de Borrelia
serologie altijd positief.
NEE, in de vroege fase is de serologie meestal
negatief.
• Negatieve Borrelia serologie sluit een infectie met
Borrelia uit.
NEE, bij een EM is de serologie vaak negatief,
echter een ACA of neuroborreliose met negatieve
serologie komt vrijwel nooit voor.
• Positieve Borrelia serologie is bewijzend voor een
Borrelia infectie en moet altijd behandeld worden.
NEE, 82% van seropositieven heeft nooit
klachten gehad.
COELIAKIE
Betekenis van serologische bepalingen
in de diagnostiek van coeliakie
Ellen van Lochem
Vragen
• Antistoffen tegen gluten en endomysium veroorzaken
vlokatrofie in coeliakie.
JA/NEE
• Een darmbiopt is de gouden standaard in de
diagnostiek van coeliakie.
JA/NEE
• De klinische presentatie van coeliakie is o.h.a
eenduidig en serologisch onderzoek is feitelijk een
bevestiging.
JA/NEE
COELIAKIE
• Een chronische darm ontsteking
• Gekarakteriseerd door afvlakking van de villi
van de dunne darm (vlokatrofie)
• Geïnduceerd door intake van gluten (tarwe,
rogge, haver en gerst) bij genetische
predispositie (HLA-DQ2/DQ8)
glutenintolerantie
Een heterogene klinische presentatie
• Buikpijn
• Veranderde ontlasting (verstopping,
•
•
•
•
•
•
chronische diarree)
Afvallen
Afteuze laesies
Botontkalking
Anemie
Weinig eetlust
stemmingswisselingen
De coeliakie ijsberg
gediagnosticeerd
klassiek
atypisch
Silent/
asymptomatisch
Genetische predispositie
Prevalentie coeliakie
Het merendeel van de gevallen van coeliakie wordt niet
gediagnosticeerd
Kinderen:
Gediagnosticeerde coeliakie (minimaal 1 darmbiopsie en passende
kliniek):
Incidentie 0,54/1000 geboortes
Prevalentie niet-gediagnosticeerde coeliakie 1:198
Volwassenen:
Prevalentie gediagnosticeerde coeliakie 1:6250
Prevalentie niet-gediagnosticeerde coeliakie 1:286
In een gemiddelde huisartsen praktijk
8-12 coeliakie patiënten
Ca.20%
Ca.60%
vrouw
Ca.20%
>60 jaar
Oorzaak coeliakie = multifactorieel
Trigger
HOST
Tarwe
Rogge
HLA genen
(DQ2/DQ8)
Haver
Gerst
Drugs
(Interferon
alfa)
Non-HLA
genen
Intestinal
infections
Infantfeeding
practices
Co-factoren
30-40 % van de
gezonde bevolking is
HLA-DQ2/DQ8
95-98% van de
coeliakie patiënten is
HLA-DQ2/DQ8
Coeliakie:
Gluten als trigger of antigeen
glutaminezuur
Weefselbeschadiging bijv.
