Bloedbesparende technieken in de electieve orthopedische chirurgie

o v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Bloedbesparende technieken in de
electieve orthopedische chirurgie
Auteur
C. So-Osman
Trefwoorden
bloedbesparende technieken, bloedmanagement, orthopedische chirurgie
Samenvatting
Gewrichtsvervangende operaties van knie en
heup kunnen gepaard gaan met relatief veel
bloedverlies. De kans dat een patiënt hierdoor
een allogene rodebloedceltransfusie (dat wil
zeggen afkomstig van een bloedbankdonor) nodig zal hebben om de anemie te compenseren,
is hierdoor aanzienlijk. Er zijn vele alternatieven
voor een allogene bloedtransfusie. De belangrijkste maatregelen worden besproken, zoals preoperatieve autologe donatie, erytropoëtine en
autologe reïnfusie van wondbloed, inclusief de
bestaande literatuur hierover. De resultaten van
de Transfusie Op Maat studie, waarin erytropoëtine en autologe reïnfusie worden onderzocht,
met een restrictief transfusiebeleid als basis,
zouden een wezenlijke bijdrage kunnen leveren
aan bewijskracht welke van de onderzochte alternatieven tot bloedbesparing zouden kunnen
leiden. Ten slotte wordt het behandelen van een
preoperatieve anemie als trend voor bloedbesparing toegelicht.
Inleiding
waarbij door gebruik van een bloedmanagementprotocol zo strikt mogelijk allogene RBC-transfusies worden
voorgeschreven. Naast het gebruik van een restrictief
transfusiebeleid (zie onder) wordt tevens gebruik gemaakt van alternatieven (zie onder) voor allogene RBCtransfusies. Een mooi overzicht is in 2009 gepubliceerd
door Munoz et al. voor stand van zaken in Europa.8
Gewrichtsvervangende operaties van knie en heup
kunnen gepaard gaan met relatief veel bloedverlies. De
kans dat een patiënt hierdoor een allogene rode bloedcel (RBC)-transfusie nodig zal hebben om de anemie
te compenseren, is hierdoor aanzienlijk. De nadelen
van een bloedtransfusie zijn welbekend. Zo zijn er de
transfusiereacties zoals het optreden van koorts, hemolyse, antistofvorming, volumeoverbelasting, transfusiegerelateerde acute longbeschadiging of de (weliswaar
geringe) risico’s op bacteriële contaminatie of virusoverdracht. Ook bestaat er een potentieel immunomodulerend effect van een bloedtransfusie op het immuunsysteem van de ontvanger (Transfusion Related Immuno
Modulation; TRIM). Studies laten zien dat een bloedtransfusie gerelateerd is aan onderdrukking van het immuunsysteem bij de ontvanger, wat zich klinisch kan
uiten in een verhoogde gevoeligheid voor infecties in
de postoperatieve setting.1-6 Tevens blijkt de natural killer (NK)-activiteit verlaagd te zijn bij patiënten na een
allogene bloedtransfusie vergeleken met geen of een
autologe bloedtransfusie.7 Binnen de (orthopedische)
chirurgie is de trend ontstaan om zoveel mogelijk over
te gaan op zogenoemde ‘bloodless surgery’, waarbij
door middel van verbeterde operatietechnieken zo min
mogelijk perioperatief bloedverlies wordt nagestreefd en
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e (Tijdschr Bloedtransfusie 2011;4:3-6)
Maatregelen voor een optimaal transfusiebeleid
Een belangrijke maatregel voor het toepassen van een
optimaal, bloedbesparend transfusiebeleid is het implementeren van een restrictief transfusiebeleid. In de
landelijke consensusrichtlijnen Bloedtransfusie (CBO)
wordt sinds juni 2004 de zogenoemde 4-5-6-flexinorm
transfusietrigger in de chirurgische setting aanbevolen.9
Deze is gebaseerd op parameters als hemoglobine, leeftijd en conditie van de patiënt (ASA-criteria). Ondanks
dat de RBC-eenheden 1 voor 1 dienen te worden gegeven, blijkt het in de praktijk toch niet eenvoudig te
zijn om dit beleid te volgen, aangezien de mediaan van
getransfundeerde eenheden bij 2 zakjes ligt.10,11
Alternatieven voor RBC-transfusies
Er zijn vele alternatieven voor een allogene bloedtransfusie. Niet alle alternatieven zijn in Nederland
even populair. Belangrijke factoren die hierin bij-
vol.
4
nr.
1 - 2 0 11
3
o v e r z i c h t s a r t i k e l e n
dragen zijn de kosten en het gebruikersgemak. Ze
kunnen ingedeeld worden in 3 groepen (antifibrinolytica worden hier buiten beschouwing gelaten):
1.preoperatieve alternatieven: preoperatieve autologe donatie (PAD) en het gebruik van erytropoëtine (epo).
