chronische proliferatieve pododermatitis of hoefkanker bij het paard

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
CHRONISCHE PROLIFERATIEVE PODODERMATITIS OF HOEFKANKER BIJ
HET PAARD:
KLINISCHE CASUISTIEK EN RETROSPECTIEVE STUDIE (2008-2015)
door
Juliet DE PESSEROEY
Promotoren: Dr. Michèle Dumoulin
Klinische casusbespreking in het
Prof. dr. Frederik Pille
kader van de Masterproef
© Juliet de Pesseroey
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
CHRONISCHE PROLIFERATIEVE PODODERMATITIS OF HOEFKANKER BIJ
HET PAARD:
KLINISCHE CASUISTIEK EN RETROSPECTIEVE STUDIE (2008-2015)
door
Juliet DE PESSEROEY
Promotoren: Dr. Michèle Dumoulin
Klinische casusbespreking in het
Prof. dr. Frederik Pille
kader van de Masterproef
VOORWOORD
Het schrijven van deze masterproef tussen alle lessen en klinieken door was een hele uitdaging. Na
vele jaren studeren is het einde in zicht, en zoals het gezegde ‘de laatste loodjes wegen het zwaarst’
zegt, geldt dit ook voor deze studierichting. Desondanks het feit dat ik het laatste jaar diergeneeskunde
onderschat heb qua tijdsbesteding wil ik toch mijn medestudenten bedanken om ervoor te zorgen dat
dit een onvergetelijk jaar is geworden. Ook al is het aftellen naar de eindmeet reeds begonnen moet ik
toegeven dat ik het toch zal missen wanneer ik mijn diploma eindelijk in handen zal hebben.
Een speciaal woord van dank gaat uit naar mijn promotor, dr. Michèle Dumoulin, voor het vele geduld
dat ze heeft moeten opbrengen alvorens mijn casusbespreking te kunnen bezichtigen en haar
bereidheid om mij steeds te woord te staan als ik vragen had.
Verder wil ik uiteraard ook mijn co-promotor, professor Frederik Pille, bedanken. Met zijn kennis en
enthousiasme weet hij steeds menig student te inspireren. Ik zou graag een dankwoord richten aan dr.
Maarten Oosterlinck voor zijn uitgebreide uitleg omtrent het onderwerp.
Graag zou ik ook mijn familie bedanken om er steeds te zijn wanneer het nodig is. Vooral mijn mama,
Hélène Dewever, mag hiervoor speciaal in de bloemetjes gezet worden voor haar eeuwige steun en
onvoorwaardelijk vertrouwen.
Verder wil ik mijn dankwoord richten aan mijn vrienden. De niet-diergeneeskundigen onder hen die mij
amper nog te zien krijgen in vergelijking met de vorige jaren en er toch in slagen mij meer dan ooit te
steunen in mijn toekomstplannen en –dromen, en de studiegenoten die mij juist meer te zien krijgen dan
hen waarschijnlijk lief is en ervoor zorgen dat dit een fantastisch jaar is geworden.
Juliet de Pesseroey
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting........................................................................................................................................... 1
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
Hoefkanker bij het paard......................................................................................................................... 3
Etiologie ............................................................................................................................................... 3
Ziekteproces ........................................................................................................................................ 4
Symptomen ......................................................................................................................................... 4
Diagnose .............................................................................................................................................. 5
Differentiaal diagnose ......................................................................................................................... 6
Behandeling ......................................................................................................................................... 6
Chirurgische behandeling ................................................................................................................ 7
Lokale behandeling.......................................................................................................................... 8
Prognose .............................................................................................................................................. 9
Casusbespreking .................................................................................................................................... 10
Signalement & anamnese.................................................................................................................. 10
Klinisch onderzoek............................................................................................................................. 10
Behandeling ....................................................................................................................................... 11
Bijkomende onderzoeken ................................................................................................................. 14
Nabehandeling .................................................................................................................................. 15
Prognose ............................................................................................................................................ 16
Discussie ................................................................................................................................................ 17
Hoefkanker, de cijfers............................................................................................................................ 19
Referenties ............................................................................................................................................ 21
SAMENVATTING
Deze casusbespreking handelt over een twaalfjarige D-pony die reeds langdurig leed aan hoefkanker.
Dit is een chronische proliferatieve ontstekingsreactie van de hoeflederhuid en staat ook wel gekend als
chronische proliferatieve pododermatitis. Het is dus geen neoplastisch proces, in tegenstelling tot wat
de naam doet vermoeden.
Deze ziekte kan voorkomen bij alle paarden en hoewel er geen exacte oorzaken gekend zijn ziet men
het vrijwel nooit voorkomen bij jonge dieren en lijken slechte huisvestingsconditities een predisponerend
effect te hebben. Er bestaan echter meerdere hypotheses over de etiologie van hoefkanker, welke
verder in deze casusbespreking aan bod komen.
De prognose van deze aandoening is eerder gereserveerd. Een efficiënte therapie kan uitgevoerd
worden wanneer het probleem op tijd onderkend en behandeld wordt. Men moet echter steeds bedacht
zijn dat recidieven mogelijk zijn en zelfs vrij frequent voorkomen, ook na een schijnbaar volledige
genezing van de letsels. Men kan zowel conservatief behandelen als chirurgisch, welke de voorkeur
geniet. Beide behandelingen worden uitgebreid besproken in deze casuïstiek..
Bij de behandelde patiënt werden meerdere therapieën geprobeerd, zonder resultaat, alvorens men het
paard aanbood op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Beide achterhoeven waren aangetast
en chirurgisch behandeld onder algemene anesthesie, in combinatie met een lokale therapie en een
drukverband onder een voetgips. Multipele hercontroles wijzen uit dat de behandeling tot dusver
succesvol is.
INLEIDING
Hoefkanker, ook wel straalkanker genaamd, is een chronische, hyperplastische, exsudatieve ontsteking,
die meestal aan uni- of bilateraal, maar soms ook quadripedaal voorkomt. Dit veroorzaakt op termijn
een ondermijning van het gezonde hoorn en de vorming van afwijkend hoorn (Jongbloets et al., 2005).
De aandoening ontstaat karakteristiek ter hoogte van de straal en wordt gediagnosticeerd door het
pathognomonische klinisch beeld ervan. Er is een hypertrofie van de hoornproducerende structuren die
gepaard gaat met een chronische inflammatie en parakeratose. Er ontstaat degeneratie van het
oppervlakkige hoorn dat bloemkoolvormige woekeringen vertoont. Het ontstane hoorn heeft een caseus
en vettig aspect en wordt gemakkelijk getraumatiseerd (Fürst en Lischer, 2012; Redding en O'Grady,
2012).
Zowel over de etiologie als over de behandeling van hoefkanker bestaat er veel discussie. Dit maakt
dat het onderwerp des te interessanter is om te bespreken. Hoewel verschillende behandelingen
succesvol lijken te zijn op korte termijn ligt het percentage recidieven na een geslaagde behandeling
bijzonder hoog. Volgens Jongbloets et al. loopt dit aantal op tot 45 percent (2005).
De meeste auteurs veronderstellen een infectieuze etiologie omdat straalkanker vaak gepaard gaat met
een slechte stalhygiëne en onvoldoende hoefverzorging, in combinatie met een vochtige bodem.
Voornamelijk vroeger werd aangenomen dat de ziekte, die het meest werd aangetroffen bij trekpaarden,
hierdoor veroorzaakt werd. Zo beschreven Reeves et al. in 1989 dat hoefkanker veroorzaakt wordt door
een gram-negatieve bacteriële infectie van het epidermale stratum germinativum. De aandoening zou,
net zoals rotstraal, te wijten zijn aan onhygiënische en natte stalcondities in combinatie met een
inadequate hoefverzorging (Reeves et al., 1989). Er werden in dit artikel geen andere mogelijke
oorzaken naar voor gebracht. Hoewel men tot op heden nog steeds geen exacte etiologie heeft kunnen
vaststellen zijn meerdere hypothesen reeds de revue gepasseerd. Het lijkt dat elk paard kan lijden aan
deze ziekte, ongeacht het ras of geslacht, zelfs bij goed verzorgde paarden met een routinematige
hoefverzorging (Baxter et al., 2011).
De mogelijke therapieën voor de behandeling van hoefkanker bestaan steeds uit een lokale therapie
met chirurgische excisie van de aangetaste structuren, desinfecteren van de weefsels en de hoorn
trachten te verharden en uitdrogen. Men plaatst eveneens een drukverband met als doel bloedingen en
prolaps van de dermis te voorkomen, de wond te beschermen tegen trauma en mechanische invloeden
en de applicatie van topicale medicatie. Deze lokale therapie kan eventueel in combinatie met een
antimicrobiële en ontstekingsremmende systemische therapie, naargelang de ergheid en uitgebreidheid
van de letsels (Wilson, 1995; Jongbloets et al., 2005; Baxter et al., 2011; O'Grady, 2011; Oosterlinck
et al., 2011; Fürst en Lischer, 2012; Pille en Vlaminck, 2014).
2
HOEFKANKER BIJ HET PAARD
ETIOLOGIE
Momenteel is de oorzaak van het ontstaan van hoefkanker nog niet bevestigd. Hoewel er in de literatuur
al meerdere theorieën zijn verschenen is nog geen enkele daarvan bewezen. De ervaring leert ons
echter dat er wel bepaalde factoren zijn die een predisponerende invloed bezitten.
Historisch gezien werd hoefkanker het eerst opgemerkt bij trekpaarden, waarbij het vooral de
achtervoeten betrof (Baxter et al., 2011; Fürst en Lischer, 2012). Er werd gedacht dat slechte
hygiënische omstandigheden aan de basis van deze aandoening liggen. Intussen zijn er echter ook vele
gevallen gekend waarbij de voorvoeten zijn aangetast, en blijkt dat elk paard kan lijden aan deze ziekte,
ongeacht het ras of geslacht. Ook werd hoefkanker reeds waargenomen bij goed verzorgde paarden
met een routinematige hoefverzorging (Baxter et al., 2011).
Vochtige en onhygiënische stalcondities blijken een predisponerende factor te zijn. Paarden gestald in
vochtige, warme boxen met een urine doordrenkte bedding hebben regelmatig last van hoefkanker.
Irriterende stoffen aanwezig in de mest en urine zorgen namelijk voor ontbinding van de hoorn waardoor
deze vatbaarder wordt voor andere aandoeningen. Langdurige rotstraal zou eveneens kunnen leiden
tot proliferatieve pododermatitis: gezien de degeneratie van hoorncellen die het veroorzaakt zouden de
hoeven gevoeliger zijn om secundair deze ziekte te ontwikkelen (Baxter et al., 2011; Oosterlinck et al.,
2011; Fürst en Lischer, 2012).
Ondanks dat het bij elk paard kan voorkomen heeft men een vermoeden dat vooral trekpaarden, pony’s,
volbloeden en ezels gepredisponeerd zijn. Ook volbloeden zouden meer kans lopen op deze ziekte. De
leeftijd speelt waarschijnlijk eveneens een rol gezien jonge paarden vrijwel nooit of zelfden aangetast
zijn (Reeves et al., 1989; Wilson et al., 1989; Baxter et al., 2011; Fürst en Lischer, 2012).
In sommige letsels kon men Spirocheten aantonen met behulp van histologisch onderzoek, deze kiemen
kan men niet terug vinden in gezonde hoefweefsels (Nagamine et al., 2005). Bacteriologisch zijn echter
meerdere micro-organismen te isoleren uit de letsels; gram-negatieve anaërobe bacteriën zoals
Fusobacterium necrophorum en Bacteroides spp. hebben hier vrijwel steeds de bovenhand in. In
hoeverre deze een rol spelen in de ontwikkeling van de ziekte is tot dusver nog niet aangetoond.
(Sherman et al., 1996; Fürst en Lischer, 2012; Redding en O'Grady, 2012; Pille en Vlaminck, 2014).
Er is eveneens een geval beschreven waarbij een quadripedale hoefkanker gepaard ging met een
coronitis en ontstoken sporen en zwilwratten. Er was met andere woorden een inflammatie van alle
hoornachtige structuren zonder aantoonbare etiologische agentia. Twee voeten werden chirurgisch
behandeld alvorens een systemische prednisolone therapie in te stellen. Bijzonder genoeg bleken er na
drie weken geen tekenen van straalkanker meer aanwezig te zijn, eveneens de twee onbehandelde
hoeven leken volledig genezen. Gebaseerd op het klinische beeld en op de genezing door een
3
prednisolone therapie kwam Jongbloets et al. tot de verrassende hypothese dat hoefkanker mogelijks
een immuungemedieerde aandoening van onbekende oorsrpong zou zijn (2005).
Een andere hypothese, onderzocht door Brandt et al. is dat het Boviene Papillomavirus type 1 en type
2 een actieve bijdrage zou leveren aan het ontstaan van hoefkanker (2011). Net zoals equine sarcoïden
is hoefkanker een therapieresistente aandoening gekarakteriseerd door hyperkeratose, acanthose en
de opvallende tendens om te recidiveren (Brandt et al., 2011).
ZIEKTEPROCES
Hoefkanker is, zoals reeds vermeld, geen neoplastisch proces maar een chronische proliferatieve
pododermatitis die gekenmerkt wordt door hypertrofisch hoornweefsel van een minderwaardige kwaliteit.
Er is vorming van stinkend exsudaat waardoor er een vrij typische muffe geur ontstaat.
