urticaria - docvadis
advertisement
Dr. E. SUYS Dr. K. SMET Dr. E. BAUWMANS Dr. M. BONNY Dermatologie Handelskaai 1 G 8500 Kortrijk 056/25.26.50 URTICARIA Wat is urticaria? Urticaria (urticaria=brandnetel) is de medische naam voor netelroos. Het is een zich in korte tijd ontwikkelende, vaak heftig jeukende uitslag van de huid, die begint met rode vlekjes en daarna in verdikte bleke plekken kan overgaan. De huidafwijkingen kunnen al dan niet samenvloeien tot grotere vlakke zones. In feite betreft het een vochtophoping in de bovenste laag van de huid doordat de kleine bloedvaatjes in de huid zich verwijden (de rode fase) waarna door lekkage het vocht in de weefsels terecht komt (bleke fase). Een zo’n plek noemen we een urtica of kwaddel; het ziektebeeld in zijn geheel heet urticaria. Deze reactie is in het algemeen wel vervelend, maar meestal niet van ernstige aard omdat het proces zich volledig herstelt, meestal binnen enkele uren. De aanvankelijk jeukende plekken trekken dan geleidelijk weg. Bestaan de klachten langer dan 6 weken à 2 maanden, dan spreekt men van chronische urticaria. Urticaria is een vaak voorkomende huidreactie. Bijna een kwart van de bevolking zal in de loop van zijn/haar leven hiermee worden geconfronteerd. De oorzaken lopen uiteen en de aandoening komt op alle leeftijden voor, zowel bij mannen als bij vrouwen. Hoe ontstaat urticaria? Bij het ontstaan van urticaria speelt histamine een belangrijke rol. Histamine verwijdt de bloedvaten en veroorzaakt jeuk. Behalve histamine spelen ook andere lichaamseigen stoffen een rol bij het ontstaan van netelroos. Dergelijke stoffen liggen klaar in bepaalde “opslagplaatsen” (mestcellen) waaruit ze onder invloed van prikkels van uiteenlopende aard kunnen worden vrijgemaakt. Zo’n prikkel kan het innemen van een medicijn of voedingsmiddel zijn, maar ook een infectie, het leveren van lichamelijke inspanning, de inwerking van zonlicht op de huid en eventueel psychische factoren. Veelal is de aard van de prikkel niet bekend en lukt het ook niet om deze op te sporen. Ook kunnen meerdere prikkels tegelijkertijd aanwezig zijn. Normaal brengen bovengenoemde prikkels geen reactie teweeg. Verloopt dit proces minder goed, dan kan urticaria ontstaan. Voor zover de prikkels bekend zijn worden deze meestal ingedeeld in de volgende groepen: - geneesmiddelen (vooral pijnstillers, zoals aspirine, ontstekingswerende medicatie, antibiotica en röntgencontrastmiddelen) - acute- en chronische infecties (vooral veroorzaakt door bacteriën en parasieten) - fysische prikkels (lichamelijke inspanning, lokale druk op de huid, koude, warmte, zonlicht) - voedseltoevoegingen (vooral kleurstoffen, conserveringsmiddelen en smaakversterkers) 2 - allergie voor voedingsmiddelen (vooral eieren, schaaldieren en fruit) allergie voor ingeademde produkten (schimmelsporen, dierlijke huidschilfers, oplosmiddelen, formaldehyde) insectensteken en –beten (vlooien, mijten, luizen, muggen, wespen) interne ziekten (stofwisselingsziekten, hormonale stoornissen, auto-immuunziekten) contact op de huid met bepaalde stoffen, zoals planten, rubber, chemicaliën, dierlijke eiwitten en crèmes. Een goed interview (uitvragen van de verschijnselen) is het belangrijkste bij het vinden van de oorzaak. Ofschoon er geen duidelijke erfelijke aanleg bestaat, kan urticaria zich in bepaalde families vaker voordoen dan gebruikelijk is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij bepaalde urticariatypen, zoals de zogenoemde koude-urticaria en zonlicht-urticaria. Wat zijn de verschijnselen? Urticaria kan zich voordoen in de vorm van speldeknop grote jeukende rode bultjes, grillig begrensde samenvloeiende schijven en handgrote bleke zones die zich kunnen verplaatsen. Al deze licht verheven plekken worden ook wel kwaddels genoemd, waarmee de verdikking van de huid wordt aangegeven. Wanneer de letsels verschijnen ter hoogte van het gelaat zullen uitgesproken zwellingen voorkomen (angioedeem genoemd). Hierdoor kan een ooglid zo opzwellen dat het oog niet meer kan worden geopend. Wanneer het oedeem voorkomt aan het strottenhoofd kunnen er ademhalingsmoeilijkheden ontstaan. Men spreekt dan van Quincke oedeem. Er is geen bepaalde voorkeursplaats: urticaria komt even vaak voor op armen, benen, romp en in het