2.perioperatieve alternatieven:
a. acute normovolemische hemodilutie (ANH),
waarbij vlak voor de operatie een of meerdere
eenheden bloed wordt afgenomen en tegelijkertijd (=normovolemisch) het verloren bloedvolume vervangen wordt door fysiologisch zout
of colloïden. Het opgevangen volbloed wordt
daarna tijdens of na de operatie aan de patiënt
teruggegeven;
b. gebruik van de zogenoemde cell-saver, die autoloog wondbloed tijdens (en soms ook na) de
operatie opvangt en retour geeft nadat het opgevangen bloed gewassen en geconcentreerd is.
3.post-operatieve alternatieven: het na de operatie
opvangen van autoloog wondbloed en ongewassen retour geven door middel van een wonddrainage opvangsysteem.
Ad 1 preoperatieve alternatieven
Preoperatieve autologe donatie (PAD)
In Nederland vindt predonatie plaats op de Bloedbank (Sanquin). De Sint Maartenskliniek, een gespecialiseerd orthopedisch centrum, heeft ervoor
gekozen deze procedure zelfstandig in het ziekenhuis uit te voeren.
De toepassing van PAD is relatief duur en wordt
over het algemeen ervaren als complex (de patiënt
dient een aantal malen kort voor de operatie naar
de bloedbank te gaan om bloed af te staan, de
operatiekamerdatum dient na vaststellen niet verschoven te worden). Ook bestaat er kans op fouten
door verwisseling.12 De Britse richtlijn is inmiddels
overgegaan tot het alleen in exceptionele gevallen
aanbevelen van PAD, zoals in geval van schaarste aan donorbloed in verband met een zeldzame
bloedgroep bij de patiënt en/of antistoffen gericht
tegen publiek voorkomende antigenen et cetera.13
De nieuwe CBO-richtlijn Bloedtransfusie (concept
2010) adviseert een terughoudend beleid te voeren
vanwege de complexe logistiek, de relatief hoge kosten, het ontbreken van veiligheidswinst en verspilling van plasma (het bijproduct van autologe predonatie) en noemt indicaties als het niet of nauwelijks
voorhanden zijn van compatibel donorbloed en het
voorkomen van een eerdere aangetoonde hemoly-
4
vol.
4
nr.
1 - 2 0 11 tische transfusiereactie zonder aantoonbare oorzaak.
Erytropoëtine (epo)
Er zijn een aantal gerandomiseerde studies gepubliceerd die het effect van epo op het RBC-gebruik nagaan. De wat oudere studies rapporteren het effect
van epo op de mate waarin PAD kunnen worden
afgenomen. In een meta-analyse door Laupacis et
al. bleek epo in combinatie met PAD alsook zonder PAD het percentage getransfundeerde patiënten
significant te verlagen, maar niet het gemiddelde
bloedgebruik.14 Als reden gaf men het lage gemiddelde aantal transfusies in de controlegroep (0,46
RBC eenheid/patiënt), waardoor een daling van 0,14
RBC-eenheid per patiënt bij gebruik van epo niet
significant was (p=0,34). Dit werd bevestigd door
een grote Europese gerandomiseerde studie (n=695)
(de EEST-studie) van Weber et al., die met 12% getransfundeerde patiënten in de epo-groep een significant verschil aantoonde ten opzichte van 46%
getransfundeerden in de controlegroep (p<0,001),
en ook geen verschil in gemiddeld aantal transfusies
(respectievelijk 1,25 RBC/patiënt [SD 0,51] versus
1,42 RBC/patiënt [SD 0,70]; p=0,14).15 Het gebruik
van epo brengt echter hoge kosten met zich mee, die
mogelijk niet voldoende afwegen tegen de kosten
van een allogene bloedtransfusie.
Ad 2a acute normovolemische hemodilutie
(ANH)
ANH wordt in Nederland weinig toegepast, mogelijk vanwege de logistiek. In een systematische
review werden 42 studies beoordeeld op efficiëntie en veiligheid van deze toepassing, waarbij het
relatief risico (RR) op RBC-transfusie met ANH
niet significant verschillend was vergeleken met de
‘standard care’ groep (RR 0,96; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,90-1,01) alsook vergeleken met
andere transfusie-alternatieven (RR 1,11; 95% BI
0,96-1,28). Als transfusie-alternatief wordt ANH
daarom niet aanbevolen.16
Ad 2B en 3
Autologe reïnfusie (cell-saver en postoperatieve reïnfusiesystemen)
In een Cochrane review werden alle gerandomiseerde studies tot 1 juni 2009 geanalyseerd, waarbij
het effect op RBC-gebruik van gewassen bloed (met
behulp van de cell-saver) of ongewassen bloed met
behulp van postoperatieve reïnfusiesystemen werd
nagegaan.17 Van de 36 orthopedische studies (waarvan 6 Nederlandse) concludeerden de auteurs een
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
verlaagd RR aan RBC-exposure van 0,46 (95% BI
0,37-0,57) en een daling in gemiddeld bloedgebruik
van 0,82 RBC-eenheid per patiënt (95% BI -1,36-0,27). De methodologische kwaliteit was echter
slecht, de bevindingen kunnen tevens bias bevatten.