De aandoening ontstaat karakteristiek ter hoogte van de straal, vandaar soms ook de benaming
‘straalkanker’. De abnormale hoornproliferatie kan lokaal ter hoogte van de straalregio blijven, maar zal
zich meestal progressief verspreiden naar de aanpalende zool, steunsels, hoefballen en zelfs de
hoornwand (van Nassau, 2005; Baxter et al., 2011; Fürst en Lischer, 2012). De aandoening wordt
gekenmerkt door een chronische hypertrofie van de hoorn-producerende structuren en gaat gepaard
met een chronische inflammatie en enorme parakeratose. Ten gevolge van de hypertrofische laminae
en degeneratie van het oppervlakkige hoorn en corium wordt er draadvormige en minderwaardige hoorn
gevormd die een caseus vettig aspect heeft en makkelijk kan ‘weggeveegd’ worden met een gaasje.
Het onderliggende weefsel wordt zeer gemakkelijk getraumatiseerd en begint snel te bloeden (Fürst en
Lischer, 2012; Redding en O'Grady, 2012).
De aandoening ontwikkelt zich traag progressief en verspreidt zich in de loop van enkele maanden.
Hieruit volgt dat bij paarden die een regelmatige hoefverzorging krijgen de symptomen beperkt blijven
waardoor de diagnose vaak te laattijdig gesteld wordt (Fürst en Lischer, 2012; Pille en Vlaminck, 2014).
SYMPTOMEN
Afhankelijk van het stadium van de ziekte zijn de symptomen beperkt tot de straalregio of verspreid over
de straalgroeven, de steunsels, de zool en zelfs de hoornwand, die in ernstige gevallen partieel kan
loskomen. Er is een rubberachtige consistentie van de hypertrofische hoorn die gemakkelijk afbrokkelt
aan het oppervlak. De geproduceerde hoorn is zacht, heeft een vettig aspect en is zeer fragiel.
Karakteristiek zijn er bloemkoolachtige woekeringen aanwezig die niet of onvoldoende verhoornd zijn
en bedekt zijn met een caseus grijswit materiaal, hierdoor is de vorm van de straal vaak niet meer te
4
herkennen. De symptomen gaan in de meeste gevallen gepaard met de productie van een stinkend
exsudaat dat een typische muffe geur bezit (Fürst en Lischer, 2012; Pille en Vlaminck, 2014).
De letsels zijn pijnlijk bij druk waardoor de paarden kreupelheid kunnen vertonen (Fürst en Lischer,
2012). Verschillende graden van claudicatie kunnen met de aandoening gepaard gaan, naargelang de
omvang en diepte van de infectie (Redding en O’Grady, 2012). De aangetaste hoorn is zeer delicaat en
bloedt hevig bij trauma of débridement ervan. De hoeven zijn ook gevoeliger voor trauma of
beschadiging waardoor een secundaire infectie van onderliggende structuren veel voorkomend is (Fürst
en Lischer, 2012).
De ziekte kan gepaard gaan met een coronitis of inflammatie van de huid ter hoogte van de kroonrand
waarbij er zwelling en roodheid van de kroonrand optreedt. Deze is eveneens pijnlijk en de haren staan
rechtop in verschillende richtingen (Fürst en Lischer, 2012). Typisch kan er ook een krullende hoornsteel
voorkomen die palmair of plantair uit de middenste straalgroeve tussen de hoefballen door naar
proximaal toe groeit (van Nassau, 2005).
DIAGNOSE
De diagnose van hoefkanker wordt gesteld door middel van een grondig klinisch onderzoek van het
paard met vertoning van de pathognomische ziekteverschijnselen. De karakteristieke rubberachtige
consistentie van de hoorn in combinatie met de bloemkoolachtige woekeringen ervan ter hoogte van
het caudale gedeelte van de straal tot en met de hoefballen zijn reeds voldoende om de diagnose te
stellen. Typisch is dit bedekt met een vettig grijswit materiaal dat zeer fragiel is en makkelijk afbrokkelt
ter hoogte van het oppervlak. Dit gaat dan meestal gepaard met een karakteristieke stinkende geur en
is pijnlijk bij druk. Eventueel kan men een bacteriologisch onderzoek van de aangetaste weefsels
uitvoeren maar de resultaten hiervan zullen steeds meerdere opportunistische kolonies bevatten welke
niet specifiek zijn, zoals Bacteroides spp. en Fusobacterium necrophorum. Ook een biopsie is mogelijk
waarbij het staal uit zowel gezond als aangetast weefsel moet bestaan. Histologisch onderzoek hiervan
vertoont een chronische hypertrofische vochtige pododermatitis van de straal (Oosterlinck et al., 2011;
Fürst en Lischer, 2012; Redding en O'Grady, 2012).
5
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Men moet opletten dat men hoefkanker niet verwart met rotstraal, vooral in de beginfase van de ziekte
is dit onderscheid niet eenvoudig te maken. Desondanks beide aandoeningen ontstaan ter hoogte van
de straal zijn er enkele kenmerkende verschillen.
Hoefkanker is een proliferatieve aandoening die de straalhoorn aantast en zich diffuus kan verspreiden
doorheen de weefsels naar de diepte toe en tot in de zool en de hoefwand invadeert. Rotstraal
daarentegen is een destructief proces dat beperkt blijft tot de straal en de straalgroeven. In principe is
hierbij enkel de laterale of mediale straalgroeve aangetast of de straalbasis zonder verspreiding naar
omliggende structuren. Rotstraal is geen pijnlijk proces, in tegenstelling tot hoefkanker, waardoor het
aangetaste dier geen kreupelheid zal vertonen, wat bij hoefkanker wel het geval kan zijn.
Waar men bij hoefkanker een woekering van de hoornstructuren vaststelt zal men bij rotstraal juist het
omgekeerde, namelijk een verlies van hoornweefsel, terugvinden. Het is van groot belang dit
onderscheid te kunnen maken zodat men tijdig kan starten met een correcte behandeling. (Wilson, 1995;
Van Nassau, 2005; Oosterlinck et al., 2011, Fürst en Lischer, 2012; Redding en O’Grady, 2012; Pille
en Vlaminck, 2014).
Volgens Fürst en Lischer moet een schimmelinfectie van de kroonrand ook in acht genomen worden
als differentiaal diagnose (2012).
BEHANDELING
Desondanks het feit dat behandeling noodzakelijk is vanwege het progressief karakter van de ziekte en
het afwezig zijn van een mogelijkheid tot spontane heling is er tot op heden geen enkele behandeling
die consistent effectief blijkt te zijn. De behandeling neemt hoe dan ook meerdere weken tot zelfs
maanden in beslag en bestaat hoofdzakelijk uit chirurgisch débrideren van de aangetaste weefsels,
medicatie en aangepaste hoefverzorging (Wilson, 1995; Baxter et al., 2011; O'Grady, 2011; Oosterlinck
et al., 2011; Fürst en Lischer, 2012; Pille en Vlaminck, 2014). In sommige gevallen wordt er geen
behandeling ingesteld of wordt er geopteerd voor euthanasie wegens het arbeidsintensieve en
langdurige karakter van de behandeling of wegens economische redenen in combinatie met een
gereserveerde prognose (Sherman et al., 1996; Mishra et al., 1998; Jongbloets et al., 2005; Baxter et
al., 2011; Fürst en Lischer, 2012).
De beschadigde cellen moeten chirurgisch verwijderd worden om groei van het gezonde hoornweefsel
toe te laten. Hierbij zijn ook hygiënische maatregelen van belang zodat mogelijke predisponerende
oorzaken vermeden worden.
6
CHIRURGISCHE BEHANDELING
Bij hoefkanker is een chirurgische behandeling vrijwel steeds noodzakelijk. Dit kan zowel onder lokale
als algemene anesthesie, naargelang de uitgebreidheid van de letsels en het aantal aangetaste hoeven.
Hierbij werkt men het best onder Esmarchse bloedledigheid door het plaatsen van een ligatuur ter
hoogte van het midden van de metacarpus of metatarsus wegens de uitgebreide perfusie van de
weefsels (Fürst en Lischer, 2012).
Als eerste stap wordt de necrotische en abnormale hoorn verwijderd met een hoefmes, dit gebeurt
meestal op het staande paard en laat toe de uitgebreidheid van de letsels beter de beoordelen. Hierna
worden de aangetaste weefsels worden weggesneden met een scalpel. De overgang tussen gezonde
en aangetaste weefsels wordt bepaald en het chirurgisch veld wordt afgebakend. Men begint palmair
of plantair met de straal te verwijderen tot men op het gezonde weefsel terecht komt. Deze overgang is
te herkennen aan kleine puntbloedingen in het gezonde weefsel en moet zeker gerespecteerd worden
zodat er niet te diep gesneden wordt.
In de meeste gevallen is verwijdering van het abnormale hoorn waarbij het stratum germinativum
gespaard wordt voldoende. Zolang de straal nog niet volledig is terug gegroeid wordt het paard onder
een drukverband geplaatst wat intensief en tijdsrovend is voor de eigenaar. De straal zou na enkele
maanden volledig moeten terug gegroeid zijn (Fürst en Lischer, 2012).
Mishra et al. beschreven een geval waarbij cryotherapie werd toegepast als alternatief voor de scherpe
excisie van de weefsels (1998). Een negenjarige merrie vertoonde reeds mankheid sinds twee maanden
en werd klinisch gediagnosticeerd met hoefkanker ter hoogte van de linker voorvoet. Na reiniging en
curettage waarbij de necrotische hoorn werd verwijderd paste men cryotherapie toe op de laesies. Er
werd geen anesthesie uitgevoerd gezien het analgetische effect dat cryotherapie reeds bezit. Voordelen
van cryonecrose zijn het goedkope en veilige aspect van de behandeling in combinatie met de
eenvoudige toepassing ervan. Hiertoe word een cryoprobe ondergedompeld in vloeibare stikstof aan 196°C alvorens men deze in contact brengt met de beschadigde weefsels. De probe wordt op zijn plaats
gehouden tot er ijsformatie ontstaat en deze spontaan loslaat. Wanneer men poogt deze geforceerd los
te maken kunnen er bloedingen ontstaan. Deze procedure werd herhaald na ontdooiing en, na topicaal
aanbrengen van een antisepticum, werd er een verband geplaatst. Na respectievelijk 7 en 14 dagen
herhaalde men deze behandeling waarbij een graduele regressie van de letsels zichtbaar was. Na 35
dagen vertoonde de straal reeds een normaal uitzicht en was de kreupelheid aanzienlijk afgenomen.
De merrie kende een volledige recovery met deze therapie (Mishra et al., 1998; Redding en O’Grady,
2012).
7
LOKALE BEHANDELING
De lokale behandeling van hoefkanker die steeds moet volgen op de chirurgische behandeling heeft als
doel het desinfecteren van de weefsels in combinatie met verharden en uitdrogen van de hoorn. Hierbij
kan de hoef gereinigd worden met een povidone-jodium scrub en enkele dagen in een povidone-jodium
gedrenkt verband geplaatst worden. Nadien wordt de hoef bij voorkeur dagelijks gereinigd en de letsels
bedekt met een mengsel van 20 gram jodoform jodine, 20 gram zinkoxide, 20 gram tanninezuur en 40
gram metronidazole. Dit mengsel heeft zowel een desinfecterende, adstringerende en uitdrogende
werking, aldus Fürst en Lischer (2012). Deze behandeling kan nog vervolledigd worden door lokale of
systemische toediening van breedspectrum antibiotica, vooral chlooramphenicol en metronidazole lijken
effectief te zijn in de strijd tegen hoefkanker, hoewel recentelijk ook doxycycline en tetracycline
aanbevolen wordt in het geval van deze aandoening. Biotine en zinksupplementen kunnen via het
voeder toegevoegd worden (Fürst en Lischer, 2012). Ook Wilson beschreef een succesvolle
behandeling op basis van systemische en topicale toediening van chlooramphenicol. Als alternatief kan
ook metronidazole aangebracht worden, wat voordelen biedt zoals een lagere kostprijs en minder
humane gezondheidsrisico’s (Wilson, 1995; Wilson et al., 1995).
Oosterlinck et al. beschreven een postoperatieve lokale behandeling die bestaat uit het aanbrengen van
trimethoprim-sulfadiazine poeder op de blootliggende dermale weefsels (2011). Dit werd gecombineerd
met een systemische toediening van antibiotica en non-steroïdale ontstekingsremmers voor twee tot
zeven dagen. Bij erg aangetaste paarden werd er ook nog oraal trimethoprim-sulfadiazine toegediend.
De hoeven werden dagelijks lokaal behandeld en in verband geplaatst, met een gips of een hoefschoen
met behandelplaat. Wanneer er nieuw hoorn ontstond werd er Egyptische zalf aangebracht, dit is een
adstringerende zalf die koper acetaat, zinksulfaat en honing bevat. Hetzelfde artikel beschrijft eveneens
een systemische behandeling met prednisolone wat de hospitalisatieduur van de behandelde paarden
aanzienlijk zou verminderen (Oosterlinck et al., 2011). Dit wijst er mogelijks op, net zoals Jongbloets et
al. reeds naar voor bracht, dat er een auto-immune factor aanwezig kan zijn in de pathogenese van
hoefkanker (2005).