gelaat. Wanneer er sprake is van omgevingsfactoren ontstaan de afwijkingen meestal ter plaatse van het contact of inwerking, bv. op drukurticaria op de knieën, handpalmen en voetzolen. Urticaria door insectenbeten zit meestal op onderarmen en onderbenen. Andere vormen van urticaria De vorm van urticaria waarbij kleinere jeukende bultjes op de voorgrond staan, ontstaat bij transpiratie door emotionele stress, inspanning of warme omgeving. Men spreekt dan wel van inspanningsurticaria. Een onschuldige maar vervelende variant is urticaria factitia (wrijving). Daarbij ontstaan in reactie op druk of wrijven van de huid jeukende streepvormige kwaddels die na enige tijd weer spontaan wegtrekken. Met een stomp voorwerp schrijvend over de rug zijn ze reeds op te wekken. Dit verschijnsel noemt men hierom ook wel positief dermografisme. Dit komt in meer of mindere mate bij 3-5% van de bevolking voor en men kan er langdurig last van hebben. Een andere vorm van urticaria is koude-urticaria. De kwaddelvorming ontstaat op plaatsen waar de huid wordt afgekoeld. Dit treedt bijvoorbeeld op bij zwemmen in koud water. Het kan zelfs tot gevaarlijke situaties leiden (verdrinken) wanneer een meer gegeneraliseerde reactie met bloeddrukdaling en bewustzijnsverlies ontstaat bv. na een duik in koud water. Men kan de diagnose stellen door op een gestandaardiseerde manier de huid plaatselijk af te koelen (ijsbloktest). Daarnaast bestaat er nog een vorm van urticaria: de vertraagde drukurticaria. Hierbij ontstaan na enkele uren zwellingen ter plaatse van lokale druk. Deze vorm ontstaat vaak rond de 3 gewrichten en kan soms verward worden met een ontsteking van het gewricht. Andere gebieden zijn de drukzones zoals voetzolen, handpalmen of ter hoogte van de centuur – BHriem. Hoe wordt de diagnose gesteld? Urticaria wordt door de artsen gemakkelijk herkend. De arts zal eerst informeren naar veel voorkomende oorzaken wanneer u hem voor het eerst dit probleem voorlegt. Het al pratend samen napluizen van een mogelijke oorzaak lost een groot aantal gevallen reeds op, zonder dat nader onderzoek noodzakelijk is. Pas wanneer de aandoening hardnekkig blijkt te zijn, kan verder onderzoek nodig zijn. Hoe dit onderzoek eruit ziet hangt mede af van de bij de ondervraging verkregen aanwijzingen. De ondervraging blijft inderdaad het meest nuttige onderzoek! Nuttige bijkomende onderzoeken kunnen zijn: bloedonderzoek, röntgenonderzoek, stoelgang-urineonderzoek, allergietesten (ook met eigen serum), provocatietesten. Dit alles neemt de nodige tijd (soms wel enige maanden) in beslag voordat alle eventuele oorzaken zijn nagekeken. Het belang van een diepgaand onderzoek is ook mede afhankelijk van de hinder die u ondervindt in uw dagelijkse activiteiten en het op normale wijze kunnen uitvoeren van uw werkzaamheden. Bij chronische urticaria is bij een groot deel van de patiënten geen oorzaak aan te wijzen. Men spreekt dan van “chronische idiopathische urticaria”. De laatste jaren werd aangetoond dat sommige van deze patiënten “allergisch” reageren op hun eigen mastcellen waardoor chronische loslating histamine. Deze personen hebben praktisch dagelijks, en dit gedurende vele jaren last. Vandaag kan men deze patiënten “ontdekken” door een huidtest met eigen serum. Wat is de behandeling? Indien gekend kan men de oorzaak vermijden (medicatie is hier een typisch voorbeeld). Geneesmiddelen die de werking van histamine blokkeren zijn effectief werkzaam. Deze geneesmiddelen worden antihistaminica genoemd. In het verleden hadden zij bij een deel van de gebruikers een vervelende bijwerking, namelijk dat men er suf of slaperig van werd. Tegenwoordig zijn er antihistaminica die dit effect niet meer hebben. Bij kinderen kan een dergelijk middel in de vorm van een drankje worden gegeven; ouderen krijgen meestal capsules of tabletten. Het gebruik van koelende lotio’s (of vochtige doekjes) kan soms de hinder verbeteren. De chronische uitingsvormen van urticaria vereisen soms een langdurig gebruik van antihistaminica. Sommige patiënten hebben noodzaak aan “cocktails” van antihistaminica soms aangevuld met andere groepen medicatie (doxepine/NSAID). Patiënten met chronisch urticaria met positieve serumtest kunnen soms efficiënt worden verzorgd met cyclosporine; een krachtig