a.g.v. darminfectie
Gedeamineerd gluten gepresenteerd
Geactiveerd (mucosaal)
immuunsysteem: productie
antistoffen (IgA) tegen
gliadine, EMA en tTG
Sterk associatie coeliakie met HLADQ2 en HLA-DQ8: voor binding aan
deze HLA moleculen zijn tenminste 2
glutaminezuur residuen noodzakelijk
Vlokatrofie en cryptehyperplasie
a.g.v. door T-helperlymfocyt
geproduceerde cytokines
T cel herkenning (in de dunne darm)
Weefsel schade: vrijkomen
van intracellular tTG
Weefsel
reparatie
gluten peptiden
tTG/
T Cellen
TG2
Deamidatie
Q
E
HLA-DQ2(8)
APC
versterkte binding
Amplificatie van de immuun respons
Adapted from F. Koning
Antistoffen als bij-product van
immuunrespons
cytokines
eell
c
c
B
B
B-cel
gluten
T-cel
TG3
TG2
Anti-gluten
Anti-TG2 of
Anti-TG3
Serologie coeliakie
Screening: IgA, EMA, tTG, (AGA)
• IgA totaal: uitsluiten IgA deficiëntie
• EMA: anti-endomysium antistoffen (IgA
klasse)
• tTG: anti-tissue transglutaminase antistoffen
(IgA klasse)
• AGA: anti-gliadine antistoffen (IgA klasse)
Serologie coeliakie
Screening: IgA, EMA, tTG, (AGA)
• IgA totaal:
- IgA autoantistoffen
- IgA deficientie 1:400-800
- 10% van de coeliakie patiënten hebben selectieve
IgA deficiëntie
- Mensen met IgA deficiëntie hebben 16x verhoogde
kans op coeliakie
- IgG anti-EMA/anti-tTG minder specifiek voor
diagnose coeliakie
Endomysium (EMA)
immuunfluorescentie
EMA antistoffen
-Sensitiviteit 92-100%
-Specificiteit 97-100%
EMA
positief
EMA
negatief
Patiënten
coeliakie
(n=100)
92
8
Gezonde
controles
(n=100)
3
97
Endomysium IFA
Apen oesofagus en jejunum
weefsel
Anti-tissue Transglutaminase (tTG)
antistoffen
• Sensitiviteit: 95-100%
• Specificiteit: 98-100%
Objectief
Kwantificeerbaar
Te monitoren bij follow-up (verlagen/verdwijnen
bij glutenvrij dieet)
Anti-gliadine antistoffen
• Gliadine = ethanolextraheerbare fractie van gluten
• Eerste antistoffen aangetoond bij coeliakie (historisch
en in ziekte ontwikkeling)
• Sensitiviteit: 78-92%
• Specificiteit: 88-98%
• Vaak vals positief bij patienten met Down-syndroom
(hebben verhoogde kans op coeliakie)
toegevoegde waarde zeer beperkt
NB1: zeer jonge kinderen
NB2: gedeamineerde gluten
Biopt
Crypte hyperplasie
vlokatrofie
Coeliakie?
Sterke verdenking
Verdenking coeliakie
Biopsie
(Serologie tTGA/EmA)
Vlokatrofie
Serologie tTGA/EmA
Uitsluiten IgA-deficientie
Normaal
Positief
Biopsie
Coeliakie
waarschijnlijk
Coeliakie
onwaarschijnlijk
Serologie
Respons op
gluten vrij dieet
Serologie
Andere situaties
Verdere
diagnostiek
Negatief
Indien IgA-deficient
IgG tTGA/EMA
Coeliakie?
Andere situaties
Sterke verdenking
HLA-DQ2/8
Positief
Biopsie
(Serologie tTGA/EmA)
Vlokatrofie
Serologie tTGA/EmA
Uitsluiten IgA-deficientie
Normaal
Positief
Biopsie
Coeliakie
waarschijnlijk
Coeliakie
onwaarschijnlijk
Serologie
Respons op
gluten vrij dieet
Serologie
Negatief
Verdere
diagnostiek
Negatief
Indien IgA-deficient
IgG tTGA/EMA
CBO richtlijn coeliakie 2008
Take home messages
• Bepaling van (auto-)antistoffen krijgt een
•
•
•
•
steeds belangrijker rol in de diagnostiek van
coeliakie
Antistoffen zijn niet pathogeen
T-cellen zijn de boosdoeners die uiteindelijk
leiden tot vlokatrofie
Het merendeel van de coeliakie patiënten
presenteert zich “atypisch”
Screening zonder enige klinische reden (nog)
discutabel
Vragen
• Antistoffen tegen gluten en endomysium veroorzaken
vlokatrofie in coeliakie.
- Nee: T-cellen zijn de “boosdoeners”
• Een darmbiopt is de gouden standaard in de diagnostiek
van coeliakie.
- Ja: voorlopig nog wel. Met steeds
specifiekere/gevoeliger bloed testen gaat dit wellicht
veranderen.
• De klinische presentatie van coeliakie is o.h.a eenduidig
en serologisch onderzoek is feitelijk een bevestiging.
- Nee: presentatie kan zeer heterogeen zijn.