Na de topicale behandeling moeten de aangetaste hoeven onder verband geplaatst worden en frequent
herbekeken, gereinigd en behandeld worden. Dit kan ook met behulp van een plaatijzer waarbij men de
plaat kan losmaken voor de verzorging van de letsels. Er moet eveneens gaas of een pad aangebracht
worden om voldoende druk te creëren op de weefsels: dit gaat zowel bloeding tegen na de behandeling
en helpt woekering van de weefsels en prolaps van de dermis te voorkomen. Het verband zorgt
eveneens voor bescherming tegen mechanische invloeden en kan de applicatie van medicatie
vergemakkelijken. Bij voorkeur kan er nog een beschermende voetgips over het drukverband geplaatst
worden. Het letsel wordt kleiner naargelang de genezing vordert, hierbij moet er zeker gelet worden op
de aanwezigheid van zachte, vettige hoorn die wijst op recidiveren van de ziekte. Hiervoor is frequente
controle en excisie tijdens de nabehandeling noodzakelijk (Jongbloets et al., 2005; Oosterlinck et al.,
2011; Fürst en Lischer, 2012).
8
Belangrijk is dat de behandeling zeer consistent en met voldoende nauwkeurigheid gebeurt, wat
tijdrovend en intensief is, en dat deze gepaard gaat met hygiënische maatregelen en een droge
omgeving voor het paard. Zodoende neemt men zo veel mogelijke etiologische factoren weg (Fürst en
Lischer, 2012).
PROGNOSE
De prognose van hoefkanker is gereserveerd. Op korte termijn is de prognose vrij goed maar geen
enkele behandeling lijkt daadwerkelijk effectief te zijn op lange termijn. Desondanks een langdurige
intensieve therapie is de kans op recidieven vrij hoog, zelfs na een schijnbaar volledige klinische
genezing van de ziekte. Volgens Jongbloets et al. loopt het percentage recidivieven na een succesvolle
behandeling zelfs op tot 45 percent (Sherman et al., 1996; Mishra et al., 1998; Jongbloets et al., 2005;
Baxter et al., 2011; Oosterlinck et al., 2011; Fürst en Lischer, 2012).
Bijkomend is het feit dat bij paarden waarbij de diagnose pas laattijdig is gesteld of die pas laattijdig
werden doorverwezen een significant grotere kans hebben op hervallen. Een studie van Oosterlinck et
al. toonde aan dat paarden waarbij een adequate behandeling pas laattijdig werd ingesteld een 13 maal
hogere kans hebben op herhaling van de ziekte. Dit bevestigt nogmaals dat een juiste diagnose en
tijdige behandeling van groot belang is bij deze aandoening (Oosterlinck et al., 2011).
9
CASUSBESPREKING
SIGNALEMENT & ANAMNESE
Een twaalfjarige merrie werd aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde. Het betrof een D-pony met
een gewicht van 387kg en een body condition score van 8 op 9. Het paard heeft al een achttal maand
last van hoefkanker, verschillende behandelingen en producten werden reeds uitgetest, zonder enig
resultaat. Er werden geen specifieke gegevens naar voor gebracht over de exacte behandelingen die
reeds geprobeerd zijn of de producten waarmee men behandeld heeft.
KLINISCH ONDERZOEK
De voorhoeven van de pony waren normaal, de stralen werden uitgesneden en de hoeven bekapt
waarbij er geen abnormaliteiten werden aangetroffen. De achtervoeten waren bilateraal aangetast
waarbij de normale vorm van de straal in beide hoeven niet meer te herkennen was. De rechter hoef
was het ergst aangetast. Na verwijdering van het minderwaardige hoorn onder lokale anesthesie met
scandicaïne was te zien dat de aandoening zich reeds verspreid heeft tot in de mediale wand. De linker
achterhoef kon niet onderzocht worden omdat de pony geen steun wou nemen rechts achteraan. In draf
op
rechte
lijn
vertoonde
de
pony claudicatie
rechts
achteraan.
Er
werd
geen
verder
kreupelheidsonderzoek uitgevoerd. Wegens het vergevorderde stadium en de pijnlijkheid en
uitgebreidheid van de hoefkanker werd er besloten het paard verder te behandelen onder algemene
10
anesthesie. In afwachting van de chirurgische behandeling werd een verband geplaatst met povidonejodium (iso-Betadine® Gel).
De rechter achterhoef bij klinisch onderzoek respectievelijk voor en na bekappen: de vorm van
de straal was niet meer te herkennen, er was hypertrofisch hoorn aanwezig van slechte kwaliteit en na
bekappen was duidelijk zichtbaar dat de uitgebreidheid van het letsel tot diep in de mediale hoefwand
reikte. Verdere excisie van de aangetaste weefsels onder algemene anesthesie was nodig.
BEHANDELING
Alvorens de patiënt te induceren met midazolam en ketamine werd de pony gesedeerd met romifidine.
Er werd eveneens morfine toegediend en preventief anti-tetanus serum en penicilline. Het paard werd
onder algemene anesthesie met isofluraan in linker zijlig gebracht om de losse en aangetaste hoorn
verder te verwijderen en de hypertrofische lederhuid scherp te reseceren.
11
Alvorens aan de operatie te starten werd het bloed uit de voet verwijderd door middel van een
Esmarchse ligatuur die werd geplaatst ter hoogte van de metatarsaalregio. Dit was noodzakelijk
wegens de vele bloedvaten aanwezig in het corium en het feit dat de woekeringen bij hoefkanker zeer
snel beginnen te bloeden bij manipulatie of débridement ervan. Er werd van plantair uit een excisie en
curettage uitgevoerd van de losse en necrotische hoorn met behulp van een hoefmes, hierbij was het
belangrijk de overgang van de aangetaste naar de gezonde weefsels goed te herkennen en respecteren.
De aanpalende gezonde hoorn werd sterk verdund met als doel dat de straalgroeven gemakkelijk tot in
hun diepste punt te bereiken zijn. Nadien werd de ontstoken, hypertrofische lederhuid oppervlakkig
gecuretteerd met een scalpel.
De linker achterhoef. (vlnr.) a) Er werd geen voorafgaande hoefverzorging uitgevoerd omdat de niet
wou steunen op zijn rechter hoef, de vorm van de straal is niet meer te herkennen, er is eveneens
hypertrofisch hoornweefsel aanwezig van slechte kwaliteit. De letsels blijven beperkt tot de middelste
en zijdelingse straalgroeven en mediaal de zoolwand. b) Een primaire bekapping werd uitgevoerd
waarbij de draagrand werd ingekort en de losse zoolwand werd verwijderd. c) De losse en necrotische
hoorn werd verwijderd met behulp van een hoefmes en de aanpalende gezonde hoorn werd verdund.
d) De aangetaste lederhuid werd verder oppervlakkig gecuretteerd met een scalpel.
12
De rechter achterhoef, deze was het ergste aangetast. . (vlnr.) a) Pre-operatief. b), c) & d) De hoef
respectievelijk tijdens en na het bekappen en wegsnijden van de losse en genecrotiseerde hoorn met
behulp van een hoefmes. Het omliggende gezonde hoorn werd sterk verdund.
e) & f) De hoef tijdens en na het scherp débrideren met een scalpel. De puntbloedingen die zichtbaar
waren (grijze pijl) wezen erop dat de gezonde lederhuid bereikt was. Het defect onder de mediale
hoefwand (rode pijl) was duidelijk zichtbaar en liep door tot circa 1 cm onder de kroonrand.
13
g) Na reiniging en spoeling. h) De ontstane holtes waar weefsel was weggesneden werden opgevuld
met povidone-jodium zalf en gaasjes (zie pijl) om tegendruk te creëren. Hierna plaatste men een
drukverband en een gips alvorens de knelband er af te halen.
Alvorens een drukverband te plaatsen en de hoef te beschermen met een gips werd er nog eens grondig
gespoeld met een chloorhexidine-oplossing. Dit proces werd bilateraal uitgevoerd. De rechter hoef was
erger aangetast waarbij men ook nog de weefsels tot diep onder de mediale hoefwand moest
verwijderen, deze hoefwand zat los en de holte eronder werd opgevuld met gaasjes en povidone-jodium
zalf om tegendruk te geven zodat hypertrofie van de lederhuid wordt vermeden. Door voldoende druk
op de weefsels trachtte men ook bloeding van het corium te vermijden. Pas na het plaatsen van het
drukverband en de gips kon de knelband verwijderd worden.
BIJKOMENDE ONDERZOEKEN
Een dag post operatief werd een bloedstaal onderzocht op zink en koper gehalten. Het zinkgehalte was
50 µg/dl en dus licht gedaald (referentiewaarde 55-144 g/dl) terwijl het kopergehalte gestegen was met
een waarde van 139 µg/dl (referentiewaarde 60-118 µg/dl). Drie weken nadien was het zinkgehalte
genormaliseerd tot 61 µg/dl en het kopergehalte licht gedaald naar 132 µg/dl.
14
NABEHANDELING
Na de chirurgische behandeling bestond de nabehandeling uit de combinatie van een medicamenteuze
en lokale therapie met regelmatige gipscontroles. Na de operatieve ingreep is er een goede evolutie
van de letsels.
De medicamenteuze behandeling bestond uit een pijnstillende en ontstekingsremmende therapie met
flunixine s.i.d. per os toegediend (Finadyne pasta ®P) tot een week post operatief in combinatie met de
antibiotica sulfamiden en trimethoprim. Deze werden gedurende vier weken b.i.d. toegediend,
eveneens per os (Emdotrim 60% MIX ®R).
Vijf dagen post operatief was er een eerste gipscontrole. Hiervoor werd de patiënt gesedeerd met een
combinatie van detomidine (Domosedan ®P) en butorfanol (Morphasol ®Pa). Vrijwel meteen was er
vorming van hoorn van redelijk goede kwaliteit. De hoeven werden bilateraal gereinigd en nieuw
gevormd hoorn van mindere kwaliteit werd systematisch terug geëxciseerd. Alvorens nieuwe voetgipsen
te plaatsen werd de zool en de ontstane holtes opgevuld met gaasjes en povidone-jodium om tegendruk
te creëeren. Dit werd een week later nog eens herhaald, bij deze tweede gipscontrole bracht men
eveneens topicaal prednisolone aan vervat in een zalf gecombineerd met neomycine en zinksulfaat
(Dog Eczema ®).
Tijdens de derde gipscontrole, opnieuw na een interval van een week, werd de gips van de linker
achtervoet verwijderd. Er was immers voldoende nieuwgevormd hoorn waarop Egyptische zalf werd
aangebracht, dit is een adstringerende en desinfecterende zalf op basis van koper acetaat, zinksulfaat
en honing. Nadien werd de hoef hier dagelijks mee behandelt. Op de rechter achtervoet werd het proces
van reiniging, excisie en aanbrengen van prednisolone (Dog Eczema ®) nogmaals herhaald alvorens
een nieuwe gips te plaatsen.
De respectievelijk linker
en rechter achterhoef bij
de derde gipscontrole, 4
weken na de chirugische
behandeling.
nieuwe
Er
was
hoornvorming
van goede kwaliteit. Op
de rechterhoef had de
gezonde hoorn nog geen
voldoende dikte bereikt
waardoor er opnieuw een
gips werd geplaatst. Op
de foto is duidelijk te zien dat de mediale hoefwand volledig ondermijnd is geweest.
15
Bij de vierde gipscontrole was op de rechter hoef de hoornlaag geleidelijk aan het toenemen met hoorn
van goede kwaliteit. Er was lokaal nog een zachtere zone ter hoogte van de mediale straalgroeve. De
hoorn in het mediale deel had nog geen voldoende dikte en stevigheid bereikt waardoor men besloot
nog een gips te plaatsen, ditmaal voor 3 weken. Alvorens deze aan te brengen heeft men de mediale
straalgroeve breder geopend. Na deze controle werd de patiënt niet meer gehospitaliseerd. De patiënt
mocht tijdelijk naar huis gaan en kreeg boxrust voorgeschreven. Er werd aangeraden aan de eigenaar
om de hoeven dagelijks uit te krabben en Egyptische zalf aan te brengen op de straal en straalgroeves.
Acht weken post-operatief werd de patiënt aangeboden op de faculteit diergeneeskunde voor controle.
De gips werd rechts achteraan verwijderd en er was voldoende hoorn gevormd van goede kwaliteit om
de voet bloot te laten. Er werd een beslag geplaatst waarbij er Sil-Pack™ (Vettec) tussen de mediale
zijde van de hoef en het ijzer werd aangebracht. Dit is een siliconen packing materiaal waardoor
vuilophoping op deze plaats vermeden wordt. Er werd ook een beslag geplaatst op de linker achtervoet.
PROGNOSE
Over de prognose van deze casuïstiek is moeilijk een uitspraak te doen. De behandeling lijkt goed aan
te slaan zonder enige complicaties of voorlopige tekenen die wijzen op het ontstaan van recidieven, wat
zeer positief is. Vrijwel meteen was er vorming van hoorn van goede kwaliteit en was er een goede
evolutie van de letsels. Het kan echter een hele tijd duren alvorens deze recidieven ontstaan. Het is van
groot belang dat de eigenaars hierop bedacht zijn en een adequate hoefverzorging blijven uitvoeren
met regelmatige controles van de hoefsmid. Een hygiënische omgeving en droge stal zijn eveneens
zeer belangrijk.
Het feit dat deze pony reeds langdurig last had van hoefkanker en verschillende behandelingen heeft
ondergaan zonder resultaat spreekt prognostisch in het nadeel van de pony. Volgens Oosterlinck et al.
hebben paarden die reeds een eerdere behandeling hebben ondergaan alvorens naar de kliniek door
te komen significant meer kans op het ontwikkelen van recidieven. Wanneer een correcte behandeling
pas laattijdig wordt uitgevoerd zou deze kans op hervallen tot 13 maal hoger zijn (Oosterlinck et al.,
2011).