immuunverlagende medicatie. Nauwgezette controles zijn, gezien mogelijke nevenwerkingen, dan ook aangewezen. Wat zijn de vooruitzichten? In de meeste gevallen is de huidreactie van korte duur (acute urticaria). Zelfs zo kort dat de verschijnselen alweer weg zijn, voordat men besloten heeft naar de arts te gaan. Niettemin zijn er mensen bij wie de reactie meerdere dagen achtereen telkens opnieuw optreedt en zelfs weken tot maanden achtereen aanwezig blijft (chronische urticaria). In dat geval kan de aandoening zeer hinderlijk worden en verder onderzoek vereisen om een oorzaak op te sporen en zo mogelijk uit te schakelen. In de meeste gevallen wordt echter, ondanks intensief speurwerk, uiteindelijk geen oorzaak gevonden. Het is daarom uitermate belangrijk om zo precies mogelijk aan de dokter te vertellen hoe en wanneer de urticarialetsels optreden. 4 LIJST VAN GENEESMIDDELEN DIE BIJ NIET-IMMUNOLOGISCHE URTICARIA BEST WORDEN VERMEDEN: 1. Synthetische kleurstoffen (in hoofdzaak tartrazine = E 102) en alle conserveermiddelen dienen ten stelligste geweerd (benzoaten, sulfieten,…). - Kleurstoffen treft men aan in comprimés, gelulen en siropen. De “Pil” bevat vaak kleurstoffen behalve Eugynon, Exluton, Marvelon, Microgynon 30 en 50, Ministat, Ortho-Novum 1/50 en 1/80, Ovostat, Ovulen 1mg., Pregnon en Stediril-d. Geneesmiddelen in gekleurde kapsels kunnen door de apotheker in kleurloze kapsels verwerkt worden. - Benzoas treft men aan in alle SIROPEN (!), in vele DRUPPELS en ook in sommige COMPRIMES. De meeste geneesmiddelen kunnen door de apotheker in een bewaarmiddel-vrije siroop verwerkt worden (sirupus simplex), die evenwel slechts 8 dagen houdbaar is. - Menthol- en vanilline-houdende medicaties zijn verboden. 2. Pijn- en koortswerende middelen: - Acetylsalicylzuur (Aspirine, Dispril, Aspro,…), ook in mengpreparaten (Perdolan, Dolviran e.d.). - Pyrazolonen (phenyl- en oxyphenbutazone: Butazolidine, Tanderil…) Phenazonen (vb. Poeders Wit Kruis en Mann, Buscopan Compositum, Baralgine, Visceralgine Compositum). Aminopyrinen (zoals Novalgine,…), Indomethacine (Indocid) en andere nietsteroïdale antiflogistica. Als pijnstillers geven volgende producten minder frequent problemen: Glifanan, Acupan. 3. 4. 5. 6. Als pijn- en koortswerend middel dient de voorkeur gegeven aan: - Paracetamol en Fenacetine (voor occasioneel gebruik), magistraal voorgeschreven. - Voor kinderen: o Algotrypol suppo’s (baby of kind). o Magistraal voorgeschreven Paracetamol (5mg/kg: max. 6x/d). Als antacidum alleen calciumcarbonaat en magnesiumoxide-mengsel (in een 70/30 verhouding, bij obstipatie 60/40). Scopolaminen: vb. Buscopan. Codeïne-houdende geneesmiddelen. Beta-lytica. Grote voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van: - röntgencontrastmiddelen (zijn benzoaten): bij absolute noodzaak tot gebruik van contraststoffen bij ernstige asthmatici, bij urticaria of bij eerdere anafylactische reactie: premediceren met hoge dosissen corticosteroïden en antihistaminica en -aminocaproïnezuur vooraf I.V.: 2 à 2,5g (Capramol – Hemocaprol). - Lokale anesthetica. - Morfine en derivaten. - I.V. anaesthetica en myoplegica: Bij noodzaak tot anaesthesie: - premedicatie: corticosteroïden en antihistaminica - inductie: benzodiazepinen - I.V. Etomidate - Minimaal spierontspanners (alle zijn gevaarlijk). 5 Vragenlijst voor patiënten met chronisch urticaria (netelroos) en/of angio-oedeem (dieper gelegen zwellingen van de huid) Naam: Geboortedatum: Datum: 1. Sinds hoelang heeft u last van urticaria (netelroos) en/of dieper in de huid liggende zwellingen (angio-oedeem)? (de datum, of de maand en het jaar invullen wanneer het begonnen is). Heeft u alleen urticaria, alleen diepere zwellingen of beide? 2. Hoe vaak heeft u gemiddeld een aanval van urticaria en/of angio-oedeem (continu, elke dag, een paar keer per week, een paar keer per maand of nog anders?) 3. Hoelang duurt het voordat één afzonderlijk bultje weer wegtrekt? (U kunt dit nagaan door een nieuw ontstaan urticaria met viltstift om te trekken en op te letten wanneer deze niet meer verheven is.) 4. Heeft u ooit urticaria of zwelling gehad die langer dan 24 uur op dezelfde plek aanwezig bleef? Zo ja, waar? 5. Hoe groot wordt de urticaria gemiddeld bij u? 6. Op welk lichaamsdeel heeft u meestal last van urticaria (verspreid over het gehele lichaam, vooral op armen en/of benen, op aan zon blootgestelde delen, op drukplaatsen (bvb. onder riem of BH-bandje), elders op het lichaam)? Of angiooedeem (oogleden, lippen, aan handen en/of vingers, van de tong en/of keel, elders op het lichaam)? 