Met name was er geen ‘concealment of allocation’,
dat wil zeggen dat randomisatie niet geschiedde door
middel van centrale randomisatie via internet, maar
vaak door een op locatie getrokken envelop. Dit kan
bias in de hand werken, omdat men hiermee niet kan
uitsluiten dat er met de enveloppen oneerlijk wordt
omgegaan.18 De resultaten laten zien dat, in geval
van goede concealment, de grootte van het effect op
RBC-gebruik kleiner is (hoewel niet significant): van
een RR van 0,62 naar 0,35 (95% BI 0,04-3,11).
De Transfusie Op Maat (TOMaat)-studie
Wegens het ontbreken aan bewijskracht in de literatuur waarin de gecombineerde technieken epo,
intra- en postoperative wondbloedreïnfusie met elkaar worden vergeleken onder een restrictief transfusiebeleid, is in 2004 een gerandomiseerde studie
gestart: de Transfusie Op Maat (TOMaat)-studie.
Het studieprotocol is in een eerdere uitgave van dit
tijdschrift besproken.19 Primair eindpunt was het
aantal eenheden allogene RBC-transfusies. Secundaire eindpunten waren de mate van mobilisatie
(uitstel), opnameduur, complicaties (onder andere
postoperatieve infecties), postoperatief Hb, kosten
en kwaliteit van leven. De studie is met ruim 2.500
inclusies recentelijk afgesloten en is ter publicatie
aan een internationaal tijdschrift aangeboden. Tot
op heden is een dergelijke studie niet eerder uitgevoerd en zouden de resultaten een relevante bijdrage
kunnen leveren op gebied van Bloedmanagement
binnen de electieve (orthopedische) chirurgie.
Risicofactoren voor transfusie ofwel Transfusie Op Maat
Er zijn vele artikelen verschenen waarin factoren
zijn nagegaan, die voor de patiënt een voorspellende
waarde kunnen hebben voor het krijgen van een
RBC-transfusie in de electieve chirurgie. In vrijwel
alle artikelen komt het preoperatieve Hb naar voren
als significante voorspeller.20-23
Dat leidde tot een focus op het preoperatieve Hb
in het zogenoemde Patient Blood Management
Protocol.24-25 In dit protocol wordt nagestreefd om
het preoperatieve Hb te verhogen naar normale
niet-anemische waarden in geval van een electieve
ingreep. Immers, in deze patiëntengroep wordt de
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e operatie gepland en kan men voldoende tijd inruimen om maatregelen te nemen die het Hb zouden
kunnen verhogen. Daarbij zullen het gebruik van
intraveneus ijzer en epo mogelijk een rol kunnen
spelen in geval van respectievelijk een ijzergebreksanemie of een anemie van chronische ziekte, nadat
andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten en/of
behandeld (bijvoorbeeld vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie), echter ook hier geldt dat met name
de kosten van epo goed moeten worden afgewogen
alvorens deze maatregelen in een bloedmanagementprotocol op te nemen.
Conclusies
Er zijn vele manieren om in de electieve orthopedische chirurgie het RBC-gebruik terug te dringen,
maar tot op heden gepubliceerde literatuur levert onvoldoende bewijs aan in hoeverre deze (combinaties
van) alternatieven tot bloedbesparing leiden als tegelijkertijd ook een restrictief transfusiebeleid wordt
gehanteerd. Door middel van het Patient Blood Management Protocol kan men zich meer gaan richten
op het behandelen van preoperatieve anemie in geval van een electieve ingreep. Op deze wijze zal men
steeds vaker ‘Op Maat’ kunnen handelen.
Referenties
1. Duffy G, Neal KR. Differences in post-operative infection
rates between patients receiving autologous and allogeneic
blood transfusion: a meta-analysis of published randomized
and nonrandomized studies. Transfus Med 1996;6:325-8.
2. Fernandez MC, Gottlieb M, Menitove JE: Blood transfusion
and postoperative infection in orthopedic patients. Transfusion 1992;32:318-22.
3. Jensen LS, Andersen AJ, Christiansen PM, Hokland P, Juhl
CO, Madsen G, et al. Postoperative infection and natural killer
cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1992;79:513-6.
4. Murphy P, Heal JM, Blumberg N. Infection or suspected
infection after hip replacement surgery with autologous or
homologous blood transfusions. Transfusion 1991;31:212-7.