16
DISCUSSIE
De patiënt die werd besproken in deze masterproef voldoet volledig aan het ‘profiel’ voor een paard met
hoefkanker. Pony’s zouden een lichte predispositie bezitten om hoefkanker te ontwikkelen, net zoals
trekpaarden, volbloeden en ezels. De achtervoeten zijn het vaakst aangetast en meestal is de
aandoening terug te vinden op meerdere hoeven, net zoals in deze casus ook het geval is. Ook de
leeftijd zou een rol spelen in het ontwikkelen van hoefkanker; de patiënt is twaalf jaar (Baxter et al.,
2011; Fürst en Lischer, 2012).
De toegepaste behandeling was de klassieke en meest beschreven behandeling voor hoefkanker,
namelijk een radicale excisie van de aangetaste hoorn en een lokale nabehandeling onder drukverband
of een gips in dit geval, gecombineerd met een systemische therapie.
Bij de behandeling van hoefkanker is er beschreven dat systemische toediening van prednisolone de
hospitalisatieduur aanzienlijk kan verkorten (Oosterlinck et al., 2011), bij deze pony hebben we echter
prednisolone lokaal aangebracht. Gezien het verhoogde risico op laminitis bij toediening van
glucocorticoïden aan een paard en de sterk verschillende individuele gevoeligheid hierin. Dit in
combinatie met het feit dat de patiënt een pony is met hoge BCS (Body Condition Score) en overmatige
vetafzetting heeft ter hoogte van de hals, de schoft, de staartbasis, retrobulbair en ter hoogte van het
voorhoofd, zal deze pony vermoedelijk reeds een predipositie bezitten tot het ontwikkelen van laminitis.
Al dan niet in combinatie met Cushing disease. Als we deze feiten samenleggen is het risico te groot
om een systemische therapie van prednisolone toe te passen.
Er werd eveneens een antimicrobiële behandeling ingesteld met een breedspectrum antibioticum.
Wilson (1995), Wilson et al. (1995) en Fürst en Lischer (2012) beschreven de toediening van
metronidazole, In deze casus werd er gekozen voor de toediening van sulfamiden in combinatie met
trimethoprim, net zoals beschreven door Oosterlinck et al. in 2011. Trimethoprim is een bacteriostatisch
antibioticum en is werkzaam tegen GRAM+ en GRAM- kiemen, maar niet tegen anaeroben, noch tegen
pseudomonas, mycoplasmen en chlamidiën. Sulfamiden zijn eveneens bacteriostatische antibiotica met
een activiteit tegen GRAM+ en GRAM- kiemen, aeroben en anaeroben, chlamydiën, toxoplasmen en
coccidiën.
Beide
antibiotica
werken
synergistisch
waardoor
deze
combinaties
bactericide
breedspectrum eigenschappen bezitten.
Fürst en Lischer beschreven een topicale behandeling van de hoef met een mengsel van 20 gram
jodoform jodine, 20 gram zinkoxide, 20 gram tanninezuur en 40 gram metronidazole (2012). Dit mengsel
heeft een adstringerende, desinfecterende en uitdrogende werking. In de plaats daarvan werd er bij de
patiënt lokaal Egyptische zalf aangebracht. Deze adstringerende en desinfecterende zalf op basis van
koper acetaat, zinksulfaat en honing bezit nagenoeg dezelfde eigenschappen als het mengsel dat
beschreven werd door Fürst en Lischer (Fürst en Lischer, 2012).
17
Gezien het langdurig aanwezig zijn van de aandoening en het falen van eerdere therapieën moet men,
ondanks de vlotte evolutie van de letsels, er rekening mee houden dat de kans op een recidief vrij reëel
is. Volgens Oosterlinck et al. hebben paarden die reeds een eerdere behandeling hebben ondergaan
alvorens naar de kliniek door te komen significant meer kans op het ontwikkelen van recidieven.
Wanneer een correcte behandeling pas laattijdig wordt uitgevoerd zou deze kans op hervallen tot 13
maal hoger zijn, wat prognostisch in het nadeel speelt van deze patient (Oosterlinck et al., 2011).
18
HOEFKANKER, DE CIJFERS
Over de laatste jaren heen (sinds april 2008 tot en met april 2015) zijn er op de Facultiet
Diergeneeskunde 46 paarden aangeboden waarbij de diagnose van hoefkanker werd vastgesteld. De
aandoening is dus eerder zeldzaam, dit werd reeds beschreven door Oosterlinck et al. (2011). 31
daarvan waren warmbloedpaarden (voornamelijk Belgisch Warmbloed, verder ook nog Selle Français,
Koninklijk Nederlands Warmbloedpaard en twee dravers). De overige 15 waren koudbloedpaarden
zoals het Belgisch Trekpaard, Irish Cob, Boulonnais, Shire, Tinker en enkele pony’s. Dit is een
percentage van 33%. Gezien de verhouding van de aanwezigheid van deze paarden in de totale
paardenpopulatie in ons land kunnen we wel vermoeden dat er toch een predispositie bestaat voor deze
types van paarden. Dit komt overeen met de eerdere bevindingen van Oosterlinck et al. en Fürst en
Lischer (Oosterlinck et al., 2011; Fürst en Lischer, 2012).
Van de 46 aangeboden paarden hadden 38 paarden een leeftijd ouder dan 10 jaar, 25 hadden de leeftijd
van 15 jaar reeds bereikt. Dit komt overeen met respectievelijk 83% en 54% van de onderzochte
paarden. Van één paard waren er geen leeftijdsgegevens beschikbaar. Het jongste paard was slechts
6 jaar. Uit deze getallen kunnen we aannemen dat de leeftijd wel degelijk een rol speelt in de
ontwikkeling van deze ziekte. Ook dit werd in het verleden reeds diverse malen naar voor gebracht in
de literatuur (Baxter et al., 2011; Fürst en Lischer, 2012).
Bij 36 gevallen of 80% van de paarden waren meerdere hoeven aangetast, van 1 paard waren geen
gegevens beschikbaar, van de overige paarden hadden er 5 een aangetaste voorhoef en 4 een
achterhoef.
Bij 6 paarden werd er beslist om over te gaan tot euthanasie, voornamelijk omwille van de
arbeidsintensieve en tijdrovende behandeling in combinatie met een niet al te goede prognose tot zelfs
een zeer slechte prognose, om economische redenen of (in één geval) omdat het paard te moeilijk was
om zich te laten behandelen. Bij twee paarden werd er besloten om geen behandeling in te stellen.
Gezien de ziekte progressief verergert en er geen kans is op spontane heling is de prognose voor deze
paarden bijzonder slecht. Dit is een totaal van 17% waarvan we kunnen aannemen dat de aandoening
geen goede afloop kent.
Van de 38 paarden waarbij wel een behandeling werd in gesteld zijn er 13 opnieuw naar de kliniek
gekomen wegens het ontstaan van recidieven. Dit zijn enkel de paarden die op de Faculteit
Diergeneeskunde zijn terug gekomen. Het werkelijke getal zal nog hoger liggen voor paarden waarbij
de diagnose niet opnieuw gesteld wordt, paarden die naar een andere dierenarts of kliniek gaan,
eigenaars die het probleem reeds herkennen en beslissen het thuis te behandelen of niet te behandelen
en paarden die mogelijks reeds overleden zijn. Deze 13 paarden komen overeen met 34% of ongeveer
één op drie paarden die hervalt na een vaak succesvolle therapie en waar wij weet van hebben. Dit
aantal ligt bijzonder hoog en toont aan dat de prognose van deze aandoening gereserveerd tot zelfs
slecht is. In de literatuur beschreven Jongbloets et al. in 2005 een percentage van 31-45% recidieven
op lange termijn . Recidiverende pododermatitis kan optreden onmiddellijk na de behandeling, zodat er
19
nooit een adequate genezing ontstaat en de behandeling langdurig en zonder resultaat wordt verder
gezet, of na enkele maanden tot zelfs 2 jaar na een schijnbaar volledige genezing.
20
REFERENTIES
Baxter, G. M., Stashak, T. S., & Belknap, J. K. (2011). Lameness in the extrimities, The Foot. In G. M.
Baxter, Adams & Stashak's Lameness in Horses (pp. 475-558). Iowa: Wiley-Blackwell.
Brandt, S., Schoster, A., Tober, R., Kainzbauer, C., Burgstaller, J., Haralambus, R., . . . Stanek, C.
(2011). Consistent detection of bovine papillomavirus in lesions, intact skin and peripheral blood
mononuclear cells of horses affected by hoof canker. Equine Veterinary Journal, 43(2), 202209.
Fürst, A. E., & Lischer, C. J. (2012). Degenerative and neoplastic diseases of the foot. In J. A. Auer, &
J. A. Stick, Equine Surgery (pp. 1277-1279). Missouri: Elsevier Saunders.
Jongbloets, A., Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan, M., Meeus, P., & Back, W. (2005). Straalkanker:
een (auto-)immuungemedieerde aandoening? Tijdschrift voor Diergeneeskunde, 130(4), 106109.
Mishra, P. N., Bose, V. S., Rao, A. T., & Panda, S. K. (1998). Cryotherapy for canker in a horse. The
Veterinary Record, 142(11), 284.
Nagamine, C. M., Castro, F., Buchanan, B., Schumacher, J., & Craig, L. E. (2005). Proliferative
pododermatitis (canker) with intralesional spirochetes in three horses. Journal of Veterinary
Diagnostic, 269-271.
O'Grady, S. E. (2011). Farriery for common hoof problems. In G. M. Baxter, Adams & Stashak's
Lameness in Horses (pp. 1199-1210). Iowa: Wiley-Blackwell.
Oosterlinck, M., Deneut, K., Dumoulin, M., Gasthuys, F., & Pille, F. (2011). Retrospective study on 30
horses woth chronic proliferative pododermatitis (canker). Equine Veterinary Education, 23(9),
466-471.
Pille, F., & Vlaminck, L. (2014). Pathologie van de voet: hoefkanker. In Bijzondere heelkunde van de
grote huisdieren (pp. 248-249).
Redding, W. R., & O'Grady, S. E. (2012). Nonseptic Diseases Associated woth the Hoof Complex.
Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, 28(2), 407-421.
Reeves, M., Yovich, J., & Turner, A. (1989). Miscellaneaous Conditions of the Equine Foot. Veterinary
Clinics of North America, Equine Practice, 5(1), 221-242.
Sherman, K., Ginn, P. E., & Brown, M. (1996, aug.). Recurrent Canker in a Shire Mare. Journal of
Veterinary Science, 16(8), 322-323.
van Nassau, R. (2005). De hoef: straal. In Hoefproblemen (pp. 171-180). Forte uitgevers.
21
Wilson, D. G. (1995). Topical Metronidazole for equine canker. Journal of Equine Veterinary Science,
15(1), 18.
Wilson, D. G., Calderwood Mays, M. B., & Colahan, P. T. (1989). Treatment of canker in horses. Journal
of the American Veterinary Medical Association, 194(12), 1721-1723.
22
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
ULNAFRACTUUR MET COMPLICERENDE DELAYED UNION BIJ HET PAARD
door
Juliet DE PESSEROEY
Promotoren:
Prof. dr. Frederik Pille
Dr. Thomas Van Bergen
Klinische casusbespreking in het
kader van de Masterproef
©Juliet de Pesseroey
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit
Gent,
haar
werknemers
of
studenten
aanvaarden
geen
aansprakelijkheid
of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
ULNAFRACTUUR MET COMPLICERENDE DELAYED UNION BIJ HET PAARD
door
Juliet DE PESSEROEY
Promotoren:
Prof. dr. Frederik Pille
Dr. Thomas Van Bergen
Klinische casusbespreking in het
kader van de Masterproef
VOORWOORD
Het schrijven van deze masterproef was een werk van lange adem. Een ‘thesismoment’ inplannen was
heel moeilijk tussen de klinieken en de lessen door maar uiteindelijk staan we hier dan toch, op het
einde van een lange studierichting. Het einde van een hoofdstuk. Enkel nog een aantal examens die
ons nog scheiden van het diploma diergeneeskunde. Om eerlijk te zijn, het zal een raar gevoel zijn om
wakker te worden en niet naar de faculteit te moeten vertrekken.
Ik zou graag een speciaal woord van dank richten aan mijn promotoren, professor Frederik Pille en dr.
Thomas Van Bergen, voor hun uitgebreide kennis te delen. En vooral voor het geduld en bereidheid om
mij steeds te woord te staan wanneer nodig.
Verder wil ik uiteraard mijn dank uiten aan mijn familie, vooral mijn mama, voor haar onvoorwaardelijke
steun en de kansen die ze mij gegeven heeft om deze studierichting tot een goed einde te brengen. Als
laatste kan ik mijn vrienden en studiegenoten niet genoeg bedanken, dankzij hen is dat laatste jaar er
een geweest om nooit te vergeten.