7. Zijn er ooit blauw-, paars- of bruinachtig verkleurde plekken of rode puntjes achtergebleven op de plaats waar de urticaria zat? 8. Jeuken de gebieden met urticaria of het angio-oedeem? 9. Heeft u de huid kapot gekrabd op de jeukende plekken? Is de huid op die plekken droog of schilferend? 10. Voelt u nog een andere sensatie in de aangedane huid? Zo ja, hoe zou u deze sensatie beschrijven (pijnlijk/ brandend/ gespannen aanvoelend/ nog anders, namelijk:…) 6 11. Er zijn een aantal klachten (hieronder genoemd) die tijdens of direct na een aanval van urticaria of angio-oedeem kunnen optreden. Als u dit soort klachten heeft gehad, omcirkel dit dan: (loopneus/ tranende ogen/ astma (piepende ademhaling, kortademigheid)/ heesheid/ dikke tong/ gezwollen verhemelte of keelholte/ benauwdheid door zwelling van de keelholte of luchtpijp/ hoofdpijn/ duizeligheid/ flauwvallen/ buikpijn/ buikkrampen/ misselijkheid/ overgeven/ diarree/ koorts/ koude rillingen/ vermoeidheid). 12. Op welk moment van de dag heeft u meestal last? ’s nachts/ ik word ’s nachts wakker van de jeuk/ ’s ochtends/ direct bij het opstaan/ ’s middags/ op willekeurige momenten/ ’s avonds/ direct na thuiskomen). 13. Wanneer heeft u meer last van urticaria of angio-oedeem: binnenshuis, buitenshuis, of geen verschil/ op het werk meer last, op het werk minder last, of geen verschil/ in het weekend meer last, doordeweeks meer last, of geen verschil/ tijdens vakantie meer last, tijdens vakantie minder last, of geen verschil. 14. Zijn uw klachten begonnen na een bepaalde ziekte of ontsteking? (bvb. tand- of kiesontstekingen, keel-, neus- of oorinfecties, huidinfecties, worminfecties, longontsteking, blaasontsteking, of andere ontstekingen of ziekten). Zo ja, welke? Heeft u toen geneesmiddelen voorgeschreven gekregen of zelf gebruikt? (zo ja, vul in bij vraag 33). 15. Zijn uw klachten begonnen na het maken van röntgenfoto’s met behulp van contrastmiddelen, na het gebruik van bepaalde medicijnen, na injecties of infusies, of na andere bijzondere gebeurtenissen? 16. Is er een verband tussen uw klachten en het seizoen/weersomstandigheden? 17. Bent u ooit in een tropisch gebied geweest? Zo ja, wanneer en waar? 18. Soms treden aanvallen van urticaria en/of angio-oedeem op in bepaalde omstandigheden. Wij hebben hieronder een aantal voorbeelden genoemd. Als bij u een aanval optrad in één of meerdere van de genoemde omstandigheden, wilt u deze dan aankruisen: Treedt de urticaria op ongeveer binnen 15 minuten na: wrijven of krabben over de huid?/ na het dragen van strakke kleding?/ ergens tegen aan leunen (bvb. tegen de harde leuning van een stoel)? 19. Treedt de urticaria / angio-oedeem op als er iets geweest is dat grote druk heeft uitgeoefend op de huid (meestal ontstaan de urticaria / zwellingen dan niet meteen maar 6 tot 12 uur later)? 7 Als dit bij u het geval is, bij wat voor werkzaamheden of omstandigheden treedt dit dan op? Langdurig staan of lang lopen? / langdurig zitten of fietsen? / werken op knieën? / werken met gereedschap? / zware lasten dragen / andere omstandigheden, zo ja welke? 20. Treedt de urticaria / angio-oedeem meestal op: in koude omgeving (sneeuw, regen, wind? / bij contact met koude voorwerpen (ijs eten, aanraken koud fietsstuur)? / in koud water (douche of zwembad) of ijsblokjes? / bij de overgang van koude naar warmte of omgekeerd? 21. Treedt de urticaria / angio-oedeem meestal op: in warme omgeving? / bij inspanning of tijdens sport? / bij opwinding, schrik of stress? / tijdens een warme douche of bad? / bij contact met warme voorwerpen? Bij sterk gekruid eten of warme koffie drinken? / bij transpireren? / tijdens of na de seks? 22. Is de urticaria of het angio-oedeem ontstaan na blootstelling aan (zon)licht? 23. Krijgt u wel eens witte, blauwe, pijnlijke of gevoelloze vingers door koude? 24. Denkt u dat uw klachten verergeren onder invloed van: werkstress of andere stress? / zenuwachtigheid? / problemen? 