5. Vignali A, Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Gentilini O,
Russo A, et al. A single unit of transfused allogeneic blood
increases postoperative infections. Vox Sang 1996;71:170-5.
6. Triulzi DJ, Vanek K, Ryan DH, Blumberg N. A clinical
and immunologic study of blood transfusion and postoperative bacterial infection in spinal surgery. Transfusion
1992;32:517-24.
7. Gharehbaghian A, Haque KM, Truman C, Evans R, Morse R,
Newman J, et al. Effect of autologous salvaged blood on
postoperative natural killer cell precursor frequency. Lancet
2004;363:1025-30.
vol.
4
nr.
1 - 2 0 11
5
o v e r z i c h t s a r t i k e l e n
Aanwijzingen voor de praktijk
1.In de orthopedische chirurgie zijn vele alternatieven voor een allogene RBC-transfusie beschikbaar. Er is onvoldoende gepubliceerde literatuur om tot een gefundeerde ‘evidence based’ uitspraak te komen over de meest geschikte alternatieven.
2.Een nieuwe invalshoek is het preoperatief behandelen van een bestaande anemie bij een patiënt,
die een electieve operatie dient te ondergaan. Op deze manier kan men steeds beter komen tot
een bloedmanagementprotocol ‘Op Maat’.
8. Munoz M, Garcia-Erce JA, Villar I, Thomas D. Blood conservation strategies in major orthopaedic surgery: efficacy,
safety and European regulations. Vox Sang 2009;96:1-13.
9. In: Richtlijn Bloedtransfusie. Alphen aan den Rijn,
Van Zuiden Communications BV, 2004, p.107-10.
10. Barr PJ, Donnelly M, Morris K, Parker M, Cardwell C, Bailie KE: The epidemiology of red cell transfusion. Vox Sang
2010;99:239-50.
11. So-Osman C, Nelissen R, Te SR, Coene L, Brand R, Brand A.
A randomized comparison of transfusion triggers in elective orthopaedic surgery using leucocyte-depleted red blood
cells. Vox Sang 2010;98:56-64.
12. Wiersum-Osselton JC, Schipperus MR: [Transfusion reactions in patients: haemovigilance reports to the Dutch
National Haemovigilance Office in 2003]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2622-7.
13. Boulton FE, James V. Guidelines for policies on alternatives to allogeneic blood transfusion. 1. Predeposit autologous blood donation and transfusion. Transfus Med
2007;17:354-65.
14. Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion: a systematic review of randomized trials. The International Study of Peri-operative Transfusion (ISPOT) Investigators. Transfus Med 1998;8:309-17.
15. Weber EW, Slappendel R, Hemon Y, Mahler S, Dalen T,
Rouwet E, et al. Effects of epoetin alfa on blood transfusions
and postoperative recovery in orthopaedic surgery: the European Epoetin Alfa Surgery Trial (EEST). Eur J Anaesthesiol
2005;22:249-57.
16. Segal JB, Blasco-Colmenares E, Norris EJ, Guallar E. Preoperative acute normovolemic hemodilution: a meta-analysis. Transfusion 2004;44:632-44.
17. Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O’connell DL, Brown T,
Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev
2006;4:CD001888.
18. Torgerson DJ, Roberts C: Understanding controlled trials.
Randomisation methods: concealment. BMJ 1999;319:375-6.
19. So-Osman C. Bloed moet, maar met mate en goed! Optimaal bloedmanagement binnen de electieve orthopedische
chirurgie. NVB Bulletin 2004;3:2-4.
6
vol.
4
nr.
1 - 2 0 11 20. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A. Blood use
in elective surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion 2007;47:1468-80.
21. Keating EM, Meding JB, Faris PM, Ritter MA. Predictors
of transfusion risk in elective knee surgery. Clin Orthop Relat
Res 1998;357:50-59.
22. Bong MR, Patel V, Chang E, Issack PS, Hebert R, Di Cesare
PE. Risks associated with blood transfusion after total knee
arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19:281-7.
23. Guerin S, Collins C, Kapoor H, McClean I, Collins D. Blood
transfusion requirement prediction in patients undergoing primary total hip and knee arthroplasty. Transfus Med
2007;17:37-43.
24. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, Benoni G, Beris
P, Bisbe E, et al. Detection, evaluation, and management of
preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical
patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011;106:13-22.
25. Spahn DR. Anemia and Patient Blood Management in Hip
and Knee Surgery: A Systematic Review of the Literature. Anesthesiology 2010;1-14.
Ontvangen 25 december 2010, geaccepteerd 17 januari 2011.
Correspondentieadres
Mw. drs. C. So-Osman, internist-hematoloog/
transfusiespecialist
Sanquin Bloedvoorziening
Bloedbank Regio Zuidwest
Plesmanlaan 1a
2333 BZ Leiden
Tel.: 071 568 51 36
E-mailadres: [email protected]
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e