Juliet de Pesseroey
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting .......................................................................................................................................................... 1
Inleiding................................................................................................................................................................... 2
Fracturen van de ulna bij het paard ........................................................................................................................ 3
Etiologie & voorkomen ....................................................................................................................................... 3
Symptomen......................................................................................................................................................... 3
Diagnose ............................................................................................................................................................. 5
Differentiaal diagnose......................................................................................................................................... 5
types fracturen ................................................................................................................................................... 5
Behandeling ........................................................................................................................................................ 7
Eerste hulp ..................................................................................................................................................... 7
Wondbehandeling .......................................................................................................................................... 7
Conservatieve therapie .................................................................................................................................. 8
Chirurgische behandeling ............................................................................................................................... 9
Prognose ........................................................................................................................................................... 11
Casusbespreking ................................................................................................................................................... 12
Signalement ...................................................................................................................................................... 12
Anamnese ......................................................................................................................................................... 12
Klinisch onderzoek ............................................................................................................................................ 12
Differentiaal Diagnose ...................................................................................................................................... 13
Diagnose ........................................................................................................................................................... 13
Behandeling ...................................................................................................................................................... 14
Preoperatief ................................................................................................................................................. 14
Chirurgie ....................................................................................................................................................... 14
Recovery ....................................................................................................................................................... 16
Nabehandeling ............................................................................................................................................. 16
Post-operatieve controle .................................................................................................................................. 16
Discussie ................................................................................................................................................................ 20
Referenties ............................................................................................................................................................ 22
SAMENVATTING
Een ulnafractuur is een van de meest voorkomende fracturen van de lange beenderen bij het paard. De
oorzaak is vrijwel steeds een trauma met directe impact op de elleboog. Afhankelijk van het type fractuur
en de wensen van de eigenaars is er een conservatieve of chirurgische behandeling mogelijk, welke
beide aan bod zullen komen in deze casusbespreking. Er is een gunstige prognose voor dit letsel.
Deze klinische casuïstiek handelt over een zesjarig sportpaard dat met erge claudicatie werd
aangetroffen op de weide. De dierenarts vond niet direct een oorzaak voor het probleem en stelde een
systemische behandeling in met antibiotica en niet-steroïdale ontstekingsremmers. Een drietal weken
later was het paard nog steeds mank en werd de patiënt doorverwezen naar de Faculteit
Diergeneeskunde te Merelbeke. Er werd besloten de fractuur te stabiliseren door middel van interne
fixatie gecombineerd met een medicamenteuze therapie waarbij opnieuw antibiotica en niet-steroïdale
ontstekingsremmers werden toegediend. Radiografische opvolging van de letsels vertoonde een
progressieve maar vertraagde heling. Hoewel de revalidatie meer tijd in beslag nam dan initieel werd
verwacht is de prognose gunstig.
INLEIDING
Fracturen van het olecranon kunnen bij elk paard voorkomen. Etiologisch ligt er vrijwel steeds een
trauma of val met directe impact op de elleboog aan de basis van het letsel. Jonge paarden tot de leeftijd
van twee jaar zouden een predispositie bezitten voor deze aandoening. Ook stress en overbelasting
zouden mogelijks een rol kunnen spelen in de pathogenese van een ulnafractuur. De diagnose wordt
gesteld met behulp van radiologie (Oehme en Prier, 1974; Wilson en Riedesel, 1985; Dyson, 2011;
Watkins, 2011; Hubert en Stashak, 2012).
Het typische symptomenbeeld bij het voorkomen van een ulnafractuur is een acute nietgewichtsdragende claudicatie gepaard gaande met een ‘dropped elbow’. In het geval een ‘dropped
elbow’ voorkomt kan het paard de carpus en de kogel niet strekken door aantasting van het passieve
steunapparaat (Brown en Bertone, 2005; Hubert en Stashak, 2011; Watkins, 2011).
Er bestaan vijf verschillende types van ulnafracturen welke een invloed hebben op de wijze van
behandelen. Naargelang de fractuurconfiguratie en de wensen van de eigenaar kan er zowel
conservatief als chirurgisch behandeld worden. In de meeste gevallen zal de behandeling gepaard gaan
met een medicamenteuze therapie bestaande uit antibiotica en niet-steroidale ontstekingsremmers. In
het geval een conservatieve therapie wordt ingesteld is een goede immobilisatie en strikte boxrust
noodzakelijk voor een goede prognose en outcome (Wilson en Riedesel, 1985; Dyson, 2011; Hubert en
Stashak, 2011; Watkins, 2011).
Bij de chirurgische behandeling wordt een open reductie met interne fixatie uitgevoerd. Bij jongere
paarden met een maximum gewicht van 250 kg kan dit gebeuren door het plaatsen van pinnen en
cerclage. Bij volwassen paarden gebeurt dit door een LCP, LC-DCP of DCP plaat te fixeren op het
caudale aspect van de ulna. Beide technieken gebeuren volgens het tension-band principe en werden
uitgebreid beschreven door Watkins (Wagner, 2003; Swor et al., 2006; Watkins, 2011; Kuemmerle et
al., 2013).
Het voorkomen van een ulnafractuur bij het paard heeft een goede prognose. Een chirurgische
behandeling heeft een betere outcome dan een conservatieve therapie, maar ook in dit geval is de
prognose gunstig. (Oehme en Prier, 1974; Wilson en Riedesel, 1985; Hubert en Stashak, 2011).
Een ulnafractuur is geen ongewone aandoening bij paarden en de diagnose lijkt eenvoudig te stellen
op basis van het klinisch onderzoek en enkele radiografische opnames. Echter, de dierenarts die het
paard initieel onderzocht heeft vond geen oorzaak voor de claudicatie van het paard. Dit maakt dat deze
casuïstiek een voorbeeld kan zijn om te trachten dat niet dezelfde fout opnieuw wordt gemaakt.
2
FRACTUREN VAN DE ULNA BIJ HET PAARD
ETIOLOGIE & VOORKOMEN
Een ulnafractuur is een van de meest voorkomende fracturen van de lange beenderen bij het paard.
Voornamelijk bij jonge paarden wordt dit regelmatig gezien. 79% van al de ulnafracturen zou bij paarden
jonger dan twee jaar voorkomen. Wilson en Riedesel beweerden dat dit zou te maken hebben met de
ontwikkelingsjaren, volgens hen loopt het paard gedurende die periode meer risico op een traumatisch
incidenten (1985). De oorzaak is vrijwel steeds een directe impact op de elleboog door extern trauma
of ten gevolge van een val. Volgens Oehme en Prier zouden stress en overbelasting een
predisponerende invloed hebben (1974). Indien de ulnafractuur ontstond ten gevolge van een
slagverwonding kan deze gepaard gaan met een wonde op het laterale aspect van de elleboog. Type
1a en 1b fracturen kunnen bij veulens ook ontstaan ten gevolge van een excessieve trekkracht op het
triceps apparaat (Oehme en Prier, 1974; Wilson en Riedesel, 1985; Dearo, 2010; Dyson, 2011; Hubert
en Stashak, 2011; Watkins, 2011).
SYMPTOMEN
Bij een ulnafractuur zal de patiënt over het algemeen een acute claudicatie vertonen zonder steunname
van het desbetreffende ledemaat. Een typisch beeld is de ‘dropped elbow’ waarbij de ipsilaterale
elleboog lager hangt dan de contralaterale elleboog. Hierbij worden de carpus en kogel in flexie
gehouden. Dit wordt veroorzaakt doordat fracturen van de ulna resulteren in het falen van het passieve
steunapparaat van het voorbeen. Dit triceps apparaat, bestaande uit de musculus triceps brachii, de
lacertus fibrosus en de musculus extensor carpi radialis, laat het paard toe recht te staan met een
minimaal gebruik aan spierkracht voor lange periodes. Het zorgt voor een pezige verbinding aan de
craniale zijde van het voorbeen, startende proximaal van de schouder tot distaal van de carpus. Bij het
steunen en fixeren van de elleboog wordt door deze verbinding flexie van de schouder en de carpus
vermeden. Vandaar dat het paard met een ulnafractuur een typische houding aanneemt met de carpus
en kogel in semi-flexie, gepaard gaande met een ‘dropped elbow’, dit is duidelijk te zien op onderstaande
afbeeldingen (Brown en Bertone, 2005; Dearo et al., 2010; Hubert en Stashak, 2011; Fürst, 2011).
3
Figuur: A. typische houding van een paard met een fractuur van het olecranon – B. Wegens
tractie van de m. triceps brachii op het proximale fragment wordt een fractuuropening gecreëerd (pijl)
en kan de carpus niet gestrekt worden (Fürst, 2011).
Bij onverplaatste fracturen kan de patiënt initieel een ‘dropped elbow’ vertonen. Nadien zal het dier
progressief meer belasting plaatsen op het lidmaat. Men kan dus niet enkel op de klinische symptomen
afgaan voor het stellen van een diagnose. Wanneer het een chronische fractuur betreft kunnen deze
heel subtiel zijn of reeds verdwenen zijn. Ondanks dat de pijn initieel zeer acuut is, zal deze verminderen
na drie tot vijf dagen achter het ontstaan van het letsel (Oehme en Prier, 1974; Watkins, 2011).
De fractuur kan gepaard gaan met een weke delen zwelling en crepitatie of verwondingen, meestal ter
hoogte van het laterale aspect van de elleboog. Deze verwondingen kunnen veel variatie vertonen in
conformatie en omvang naargelang de etiologie van de letsels. Het is van groot belang deze goed te
exploreren om mogelijke communicatie met het gewricht of de fractuur te achterhalen.
Bij manipulatie van het lidmaat zal het paard weerstand vertonen en ook een poging tot steunname van
het lidmaat zal in veel gevallen weinig succesvol zijn zolang het triceps apparaat niet hersteld is.
Eveneens bij palpatie of tractie op het olecranon zal het dier een pijnreactie vertonen en weerstand
bieden (Dyson, 2011; Hubert en Stashak, 2011).
4
DIAGNOSE
De diagnose van een olecranon fractuur bij het paard wordt gesteld op basis van de symptomen en het
klinische ondezoek. Er is een duidelijke voorbeen claudicatie met zwelling en een verhoogde
gevoeligheid van de elleboogregio. Het klinisch onderzoek bestaat onder meer uit palpatie, al dan niet
gecombineerd met manipulatie, van het lidmaat en eventueel een kreupelheidsonderzoek indien het
paard steunname vertoont. Dit mag men echter niet onbedacht doen, gezien het risico dat de letsels
kunnen verergeren bij een verkeerde of bruuske beweging.
Om een definitieve diagnose te stellen zijn lateromediale en cranio-caudale radiografische opnames
van het ellebooggewricht vereist. Het is steeds raadzaam om beide opnames te beoordelen zodat de
configuratie van de fractuur kan geïnterpreteerd worden. Bij een veulen met een type 1a fractuur neemt
men bij voorkeur een radiografische opname van de elleboog in flexie zodat het fragment duidelijker
zichtbaar wordt (Oehme en Prier, 1974; Hubert en Stashak, 2011).
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Het klinisch beeld van een ‘dropped elbow’ is geen specifiek symptoom dat enkel bij een ulnafractuur
voorkomt. Een ‘dropped elbow’ wordt gezien bij verschillende aandoeningen van het ellebooggewricht,
de humerus of het schoudergewricht. Voorbeelden hiervan zijn een ruptuur van het mediale collateraal
ligament van de elleboog, myopathie van de musculus biceps brachii, musculus triceps brachii of de
musculus extensor carpi radialis en artritis van de elleboog. Bij een acute niet-gewichtsdragende
kreupelheid in combinatie met een ‘dropped elbow’ moet een fractuur van de radius of humerus
uitgesloten worden door het gebruik van radiografie. Een gewrichtsinfectie, in het bijzonder van het
ellebooggewricht, kan eveneens deze symptomen geven. Bij een nervus radialis paralyse kan het
ledemaat, meer specifiek het ellebooggewricht, de carpus en de falangeale gewrichten, niet meer
adequaat gestrekt worden ontstaat een gelijkaardig symptomenbeeld. Om dit te diagnosticeren kan een
elektromyografie uitgevoerd worden (Hubert en Stashak, 2011).
TYPES FRACTUREN
Fracturen van het olecranon zijn geclassificeerd in vijf verschillende types. Er is geen eenduidige
conclusie over welk type fractuur het meeste voorkomt, hierover bestaat nogal wat controverse tussen
verschillende auteurs (Dearo et al., 2010).
Type 1 fracturen zijn Salter Harris fracturen die voorkomen bij onvolwassen paarden en (een deel van)
de groeiplaat omvatten in hun breuklijn. De type 1 fracturen zijn onderverdeeld in een type 1A, een nonarticulaire fractuur die een verloop kent doorheen de groeiplaat en aldus een separatie ter hoogte van
de physe veroorzaakt, en een type 1B. Deze laatste is een articulaire fractuur waarbij de processus
5
anconeus en een proximaal deel van het gewrichtsvlak betrokken is. Dit type fractuur wordt vaker
aangetroffen bij oudere veulens en is de meest voorkomende fractuur bij paarden jonger dan een jaar.
Type 1A fracturen daarentegen komen het meest voor bij neonati. De incidentie op het voorkomen van
type 1 fracturen vermindert vanaf een leeftijd van 15 maanden na het sluiten van de groeiplaat.
Een type 2 fractuur is een enkelvoudige articulaire fractuur die transversaal verloopt tot aan het midden
van de incisura trochlearis van de ulna. Non-articulaire en non-physeale fracturen, lopende van de
craniale cortex tot aan de caudale cortex ter hoogte van de proximale metafysaire regio, worden als
type 3 fractuur geclassificeerd. Deze fractuurconfiguratie komt slechts zelden voor. Een complexe
multipele articulaire fractuur van het olecranon is een type 4 fractuur. Wanneer deze te complex is, kan
men dit type fractuur enkel conservatief behandelen. De prognose om terug te keren naar het
oorspronkelijke niveau is in dit geval niet gunstig. Bij het laatste type of de type 5 fractuur loopt de
fractuurlijn doorheen het distale deel van het olecranon of de diafyse van de ulna richting proximaal tot
aan het distale, non-articulaire deel van de incisura trochlearis. Dit type fracturen zou niet zo frequent
voorkomen. (Swor et al., 2006; Dearo et al., 2010; Dyson, 2011; Hubert en Stashak, 2011; Watkins,
2011).