25. Kreeg u ooit urticaria, jeuk of een rode huid na direct huidcontact met: wol of andere kleding? / dieren of planten? / cosmetica of parfum? / genees- of voedingsmiddelen? / chemische producten? / andere producten? Zo ja, welke? 26. Is er in uw naaste familie iemand die ook urticaria of angio-oedeem heeft? Zo ja, wie? 27. Van welke van de onderstaande klachten heeft u last of ooit last gehad: hooikoorts, niesbuien in huis, loopneus (allergische rhinitis)? / tranende ogen (conjunctivitis)? / benauwheid, piepende ademhaling (astmatische klachten)? Eczeem (dauwworm als baby of atopisch eczeem op jonge leeftijd)? 28. Komen in uw naaste familie deze allergische klachten voor (dauwworm, atopisch oftewel constitutioneel eczeem, andere vormen van eczeem, hooikoorts, of astma)? Zo ja, welke van de klachten en bij wie? 29. Is bij u ooit een allergie voor bepaalde voedingsmiddelen vastgesteld? Zo ja, voor welke producten, en hoe is dit vastgesteld? 8 30. Denkt u zelf dat uw klachten verergeren door bepaalde voedingsmiddelen? (vis/mosselen/garnalen/kreeft/peulvruchten/selderij/aardbeien/appels/peren/banaan/ pinda’s/noten/soja(bonen)/kaas/alcohol/chocolade/(kininehoudende) frisdrank/eierenof melkprodukten/ijs/voeding uit blik/diepvriesmaaltijd/kunstmatige zoetstoffen/overige) Zo ja, bij welke voedingsmiddelen? 31. Heeft u ooit na het eten van één van bovengenoemd(e) voedingsmiddel(en) één van onderstaande verschijnselen waargenomen? Tintelend of brandend gevoel in de tong of op de lippen? / zwelling van de tong of lippen? / buikkrampen en/of diarree? 32. Heeft u ooit een dieet gevolgd om van uw klachten af te komen? Zo ja, heeft dit dieet de klachten verminderd? Is het dieet door een diëtiste voorgeschreven? Heeft u het dieet strikt gehouden? Wat was dit voor dieet en hoelang heeft u dit dieet gevolgd? 33. Heeft u huisdieren? Zo ja, welke en sinds wanneer? 34. Komt u veel in contact met één van de onderstaande stoffen? Planten / bloemen?/ schoonmaak- en wasmiddelen? / cosmetica? / verf / lijm / rubber? / andere bijzondere stoffen, zo ja welke? 35. Wat is uw beroep of wat voor werkzaamheden verricht u op het ogenblik? 36. Wat zijn uw hobby’s? 37. Komt u (bijv. door uw beroep) veel in contact met chemische of industriële producten en/of bestaat er kans op het inademen van deze producten? (vloeistoffen/dampen/nevels/stofwolken?) Zo ja, welke producten? 38. Heeft u metalen voorwerpen in uw lichaam (pacemakers, gewrichtsprothesen, metalen platen of schroeven, metaal in uw mondholte)? Zo ja, welke? 39. Alleen voor vrouwen: gebruikt u de anticonceptiepil? Zo ja, welke, en sinds hoelang? Heeft u meer klachten vlak voor de menstruatie? 40. Wilt u zo nauwkeurig mogelijk noteren welke geneesmiddelen u in het afgelopen jaar gebruikt heeft voor uw urticaria of angio-oedeem? 41. Indien u antihistaminica voor uw urticaria of angio-oedeem heeft gebruikt, hoeveel dagen geleden heeft u de laatste ingenomen, en welke was dat? 9 42. Wilt u zo nauwkeurig mogelijk alle andere geneesmiddelen opschrijven die u in het afgelopen jaar heeft gekregen voor andere aandoeningen (inclusief injecties of inentingen)? (Met name antibiotica, pijnstillers en ontstekingsremmende middelen, slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, psychofarmaca, anti-epileptica, laxeermiddelen, geneesmiddelen tegen gewrichtspijn of griep, antihoesttabletten, hormoonpreparaten (anticonceptiepil, oestrogenen, insuline), vitaminetabletten, homeopathische middelen, drugs, overige)? N.B.: Vraag uw apotheek om een uitdraai van het afgelopen jaar. 43. Bent u overgevoelig (allergisch) voor bepaalde geneesmiddelen? Zo ja, voor welke, en waaruit blijkt dat? 44. Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen of onder specialistische behandeling geweest? Zo ja, waarvoor? 45. Heeft u op het ogenblik nog andere lichamelijke klachten? 46. Heeft u zelf nog ideeën of opmerkingen over een mogelijke oorzaak of heeft u een relatie kunnen ontdekken met bepaalde omstandigheden of een bepaalde omgeving? Urticaria: richtlijnen volgens de nieuwe consensus anno 2013 Annelies Stockman, Sven Lanssens (Sint-Rembertziekenhuis, Torhout) Vrijdag 13 September 2013 Indeling urticaria De indeling ‘acute’ versus ‘chronische’ urticaria - waarbij de cut-off ligt op zes weken - blijft behouden. Chronische urticaria wordt nu verdeeld in twee groepen. De eerste groep is de groep waarbij de urticaria getriggerd kan worden, waarbij de patiënt iets kan doen om zijn urticaria uit te lokken; dit noemt men de ‘inducible’ vorm. Daarnaast hebben we de groep waarbij de urticaria zomaar opkomt en dus ‘spontaan’ wordt genoemd (Tabel 1). We spreken dus niet meer over chronische ‘idiopathische’ urticaria maar over chronische ‘spontane’ urticaria. Tabel 1: Onderverdeling van chronische urticaria. 