Classificatie van ulna of olecranon fracturen (figuur: Dearo et al., 2010).
6
BEHANDELING
Een fractuur van het olecranon kan zowel conservatief als chirurgisch behandeld worden. Men maakt
deze keuze op basis van de fractuurconformatie, het symptomenbeeld en de keuze van de eigenaars.
Hierbij is vooral het economische aspect van belang. Een niet-verplaatste, non-articulaire fractuur kan
conservatief behandeld worden met een goede prognose. Een articulaire fractuur met minimale
verplaatsing kan eveneens conservatief behandeld worden, hoewel men betere resultaten bereikt door
middel van interne fixatie.
Bij een open reductie met interne fixatie optimaliseert men het behouden van een correcte
gewrichtscongruentie, waardoor deze behandeling de voorkeur geniet. In sommige gevallen is het niet
mogelijk de fractuur te fixeren, bijvoorbeeld bij een te complexe multipele type 4 olecranonfractuur,
waardoor er geen andere optie bestaat dan conservatief te behandelen (Dearo et al., 2010; Hubert en
Stashak, 2011).
EERSTE HULP
Gezien een ulnafractuur resulteert in het falen van het passieve steunapparaat van het voorbeen moet
het lidmaat gestabiliseerd worden met de carpus in gestrekte positie. Zeker bij transport is deze
stabilisatie van het lidmaat van groot belang om geen open fractuur te induceren. De spalk moet caudaal
aangebracht worden en van de metacarpofalangeale regio of de hoefballen tot op het niveau van het
ellebooggewricht en proximale deel van het olecranon reiken. Het aanbrengen van een dergelijke spalk
laat het paard toe om gewicht te dragen op het aangetaste been waardoor mogelijke angst bij het dier
sterk vermindert en vermoeidheid van het contralaterale been zo veel als mogelijk gereduceerd wordt.
De ergheid van de claudicatie zal meteen een deel afnemen wanneer het paard steun kan nemen op
het lidmaat (Fürst, 2011; Hubert en Stashak, 2011; Watkins, 2011).
WONDBEHANDELING
Bij aanwezigheid van een wonde ter hoogte van de elleboog is een geschikte wondbehandeling
noodzakelijk. Deze bestaat uit het verwijderen van de haren rond de wonde en reiniging of débridement
van het wondbed, gevolgd door het plaatsen van een steriel verband om verdere contaminatie te
voorkomen. Systemische breedspectrum antibiotica moeten zo snel mogelijk toegediend worden. Het
is van groot belang om de uitgebreidheid van de wonde en schade aan de weke weefsels te beoordelen.
Indien het een diepe wonde betreft die communiceert met het gewricht of de fractuur kan dit de
behandeling en prognose sterk beïnvloeden. In dergelijk geval is een onmiddellijke agressieve therapie
vereist en moet er bijkomend een intra-articulaire antimicrobiële therapie opgestart worden. Men kan
eveneens antimicrobieel geïmpregneerde PMMA-parels (polymethyl methacrylaat) in de diepte van de
7
beschadigde weefsels plaatsen om het kiemgetal in de wonde te reduceren alvorens over te gaan tot
een chirurgische behandeling (Watkins, 2011).
CONSERVATIEVE THERAPIE
Een conservatieve therapie van een ulnafractuur bestaat in de eerste plaats uit langdurige immobilisatie
van het betrokken lidmaat in combinatie met stalrust. Dit wordt verkregen door middel van een verband
met icorporatie van een caudale spalk, lopende van de metaphalangeale regio tot aan het niveau van
het proximale antebrachium. Dankzij deze immobilisatie zal de patiënt toch gewicht kunnen dragen op
het aangetaste lidmaat. De patiënt moet minimaal zes weken op box blijven en kan initieel vastgebonden
worden. Meestal neemt de heling echter meerdere maanden in beslag waarbij de immobilisatie
gedurende drie tot vier maanden moet aangehouden worden. Deze therapie gaat in de beginfase
gepaard met een systemische behandeling van niet steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen.
Over het verloop van enkele dagen tot weken, naargelang de ernst van de fractuur, zal de kreupelheid
substantieel verbeteren waarbij het beeld van een ‘dropped elbow’ gradueel afneemt. Door middel van
radiografische opnames wordt de fractuurheling opgevolgd en nagegaan of er geen progressieve
verplaatsing van de fragmenten ontstaat (Hubert en Stashak, 2011).
Een dergelijke conservatieve therapie van een olecranonfractuur kan resulteren in een volledige
functionaliteit zonder manken bij fracturen die niet verplaatst zijn en zich niet intra-articulair bevinden,
in het bijzonder type 5 fracturen. Bij andere fractuur configuraties, zoals een complexe type 4 fractuur,
is interne fixatie niet mogelijk en werden er slechts zwakke resultaten verkregen na een conservatieve
behandeling. Omwille van de instabiliteit van de fractuur is de heling bij een conservatieve behandeling
vertraagd en zal er langdurig manken aanwezig zijn. Type 5 fracturen brengen geen schade teweeg
aan het articulair oppervlak maar wegens de verbinding met de gewrichtsholte worden er
ontstekingsmediatoren vrijgesteld in het gewricht vanuit de fractuurlijn. Deze kunnen schadelijke
effecten hebben op het gewrichtskraakbeen en degeneratieve veranderingen teweeg brengen in het
gewricht. Omgekeerd kan synoviale vloeistof in de fractuurlijn binnendringen en interfereren met de
heling van de fractuur. Er zijn anekdotische gevallen beschreven waarbij een non-union ontstond na
een conservatieve therapie ten gevolge van onvoldoende stabiliteit ter hoogte van de fractuurlijn (Hubert
en Stashak, 2011; Watkins, 2011).
Mogelijke complicaties van een conservatieve behandeling zijn het ontstaan van degeneratieve
gewrichtsaandoeningen, contralaterale laminitis, non-union, een blijvende afwijkende hoek van de
elleboog en persisterende claudicatie. Ten gevolge van het langdurig immobiliseren kan er een
verstijving van de carpus optreden welke geleidelijk terug kan afnemen over de volgende maanden. De
succes ratio’s van een conservatieve behandeling zouden slechts 28% tot 33% bedragen, waaruit blijkt
dat een chirurgische therapie in de meeste gevallen te verkiezen is boven een conservatieve
behandeling (Wilson en Riedesel, 1985; Hanson et al., 1997; Dyson, 2011; Hubert en Stashak, 2011).
8
CHIRURGISCHE BEHANDELING
De behandeling welke de voorkeur geniet bij articulaire of verplaatste fracturen van de ulna is een open
reductie met interne fixatie. Stabilisatie en compressie van de fractuurlijn wordt verkregen door het
plaatsen van een plaat aangebracht volgens het tension band principe. Het doel van deze therapie is
het verkrijgen van een onmiddellijke anatomische reductie en een stabiele interne fixatie van de fractuur.
De chirurgische behandeling wordt uitgevoerd met het paard in laterale decubitus. Men verwacht weinig
complicaties en een gunstige prognose na deze therapie (Wagner, 2003; Swor et al., 2006; Watkins,
2011; Kuemmerle et al., 2013).
De chirurgische benadering van een ulnaire fractuur werd reeds beschreven door Milne en Turner in
1979. De procedure wordt aangevangen met een incisie van de huid en subcutane fascie. Deze incisie
kan men proximaal afbuigen om het uiteinde van de elleboog te ontwijken. Vervolgens wordt een diepe
dissectie tussen de musculus ulnaris lateralis en het spierhoofd van de musculus flexor digitorum
profundus uitgevoerd waarbij het caudale en laterale aspect van de ulna wordt blootgelegd. Het gebruik
van een compressieplaat vergt een goede botkwaliteit en precieze anatomische reductie. Om dit te
bekomen is een goede appositie van de plaat op het been uitermate belangrijk. Ter hoogte van het
distale deel van de ulna gaat men door middel van subperiostale dissectie of curettage het botweefsel
vrijmaken om dit te bekomen. Hiervoor moet er een scherpe dissectie van de fibreuze
weefselverbindingen op het olecranon gebeuren zodat de applicatie van de plaat accuraat kan gebeuren.
Wanneer het botweefsel geëxposeerd is volgt een débridement van de fractuurlijn waarbij fibrine en, in
chronische gevallen, fibreus weefsel verwijderd wordt. Deze handeling kan mogelijks nog enkele
haarscheurtjes in de ulnaire cortex aantonen die niet zichtbaar waren op de radiografische beelden
(Wagner, 2003; Hubert en Stashak, 2011; Watkins, 2011; Kuemmerle et al., 2013).
Wanneer de fractuur verplaatst is zal men deze reduceren alvorens een zachte aluminium template
aangebracht wordt als model voor het contouren van de plaat. De plaat moet zo geplaatst worden zodat
beiderzijds van de fractuurlijn minimaal vijf cortexschroeven kunnen worden aangebracht. Gewoonlijk
wordt gebruik gemaakt van een smalle limited-contact dynamische compressieplaat (LC-DCP), een
dynamische compressie plaat (DCP) of een locking compressie plaat (LCP) voor fixatie. Volgens Levine
en Richardson zou een LCP plaat meer stabiliteit bieden en minder periostale schade aanrichten (2010).
Bij het gebruik van een LCP of DCP plaat worden gelijkaardige resultaten bekomen. Verder zijn hier
verschillende variaties mogelijk zoals het gebruik van een dubbele fixatie bij complexe fracturen of het
contouren van de plaat over het dorsale aspect van de apofyse (Watkins, 2011).
De gecontourde plaat wordt aangebracht door positionering van één schroef proximaal en één schroef
distaal van de gereduceerde fractuur. Het is van belang de plaat op de caudale rand van de ulna aan
te brengen zodat de kans op penetratie van de mediale radiuscortex gereduceerd wordt. De eerste
cortexschroef wordt geplaatst in het proximale fragment met de neutrale boorgeleider doorheen een
‘compression hole’ van de plaat. De schroef wordt niet volledig aangespannen. Door middel van de
‘load’ boorgeleider wordt de tweede cortexschroef geplaatst in het distale fragment. Bij aanspannen van
beide schroeven ontstaat er een compressie van de fractuurlijn en wordt de plaat in contact gebracht
9
met het onderliggend botweefsel. Men moet bedacht zijn dat overcompressie van de fractuur kan leiden
tot verplaatsing van het fragment, dit is voornamelijk het geval bij minimaal verplaatste fracturen of
multipele fracturen met betrekking van het gewrichtsvlak. Om deze reden worden de schroeven in
neutrale positie geplaatst bij multipele fracturen (Watkins, 2011).
Op dit punt wordt de fixatie van de plaat beoordeeld door middel van intra-operatieve lateromediale
radiografie. Zodus, kan de fractuurreductie en positie van de schroeven beschouwd worden en men kan
de lengte en richting van de volgende schroeven bepalen. In het geval nog meer compressie vereist is
kan een additionele cortex schroef aan beide fractuurzijden aangebracht worden. Alvorens deze aan te
spannen is het noodzakelijk de eerder geplaatste schroeven in hetzelfde fragment te lossen. De overige
cortexschroeven worden in neutrale positie geplaatst. Wanneer een LCP plaat wordt aangebracht dan
wordt er, buiten de cortexschroeven aan beide zijden naast de fractuur, op beide uiteinden van de plaat
nog een locking schroef geplaatst. Indien nodig kunnen alle schroeven, met uitzondering van de eerste
twee die nodig zijn voor axiale compressie te bekomen, van het locking head type zijn (Watkins, 2011).
Bij de plaatsing van de schroeven in het proximale fragment moet penetratie van de concave mediale
cortex vermeden worden. Deze kan ontweken worden door met de boorgeleider de correcte richting
aan te geven waarin de schroef moet aangebracht worden. Bij plaatsing van schroeven ter hoogte van
de incisura trochlearis mag er geen penetratie zijn van het ellebooggewricht. Distaal mogen de
schroeven niet interfereren met de caudale cortex van de radius bij veulens. Moest dit wel het geval zijn
zou dit predisponeren tot subluxatie en elleboogdysplasie. Vooral tot de leeftijd van een jaar moet men
hier heel bedachtzaam op zijn. Indien er geen andere mogelijkheid bestaat is er zorgvuldige
radiografische monitoring noodzakelijk en kan er geopteerd worden om de betrokken schroeven te
verwijderen na heling van de fractuur. Er blijft echter een kleine kans op luxatie bestaan na verwijderen
van de implantaten (Watkins, 2011; Kuemmerle et al., 2013).
Bij jonge paarden die de leeftijd van zes maand nog niet overschreden hebben, met een maximaal
gewicht van 250 kg, kan men als alternatief een combinatie van schroeven, Steinmann pinnen en
cerclage gebruiken. Wanneer men een interne fixatie uitvoert enkel door middel van intramedullaire pin
fixatie is er een progressieve vergroting van de fractuurlijn mogelijk ten gevolge van de constante
spanning veroorzaakt door de musculus triceps brachii. Bij een combinatie van schroeven, pinnen en
cerclage brengt men een schroef of een pin aan doorheen de proximale epifyse van het olecranon.
Hierna gaat men deze door middel van cerclagedraad vastzetten rond een schroef die caudaal of distaal
in de ulna geplaatst werd. Dit doet men eveneens volgens het tension band principe. Deze benadering
met pinnen en cerclage is echter biomechanisch veel minder stabiel dan het gebruik van een DCP of
LCP plaat (Oehme en Prier, 1974; Hanson et al., 1997; Hubert en Stashak, 2011).
Ongeacht de gekozen therapie is externe ondersteuning steeds noodzakelijk voor een goed outcome
te bekomen. De incisie wordt beschermd door het aanbrengen van een stentverband en er wordt
peroperatief antibiotica toegediend. Na de anesthesie moet er steeds een geassisteerde recovery
gebeuren om te voorkomen dat de interne fixatie breekt. De meeste paarden vertonen meteen na de
recovery een aanzienlijke verbetering in de graad van kreupelheid welke blijft verbeteren gedurende de
volgende 10 dagen. De patiënt moet strikte boxrust krijgen gedurende drie maanden. Na controle door
10
middel van radiografieën kan de patiënt 6 maand na de operatie de arbeid terug hervatten. Met
uitzondering van een infectie van de implantaten blijven deze ter plaatse aanwezig (Oehme en Prier,
1974, Hubert en Stashak, 2011).
PROGNOSE
De prognose na open reductie en interne fixatie van een olecranonfractuur bij volwassen paarden is vrij
gunstig. 68-87% van de patiënten zou na de behandeling de arbeid kunnen hervatten op hun
oorspronkelijke niveau. Infectie is hierbij de voornaamste beïnvloedende factor voor de outcome van
een complete heling (Oehme en Prier, 1974; Watkins, 2011; Kuemmerle et al., 2013).
Fractuurreductie door middel van pinnen en cerclage heeft eveneens een gunstige prognose wanneer
men deze benadering toepast bij paarden van maximaal 250 kg. Volgens Hubert en Stashak zouden
18 van 22 gevallen geen claudicatie meer vertonen (2011). 13 daarvan zouden een sportcarrière kunnen
uitoefenen op latere leeftijd. De voordelen van ‘tension-band wiring’ is de lage kostprijs van de
implantaten, het verminderde risico op penetratie van de gewrichtsholte of de caudale cortex van de
radius en minder kans op een fractuur van de apofyse ten gevolge van schroefgaten in het proximale
fragment. Er moet eveneens minder weefsel gedisseceerd worden bij distaal gelokaliseerde fracturen
(Watkins, 2011).
Bij een conservatieve behandeling zou deze outcome slechts 33% bedragen. Het is duidelijk dat een
chirurgische behandeling met interne fixatie de voorkeur geniet en de beste prognose kent. Een
conservatieve therapie zou enkel moeten toegepast worden bij eigenaars die de chirurgische therapie
niet willen wegens de kostprijs of wanneer de fractuur te complex is om met behulp van interne fixatie
de fragmenten te kunnen reduceren. Bij niet verplaatste, niet-articulaire fracturen van het type 1A en
type 3 is er een goede prognose, bij een onverplaatste articulaire type 5 fractuur is de prognose redelijk,
70% van dergelijke patiënten zouden geen claudicatie meer vertonen.(Oehme en Prier, 1974; Wilson
en Riedesel, 1985; Hubert en Stashak, 2011).
Mogelijke complicaties die de prognose kunnen beïnvloeden zijn infectie, ‘fixation failure’, contractie van
de buigpezen, verstijving van de elleboog, osteoartrose, varusdeformatie en laminitis van het
contralaterale lidmaat, non-union en overbelasting van het ligamentum suspensorium. Deze
complicaties kunnen al dan niet gepaard gaan met klachten van persisterende kreupelheid. Het is van
groot belang dat een perfecte gewrichtscongruentie wordt nagestreefd, bij enige vorm van instabiliteit
tussen de processus anconeus en de humeruscondylen zal er een functieverlies zijn dat het
gewrichtsoppervlak kan beschadigen en resulteren in persisterende pijn en osteoartrose van de
elleboog (Oehme en Prier, 1974).
11
CASUSBESPREKING
SIGNALEMENT
Een zesjarig Belgisch Warmbloedpaard werd aangeboden op de faculteit Diergeneeskunde te
Merelbeke op 10 juli 2014 voor een kreupelheidsonderzoek van linker voorbeen. Het betrof een ruin met
als gewicht 642 kilogram en een normale body condition score.
ANAMNESE
Het paard werd ongeveer een maand eerder erg mank aangetroffen op de weide. Het dier was erg
kreupel zowel in stap als draf. Er was een klein wondje lateraal van de elleboog maar dit leek al iets
ouder. De dierenarts werd onmiddellijk gecontacteerd en vond geen directe oorzaak voor het probleem.
Er werd gedurende 5 dagen antibiotica (procaïne benzylpenicilline, PENI-kel ®) intramusculair en een
niet-steroïdale ontstekingsremmer (fenylbutazon) intraveneus toegediend. Nadien werd deze therapie
per os vervolgd gedurende 3 weken, de penicilline werd vervangen door sulfadiazine-trimethoprim
poeder. Na deze medicamenteuze behandeling werd het paard opnieuw onderzocht en was het nog
steeds erg mank. In draf was er amper steunname, in stap was er geen claudicatie meer aanwezig. Er
werd een lage anesthesie en anesthesie op de kogel uitgevoerd en deze waren beiden negatief. Er
werden radiografieën van de elleboog gemaakt waarop geen afwijkingen te zien waren, aldus de
dierenarts. Deze radiografieën hebben we zelf niet kunnen beoordelen.
KLINISCH ONDERZOEK
Tijdens het klinisch onderzoek was de patiënt alert en waren
alle vitale parameters normaal. De patiënt vertoonde een
nerveuze indruk. Er was een klein wondje aanwezig ter
hoogte van het lateraal aspect van de linker elleboog
(zichtbaar op de foto), bij palpatie was er drainage van vocht
zichtbaar en was er een harde zwelling onder het wondje
voelbaar. De linker musculus triceps brachii vertoonde
atrofie. Er was geen claudicatie op stap maar wel duidelijk
manken links voor in draf op rechte lijn op de harde bodem.
Verder kreupelheidsonderzoek werd niet uitgevoerd.
12
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Het klinisch beeld en de anamnese deden direct aan een elleboogfractuur denken. Wegens de
aanwezigheid van een chronische wonde lateraal van het ellebooggewricht met drainage van vocht
moest een mogelijkse infectie van het ellebooggewricht echter uitgesloten worden. Een elleboogfractuur
was de meest waarschijnlijke diagnose wegens de vermindering van claudicatie over de weken. In het
geval van een artritis zou de claudicatie eerder verergeren na verloop van tijd en zou er een zzwelling
van het gewricht aanwezig zijn. De differentiatie was duidelijk te maken met behulp van radiografie.
Wanneer dit niet het geval is kan bij twijfel een punctie van het gewricht uitgevoerd worden om een
artritis te bevestigen.
DIAGNOSE
De diagnose werd gesteld door middel van een radiografisch onderzoek. Alvorens dit aan te vangen
werd het paard gesedeerd met detomidine (60 mg, Domosedan ®P) en butorfanol (60 mg, Morphasol
®). Er werd een mediolaterale en een craniocaudale radiografie genomen van de linker elleboog waarop
een volledige onderbreking van het proximale aspect van de ulna zichtbaar was. Een witte radiolucente
lijn breidde zich uit van de caudale cortex tot het caudaal aspect van het gewricht. Milde onregelmatige
periostale beenvorming was zichtbaar proximaal van de caudale fractuurrand. In de caudale weke
weefsels waren multipele kleine opaciteiten zichtbaar ter hoogte van de fractuur.
Afbeelding: Boven. Lateromediale opname van de linker
elleboog. Er is een type 5 ulnafractuur aanwezig met milde
verplaatsing van het proximale fragment. – Onder.
Craniocaudale radiografische opname van het linker
ellebooggewricht.
13
Er werd een chronische, complete, intra-articulaire fractuur van het proximaal aspect van de ulna
geconcludeerd. Deze vertoonde een milde verplaatsing waarbij de fissuurlijn zich uitbreidde vanaf het
caudale aspect van de fractuur. Vroege callusvorming was aanwezig caudaal aan de fractuurlijn.
Mineralisaties in de weke weefsels waren secundair aan infectie, trauma of bevuiling.
BEHANDELING
Wegens het chronische karakter van de fractuur in combinatie met een verplaatsing van het proximale
fragment werd besloten een chirurgische behandeling in te stellen waarbij er een open reductie en
osteosynthese van de ulna met een 12 hole Locking Compression Plate en schroeven werd uitgevoerd.
PREOPERATIEF
In afwachting van de ingreep werd het paard op stal gehouden en werd een therapie met niet-steroïdale
ontstekingsremmers gestart. Het paard kreeg dagelijks 500 mg flunixine per os toegediend in de vorm
van pasta (finadyne ®). Daags voor de operatieve ingreep werd een pre-anesthetisch onderzoek
uitgevoerd waarbij de vitale parameters onderzocht werden. Hier waren geen afwijkingen op te vinden.
CHIRURGIE
Op 15 juli 2014 werd een open reductie en interne fixatie uitgevoerd met de patiënt in linker laterale
decubitus. Alvorens de inductie uit te voeren met midazolam (38,5 mg, Dormicum 15mg/3ml ®) en
ketamine (1,5 g, Anesketin ®) werd het paard gesedeerd met romifidine (120 mg, Sedivet ®P). Er werd
eveneens morfine (60 mg) intraveneus toegediend en preventief anti-tetanus serum (7.500 IE).
Vervolgens werd het paard onder algemene gasanesthesie met isofluraan gebracht.
Er werd een incisie gemaakt over de lengte van de ulna die ter hoogte van het olecranon afbuigt om
wonddehiscentie op die plaats te voorkomen. De ulna werd geëxposeerd door deze vrij te maken tussen
de ulnaire spierbuik van de musculus flexor digitorum profundus en de musculus ulnaris lateralis. De
caudale rand van de ulna kwam op die manier bloot te liggen. Er bestond reeds een milde periostale
beenvorming welke met een periostale elevator werd verwijderd zodat een goede appositie van de plaat
mogelijk werd gemaakt.
14
Afbeelding: Links. Alvorens de plaat vast te zetten werd eerst gecontroleerd of een goede
appositie van de plaat op de ulna mogelijk was – Rechts. Periostale nieuwbeenvorming die de
osteosynthese belemmerde werd met de periostale elevator verwijderd.
Onder fluoroscopische begeleiding werd er een 12 hole Small 4.5 LCP plaat geplaatst met vier 4.5
corticalisschroeven, waarvan twee in load werden geplaatst, en acht 5.0 locking schroeven. De plaatsing
van het implantaat werd uitgevoerd volgens de algemene principes van het uitvoeren van een
osteosynthese en zoals beschreven hierboven. Eén van de corticalisschroeven werd in ‘lag fashion’
door de fractuur geplaatst. De acht meest distale schroeven waren ook in de radius aangebracht.
Afbeelding: Fluoroscopische opnames tijdens de operatie om de progressie van de behandeling
en dat men kan beoordelen waar de schroeven geplaatst moeten worden of geplaatst zijn.
15
Na overvloedig spoelen werd de incisie in vier lagen doorlopend gesloten met aanbrengen van
penicilline (30 g of 100 ml PENI-kel ®) tussen de verschillende lagen. Nadien werd een steriele stent
met een adhesief verband geplaatst. Om extra bescherming te bieden tijdens de recovery werd hier nog
een Robert-Jones verband boven geplaatst.
RECOVERY
Na de operatie werd voor een assisted recovery geopteerd om het risico op falen van het implantaat of
het ontstaan van een nieuwe fractuur zo veel mogelijk te beperken. Reeds 15 minuten na het beëindigen
van de anesthesie probeerde het paard recht te komen en dit lukte bij de eerste poging. Er was een
vlotte recovery waarbij er onmiddellijk een ‘full-weight-baring’ steunname gebeurde. Het paard werd op
stal gezet na een korte wachttijd in de recovery box en stapte vlot zonder manken.
NABEHANDELING
Gedurende de eerste week na de chirurgische behandeling werd het paard intraveneus behandeld met
antibiotica en niet steroïdale ontstekingsremmers. Als antibiotica werden natriumbenzylpenicilline
(15.000.000 IE of 9 g Na Peni Kela®) en gentamycine (4.250 mg, GENTA-kel 5% ®) toegediend. Dit in
combinatie met de toediening van fenylbutazon (2,8 g, Fenylbutazon 20% ®) voor zijn pijnstillende en
ontstekingsremmende eigenschappen. Na een week werd de antibioticatherapie stopgezet en werd er
verder behandeld met een per orale toediening van fenylbutazon in een afbouwend schema. (2 g
gedurende 2 dagen, 1 g gedurende 3 dagen en 500 mg gedurende 3 dagen, Butagran equi ®). Hierna
mocht de patiënt de kliniek verlaten en werd geadviseerd het paard op strikte boxrust te houden
gedurende een periode van drie maand alvorens een radiografische controle uit te voeren.
POST-OPERATIEVE CONTROLE
Twee dagen postoperatief werd een radiografische controle uitgevoerd van de interne fixatie. Dit werd
uitgevoerd op stal omdat beweging zo veel mogelijk beperkt diende te worden.