10 Tabel 1: Onderverdeling van chronische urticaria. Chronische spontane urticaria Door gekende oorzaken (bv. auto-immuniteit, voedingsintolerantie, infectieus) Door ongekende oorzaken (idiopathisch) Chronische induceerbare urticaria Fysische urticaria Dermatografisme Delayed pressure urticaria Koude urticaria Solaire urticaria Vibratoir angio-oedeem Cholinerge urticaria Aquagene urticaria Contacturticaria Oorzaken van urticaria en onderzoeken Voor acute urticaria is de consensus dat de meeste gevallen berusten op infectieuze episoden al dan niet gecombineerd met medicatie, in het bijzonder NSAID’s. We moeten dus actief blijven vragen naar NSAID-gebruik. Er zijn geen verdere onderzoeken nodig om een acute urticaria uit te werken tenzij bij vermoeden van een echte type 1 gemedieerde reactie of als uitwerking van een infectieus proces. Bij chronische induceerbare urticaria zijn er eveneens geen verdere onderzoeken nodig omdat de anamnese meestal duidelijk is. We kunnen provocatietesten doen om separate vormen van fysieke urticaria uit te werken en om de drempel waarop de patiënten reageren vast te leggen en te zien of deze verbetert met de behandeling (3). In een particuliere praktijk is het mogelijk een dermografisme uit te lokken, een ijsblokjestest te verrichten bij vermoeden van koude urticaria en het uitlokken van een cholinerge urticaria door de patiënt inspanning te laten doen. Bij vermoeden van solaire urticaria kunnen we de patiënt belichten met uv A en/of uv B om de urticaria op te wekken. Ook aquagene urticaria kunnen we provoceren door een compres met fysiologisch zoutwater op de mandibulaire regio te leggen omdat dit de meest sensibele plaats is. Bij chronische spontane urticaria moeten we eerst de vraag stellen of de episoden samengaan met koorts, gewrichtsklachten, vermoeidheid en/of uveïtis om auto-inflammatoire ziekten uit te sluiten zoals de Cryopyrine Associated Periodic Syndromes (CAPS) waartoe de ‘familial cold autoinflammatory syndrome’ (familiale koude urticaria) en syndroom van Muckle-Wells behoren (4). Deze syndromen zijn autosomaal dominant bepaald door mutatie van het NLRP3-gen en geven 11 recidiverende aanvallen van urticaria uitgelokt door koude, vermoeidheid en stress. Bij een aanval zijn sedimentatie en CRP meestal gestegen. Er bestaat ook een genetische test die een gevoeligheid heeft van 95%. Behandeling bestaat uit toediening van IL1-antagonisten. Naast inflammatoire parameters kan men ook een eiwitelektroforese aanvragen om het syndroom van Schnitzler uit te sluiten. Hierbij treden meestal niet-jeukende urticarialetsels op samen met koorts, gewrichtspijnen, lymfadenopathie en een monoclonale IgM-gammapathie (5). Bij alle vormen van chronische spontane urticaria raadt men dus bepaling van sedimentatie, CRP en een algemeen perifeer bloedonderzoek aan. Alle andere mogelijke testen zijn naar het ‘oordeelkundig’ handelen van de behandelende arts te bepalen. De groep rond Marcus Maurer deelt de patiënten met chronische urticaria nu in drie grote groepen in en verricht volgende onderzoeken: Infectieus: navragen nko-infecties; tandproblematiek; Helicobacter pylori-infecties opsporen bij anamnestische last van krampen, maagzuur, nausea. Auto-reactief: hierbij zijn twee testen richtinggevend. Enerzijds bepalen we antithyroglobulineantilichamen met TSH en T4 omdat tot 30% van de urticariapatiënten hier positief voor zijn en zij dus veeleer in deze auto-immune of autoreactieve groep thuishoren. Anderzijds kunnen we een autologe serumskinpriktest verrichten (afnemen bloed voor serum en 30 minuten laten rusten, dan afcentrifugeren en een papel van 0,05ml intradermaal inspuiten met histamine en fysiologisch water als controle). Bij een positieve autologe serumtest bevat het serum een mastceldegranulerende stof (meestal autoantilichamen tegen de Fc-receptor van de mastcel). Patiënten die zich in deze autoreactieve groep bevinden, zijn vaker therapieresistent en hebben vlugger nood aan ciclosporine. Hydroxychloroquine lijkt hierbij ook een optie (opinie van de auteur). Intolerantie voor histaminelibererende voeding waarvoor proefdieet aangeraden wordt gedurende drie weken om te zien of dit een invloed heeft op de activiteit van de urticaria. Ernst urticaria Men spreekt af om uniform te communiceren over de ernst van urticaria aan de hand van de ‘Urticaria Activity Score’ (UAS). Deze meet het aantal plaques per dag en de ernst van jeuk (Tabel 2). De score kan gemeten worden over 7 dagen zodat men een score kan hebben tussen 0 en 42. Het kan helpen het succes van de behandeling objectiever te beoordelen. Tabel 2: Urticaria Activity Score (UAS). Score Wheals Jeuk 0 Geen Geen 1 Mild (< 20 wheals/24u) Mild (aanwezig maar niet storend) 12 Tabel 2: Urticaria Activity Score (UAS). Matig (storend maar niet in die mate dat de nachtrust of de dagelijkse activiteiten verstoord worden) 2 Matig (20-50 wheals/24u) 3 Intens (> 50 wheals/24 u of grote Intens (ernstige jeuk die de nachtrust of dagelijkse confluerende zones) activiteiten verstoort) Behandeling (Tabel 3) 1. Tweedegeneratieantihistaminica, die men ‘minimaal sederend’ noemde, zijn de belangrijkste stap in de behandeling van elke vorm van urticaria, wat de oorzaak ook is (inducible of spontaan). Deze moeten gestart worden aan een dosis van 1 comprimé per dag en de behandeling wordt geëvalueerd na twee weken. Het wordt benadrukt dat de antihistaminica continu ingenomen moeten worden. Men heeft een viertal dagen tijd nodig om effect te hebben. 2. Er is volgens de guidelines absoluut geen plaats meer voor eerstegeneratieantihistaminica omdat die sederend zijn en leiden tot stoornissen in de REM-slaap met concentratiestoornissen tot gevolg en meer valfrequentie bij ouderen. 3. Indien onvoldoende effect na twee weken moet de dosis van hetzelfde antihistaminicum opgedreven worden tot x 4 (‘updosing’) met een evaluatie na één tot vier weken. Men oordeelt bij eenzelfde antihistaminicum te blijven en dus meer te geven van hetzelfde (‘give more of the same’). Als dit niet lukt, belandt men in de derde stap. Men raadt af nog hoger dan x 4 te doseren omdat studies hierover ontbreken. Er zijn onvoldoende gegevens om te oordelen of het veranderen naar een ander antihistaminicum nuttig kan zijn. Een ander antihistaminicum in een dosis x 4 uitproberen alvorens over te gaan naar de volgende stap loont echter soms de moeite (opinie van de auteur). 4. Grote doel van de behandeling is perfecte symptoomcontrole en behandelen tot de urticaria helemaal uitgedoofd is: ‘treat the disease until it is gone’. 5. Als ‘updosing’ ook niet lukt, komt men tot de laatste stap die men toevoegt aan de vorige en waarbij men bewust gekozen heeft om enkel evidence-based opties mee te nemen in de consensus, met name ciclosporine, montelukast en omalizumab. Montelukast wordt gegeven in een dosis van 10mg ’s avonds. Omalizumab is een monoclonaal antilichaam tegen IgE die het vrije IgE doet dalen en ook zorgt voor minder expressie van IgE-receptoren op de mastcel. Het is momenteel geïndiceerd bij ernstig therapieresistent astma met hoge IgE-spiegels en is nog niet beschikbaar voor urticaria, laat staan 13 terugbetaald. De groep van Maurer heeft al enkele fase 3-studies uitgevoerd met zeer goede resultaten bij chronische spontane urticaria en de firma Novartis zal in 2013 de Europese registratie voor urticaria aanvragen (6). In de derde stap blijft dan ciclosporine in doseringen zoals ze gekend zijn bij psoriasis (3-5mg/kg/dag) waarbij men vaak al effect heeft bij vrij lagere dosis (opinie van de auteur) (7). Resultaten zijn snel, maar het lukt niet bij iedereen en er is kans op recidief. Als het toevoegen van montelukast en ciclosporine niet lukt, moeten we onze toevlucht nemen tot een minder gedocumenteerde en minder evidence-based aanpak, zeker zolang omalizumab niet terugbetaald is. Deze behandelingen worden ook aangehaald in de consensus en zijn daarom niet minder goed, maar studies ontbreken. Bij deze behandelingsopties zitten: hydroxychloroquine, uv B, dapsone, methotrexaat, interferon, anti-TNFa, plasmaferese en sulfasalazine (8). Uv B, hydroxychloroquine en dapsone geven behoorlijk goede resultaten (opinie van de auteur), maar er is nood aan grotere studies. Bij levensbedreigende vormen van koude urticaria kan het ook aangewezen zijn een adrenalinepen voor te schrijven. 