Op de radiografische opnames was duidelijk zichtbaar dat er twaalf schroeven en een plaat zijn
aangebracht op het caudale aspect van het olecranon en de diafyse van de ulna. De acht meest distale
schroeven insereren ook in de radius. De vierde schroef veroorzaakte een defect van 16mm in de
caudale cortex van de radius. De fractuurlijn was vernauwd en nog steeds zichtbaar, met het breedste
gedeelte craniaal. Er was een goede appositie van de fragmenten
16
Foto: Mediolaterale opname van de
linker
elleboog,
twee
dagen
postoperatief
Om
de
fractuurheling
te
beoordelen
werden
herhaaldelijke radiografische controles uitgevoerd. Drie
maanden na de operatie werd het paard hiertoe opnieuw
aangeboden voor onderzoek. Tot die tijd was er een
strikte boxrust geweest en werd er geen medicatie meer
toegediend. Bij het klinisch onderzoek werden er geen
afwijkingen gezien. De operatiewonde was mooi
geheeld, er waren geen zwellingen of deformaties
aanwezig en het wondje dat aanvankelijk aanwezig was
op de elleboog was eveneens mooi genezen. Er was
een algemene milde spieratrofie aanwezig wegens het
langdurige stilstaan, deze was het duidelijkst ter hoogte
van de linker musculus triceps, hoewel het spiervolume
van de musculus triceps al grotendeels hersteld was in
vergelijking met het initiële klinisch onderzoek (zie foto).
In stap vertoonde het paard geen manken meer, men liet hem één maal voorzichtig opdraven in een
rechte lijn op de harde bodem en ook hier liep het paard correct. Nadien werden er nieuwe radiografieën
gemaakt om het helingsproces te beoordelen. Hierop was een verhoogde sclerose grenzend aan de
fractuurlijnen in de ulna zichtbaar. De fractuurlijn was nog steeds duidelijk te zien en er was een egale
nieuwbeenvorming aan het caudale aspect van de ulna. Er was een goede appositie van de fragmenten
en geen falen van het implantaat. De fractuurheling was echter wel vertraagd. Er werd opnieuw een
advies gegeven van drie maanden stalrust voorgesteld alvorens een nieuwe controle uit te voeren.
17
Foto: Mediolaterale opname
van de linker elleboog, drie
maanden postoperatief
.
Twee maanden later werd nogmaals een radiografische controle uitgevoerd waarbij een gelijkaardige
hoeveelheid sclerose grenzend aan de fractuurlijnen in de ulna zichtbaar was. De fractuurlijnen waren
nog steeds prominent aanwezig maar waren duidelijk verminderd in breedte. Vooral het caudale aspect
van de breuklijn was minder goed zichtbaar. Er was sprake van een delayed union van de fractuur.
Opnieuw werd de revalidatieperiode verlengd en werd er aangeraden na drie maand nogmaals een
controle uit te voeren. Op deze controle, negen maanden postoperatief, vertoonde het paard geen
enkele vorm van claudicatie meer. Het paard liep correct op harde als op zachte bodem. Radiografisch
was er een lichte verhoging van de sclerose rond de breuklijnen. De fractuurlijnen waren nog steeds
zichtbaar, maar minder gedefinieerd. De implantaten waren nog steeds ter plaatse en er was nog steeds
een goede appositie van de fragmenten. Er was een klein rond radiolucent defect aanwezig op het
subchondrale bot van de mediale distale humeruscondyl, dit werd reeds opgemerkt bij de voorgaande
radiografische controle.
18
Foto’s: Mediolaterale (boven) en
craniocaudale (links) opname van
de linker elleboog, negen maand na
de chirurgische behandeling. De
fractuurlijnen
zijn
minder
gedefinieerd en de fractuurheling
vertoont een goede progressie.
De fractuur vertoonde voldoende stabiliteit en het paard had geen enkel klinisch symptoom meer
waardoor besloten werd dat de arbeid geleidelijk mocht hervat worden. Na twee à drie maanden zou
een nieuwe radiografische controle uitgevoerd moeten worden. Tot die tijd wordt de intensiteit van het
werk beperkt tot lichte arbeid. Ondanks de vertraagde fractuurheling is er geen enkele reden om aan te
nemen dat dit paard geen volledig herstel zal hebben. Prognostisch lijkt het erop dat het paard zijn
oorspronkelijke niveau van arbeid zal kunnen hervatten.
19
DISCUSSIE
Het paard dat in deze casuïstiek werd behandeld werd aangetroffen op de weide met acute kreupelheid
en een wonde lateraal ter hoogte van de linker elleboog. Uit deze anamnese kan aangenomen worden
dat het letsel vermoedelijk ontstond ten gevolge van trauma, wat de meest voorkomende etiologie is
voor deze aandoening (Oehme en Prier, 1974; Wilson en Riedesel, 1985; Swor et al., 2006; Dearo et
al., 2010; Dyson, 2011; Hubert en Stashak, 2011; Watkins, 2011; Kuemmerle et al., 2013).
Bij het klinisch onderzoek vertoonde het paard een duidelijke claudicatie van het linker voorbeen in draf,
er was echter wel nog steunname van het lidmaat. Een ‘dropped elbow’ was niet aanwezig. De musculus
triceps brachii was geatrofieerd. Deze atrofie is het gevolg van het chronische manken van het paard
waarbij hij het lidmaat reeds ontlastte sinds een maand. Dit is geen typische klacht bij een ulnafractuur
maar kan voorkomen bij elke vorm van chronisch manken en ontlasten van een ledemaat. Het feit dat
de herkenbare ‘dropped elbow’ afwezig was is eveneens te wijten aan het chronische aspect van het
letsel. Zowel Oehme en Prier als Watkins hebben reeds beschreven dat de pijn na het ontstaan van een
ulnafractuur kan afnemen in de loop der dagen. Het paard zal progressief meer belasting op het lidmaat
plaatsen waardoor de kenmerkende symptomen minder uitgesproken zijn (Oehme en Prier, 1974;
Watkins, 2011).
Radiografisch was er een complete, chronische, intra-articulaire en mild verplaatste fractuur van het
proximale aspect van de ulna. Er was een fissuurlijn vanuit het caudale aspect van de fractuur. Deze
fractuur kan geclassificeerd worden als een type 5 fractuur van het olecranon (Dearo et al., 2010; Dyson,
2011; Hubert en Stashak, 2011; Watkins, 2011). Dit type fractuur is een minder algemeen voorkomende
configuratie van ulnafractuur (Swor et al., 2006).
De behandeling die werd uitgevoerd was een open reductie met interne fixatie, zoals beschreven door
Watkins (2011). Dit werd gecombineerd met een medicamenteuze therapie van antibiotica en nietsteroïdale ontstekingsremmers. Deze medicamenteuze ondersteuning wordt klassiek uitgevoerd in het
geval van een chirurgie bij het paard. Hoewel een gunstige prognose beschreven is voor de
conservatieve behandeling van type 5 olecranonfracturen werd hier de keuze gemaakt chirurgisch te
behandelen. Het langdurig bestaan van de fractuur en de persisterende aanwezigheid van een brede
radiolucente lijn wijst er op dat de fractuur onvoldoende stabiel is. In het geval van een conservatief
behandelde onstabiele fractuur is non-union een mogelijke en belangrijke complicatie welke men in
deze casus trachtte te vermijden (Wilson en Riedesel, 1985; Hanson et al., 1997; Swor et al., 2006;
Dyson, 2011; Hubert en Stashak, 2011).
Succesvolle chirurgische reductie van olecranonfracturen gebeurt het beste door het aanbrengen en
fixeren van een plaat, volgens het tension band principe, op het caudale aspect van de ulna (Dearo et
al., 2010). Op deze manier werd de chirurgische therapie bij onze patiënt uitgevoerd. De osteosynthese
gebeurde door het plaatsen van een LCP (Locking Compression Plate). Dit type plaat werd ontwikkeld
om een grotere stabiliteit en minder periostale verstoring te hebben dan bij het gebruik van
conventionele platen (Levine en Richardson, 2010). De combinerende gaten op de LCP plaat maken
20
het mogelijk deze toe te passen als compressie plaat, locked interne fixator of als combinerende interne
fixatie waarbij zowel compressie als ‘locking’ wordt bekomen. Door een combinatie van beide
schroeftypes (locking schroeven en corticalisschroeven), net zoals in deze casuïstiek werd toegepast,
wordt een synergie van beide interne fixatie methodes verkregen (Wagner, 2003).
Bij de radiografische opvolging van de heling vertoonde het paard een delayed union of vertraagde
heling van de fractuur. Desondanks een goede appositie van de fragmenten en de implantaten blijf de
fractuurlijn duidelijk aanwezig op de opnames. Er zijn verschillende factoren die een invloed hebben op
de fractuurheling, onder meer de stabiliteit van de fractuur speelt hier een zeer belangrijke rol in. Bij een
onstabiele fractuur is er vorming van een periostale callus, wat aanvankelijk bij deze patiënt het geval
was. Ten gevolge van de verbinding met de gewrichtsholte van type 5 fracturen, worden er
ontstekingsmediatoren vrijgesteld in het gewricht vanuit de fractuurlijn. Deze kunnen schadelijke
effecten hebben op het gewrichtskraakbeen en degeneratieve veranderingen teweeg brengen in het
gewricht. Omgekeerd kan synoviale vloeistof in de fractuurlijn binnendringen en interfereren met de
heling van de fractuur (Hubert en Stashak, 2011; Watkins, 2011). In hoeverre deze periode van
instabiliteit voorafgaand aan de aanvang van de therapie, en de verbinding met de gewrichtsholte een
invloed hadden op de latere fractuurheling is niet gekend. Het kan niet uitgesloten worden dat deze een
factor waren in de vertraagde fractuurheling van deze casuïstiek.
Vanaf de fractuurlijn zichtbaar blijft over een periode van zes maand wordt over een ‘delayed union’
gesproken. Radiografische bevindingen in het geval van een vertraagde heling zijn een persisterende
fractuurlijn, minimale callusvorming en intramedullaire sclerose nabij de breuklijn (Dyson, 2003; Lopez
en Markel, 2012). Deze bevindingen zagen we ook op de radiografische beelden van de behandelde
patiënt. Desondanks deze complicatie is er een goede prognose voor een verdere sportcarrière van het
paard.
21
REFERENTIES
Auer, J. A. (2011). Principles of fracture treatment. In J. A. Auer, & J. A. Stick, Equine Surgery (pp. 10471081). Missouri: Saunders.
Brown, C. M., & Bertone, J. J. (2005). The 5-Minute Veterinary Consult Equine. Iowa: Blackwell
Publishing.
Dearo, A. C., Fonteque, J. H., Vidal, F. D., & Pirolo, J. (2010). Surgical repair of an olecranon fracture
in a horse. Semina: Ciências Agrárias, 31(1), 197-204.
Dyson, S. J. (2003). Radiography and Radiology. In M. W. Ross, & S. J. Dyson, Diagnosis and
Management of Lamenessin the Horse (pp. 153-166). Missouri: Saunders.
Dyson, S. J. (2011). The Elbow, Brachium and Shoulder. In M. W. Ross, & S. J. Dyson, Diagnosis and
Management of Lameness in the Horse (pp. 456-468). Missouri: Saunders.
Fürst, A. E. (2011). Emergency Treatment and Transportation of Equine Fracture Patients. In J. A. Auer,
& J. A. Stick, Equine Surgery (pp. 1015-1025). Missouri: Saunders.
Hanson, P. D., Hartwig, H., & Markel, M. D. (1997). Comparison of Three Methods of Ulnar Fixation in
Horses. Veterinary Surgery, 26(3), 165-171.
Hubert, J., & Stashak, T. S. (2011). The Antebrachium, Elbow, and Humerus. In G. M. Baxter, Adams
and Stashak's Lameness in Horses, Sixth Edition (pp. 687-707). Iowa: Wiley-Blackwell.
Kuemmerle, J. M., Kühn, K., Bryner, M., & Fürst, A. E. (2013, okt). Equine Ulnar Fracture Repair With
Locking Compression Plates Can Be Associated With Inadvertent Penetration of the Lateral
Cortex of the Radius. Veterinary Surgery, 42(7), 790-794.
Levine, D., & Richardson, D. (2010). Clinical use of the locking compression plate (LCP) in horses: a
retrospective study of 31 cases (2004-2006). Equine Veterinary Journal, 39(5), 401-406.
Lopez, M. J., & Markel, M. D. (2012). Bone Biology and Fracture Healing. In J. A. Auer, & J. A. Stick,
Equine Surgery, Fourth edition (pp. 1025-1040). Missouri: Elsevier.
Milne, D. W., & Turner, A. S. (1979). An Atlas of Surgical Approaches to the Bones of the Horse.
Philadelphia: Saunders.
Oehme, F. W., & Prier, J. E. (1974). Textbook of Large Animal Surgery. Baltimore: The Williams &
Wilkins Company.
Swor, T., Watkins, J., Bahr, A., Epstein, K., & Honnas, C. (2006). Results of plate fixation of type 5
olecranon fractures in 20 horses. Equine Veterinary Journal, 38(1), 30-34.
Wagner, M. (2003). General principles for the clinical use of the LCP. Injury, International Journal of the
Care of the Injured, 32(2), 31-42.
22
Watkins, J. P. (2011). Radius and ulna. In J. A. Auer, & J. A. Stick, Equine Surgery (pp. 1363-1378).
Missouri: Saunders.
Wilson, D. G., & Riedesel, E. (1985). Nonsurgical Management of Ulnar Fractures in the Horse - A
retrospective Study of 43 Cases. Veterinary Surgery, 14(4), 283-286.
23