6. Er was grote discussie omtrent het al dan niet behouden van orale/parenterale corticoïden in de consensus. Het toedienen van orale corticoïden zorgt meestal voor een reboundeffect bij urticaria, waardoor het wordt afgeraden. Men heeft het echter willen behouden in de consensus omdat het ook niet ‘verkeerd’ is enkele dagen (dus ‘short term’) zijn toevlucht te nemen tot corticoïden bij patiënten die het even niet meer zien zitten qua jeuk en waarbij de arts nog geen afdoend werkzaam schema gevonden heeft. Toediening moet dus veeleer uitzonderlijk zijn bij chronische urticaria. Bij acute urticaria kan dit wel nog toegediend worden, zoals het op de meeste spoeddiensten gebeurt. 7. Het gebruik van H2-antihistaminica zat in de vroegere consensus, maar nu niet meer. H2antihistaminica werken door het effect van een H1-antihistaminicum te verhogen omdat de receptoren van beide als dimeren bij elkaar zitten. Op die manier kan een H2-antihistaminicum het effect van 1 comprimé H1-antihistaminicum met 10% verhogen. Omdat we in deze consensus updosen en de receptoren dus maximaal bezet zijn, zou de toediening ervan geen zin meer hebben. 8. Men raadt hetzelfde behandelingsschema aan bij kinderen waarbij dus ook hoger gedoseerd wordt en waarbij ciclosporine, montelukast en omalizumab toegediend mogen worden. 9. Men raadt hetzelfde behandelingsalgoritme aan bij zwangere en zogende vrouwen. De meeste veiligheidsgegevens zijn er met loratadine, maar ook cetirizine kan toegediend worden. Ciclosporine mag indien nodig toegediend worden, enkel als echt noodzakelijk. 10. De consensus raadt aan de dosis minimaal drie tot zes maanden aan te houden onder perfecte controle van de urticaria en dan langzaam af te bouwen. Het is belangrijk dit in de consultatie ook direct te verduidelijken zodat de patiënt weet dat het zoeken naar een werkzaam behandelingsschema soms moeilijk is, dat de behandeling continu ingenomen moet worden voor lange termijn en dat de behandeling traag afgebouwd moet worden. 14 Tabel 3: Behandeling chronische urticaria (Mauer, Zuberbier). Niet-sedenterend H1-antihistaminicum (nsAH) symptomen persisteren na 2 weken Updosen nsAH tot x4 symptomen persisteren na 1 tot 4 weken Als exacerbatie: systemische corticoïden (3-7 dagen) (in nood nog toegelaten) symptomen persisteren na 1 tot 4 weken Voeg toe: montelukast, ciclosporine, omalizumab Besluit Dit verslag somt de belangrijkste topics op die besproken werden op de laatste urticariaconsensus eind 2012 in Berlijn. Deze guidelines zullen in het najaar 2013 gepubliceerd worden en zullen de gepubliceerde guidelines van 2009 vervangen. Met de hulp van de guidelines hopen we de meest hardnekkige vormen van urticaria onder controle krijgen. Het ‘updosen’ wordt nu algemeen aanvaard. Omalizumab krijgt een belangrijke rol toebedeeld en we kijken uit naar de registratie ervan voor chronische urticaria. Referenties 1. Zuberbier T, Asero R, Bindsley-Jensen C et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64(10):1417-26. 2. Zuberbier T, Asero R, Bindsley-Jensen C et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009;64(10):1427-43. 3. Magerl M, Borzova E, Giménez-Arnau A et al. EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarias-EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy 2009; 64(12):1715-21. 4. Krause K, Grattan CE, Bindsley-Jensen C et al. How not to miss autoinflammatory diseases masquerading as urticaria. Allergy 2012;67(12):1465-74. 15 5. Sokumbi O, Drage LA, Peters MS. Clinical and histopathologic review of Schnitzler syndrome: the Mayo Clinic experience (19722011). J Am Acad Dermatol 2012;67(6):1289-95. 6. Maurer M, Rosén K, Hsieh HJ. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med 2013;92435. 7. Trojan TD, Khan DA. Calcineurin inhibitors in chronic urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012(4):412-20. 8. Aydogan K, Karadogan SK, Tunali S et al. Narrowband ultraviolet (311nm) phototherapy in chronic ordinary urticaria. Int J Dermatol 2012;51(1):98-103.
