In KIDS in te voeren gegevens - Data to be entered in Uppercase

In KIDS in te voeren gegevens - Data to be entered in Uppercase
* = verplicht in te vullen - * = Required field
Registreren van een melding – Registration
Behandelingslocatie - Treatment Location
Naam*
Name*
Adres* Address*
Telefoon*
Telephone*
E-mailadres*
E-mailaddress*
Gegevens van de vrouw - Details of the woman
Achternaam (meisjesnaam)*
Surname (maiden name)*
Voorvoegsel(s)*
Prefix (s)*
Voornamen (voluit)*
First Name (s)*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*
Date of Birth (dd-mm-yyyy) *
Partnerachternaam
Partner Name*
Voorvoegsel(s)
Prefix (s)
Straat*
Street*
Huisnummer*
Number*
Toevoeging*
Addition*
Postcode*
Postal code*
Woonplaats*
City*
Land*
Country*
Gegevens van de behandeling – Data Treatment
Datum behandeling (dd-mmjjjj)*
Treatment Date (dd-mm-yyyy) *
Gegevens van de geboorte (indien beschikbaar)
Details of the birth (if available)
01.03.04-03.LS NL Consent
Page 1 of 5
Gegevens van de donor - Details of the donor
Spermadonor
Eiceldonor/ Egg
Donor
Donorcode
Embryodonor
(From the CB)
Registreren van een donor - Registering a donor
Spermabank - Spermbank
Naam* Name*
[Add contact information]
Adres* Address*
[Add contact information]
Telefoonnummer* [Add contact information]
Phone *
E-mailadres*
[Add contact information]
E-mail*
Donor
Code
donor
(From the CB)
Persoonsidentificerende donorgegevens - Identifying individual donor
data
Achternaam (meisjesnaam)*
Surname (maiden name) *
Voorvoegsel(s)*
Prefix (s) *
Voornamen (voluit)*
First name (s) *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*
Date of birth(dd-mm-yyyy) *
Straat
Street
Huisnummer
House Number
Toevoeging
Addition
Postcode
Postal code
Woonplaats*
City*
Land*
Country*
Geslacht
Gender
Burgerservicenummer (BSN)
Citizen Service Number
(CSN)
01.03.04-03.LS NL Consent
(From the CB)
(From the CB)
(From the CB)
(From the CB)
(From the CB)
Page 2 of 5
Medische donorgegevens ten tijde van de intake
Medical donor information at the time of intake
Bloedgroep* Keuze: A (From the CB – AB0/Rh)
Blood type
Type B
O
AB
Rhesus*
bloedgroe
p-typering
* Rh blood
group
Keuze: CC
Type Cc
cc
Keuze: DD
Type Dd
dd
Keuze: EE
Type Ee
ee
Onbekend/Unkno
wn
Onbekend/Unkno
wn
Onbekend/Unkno
wn
Uitgebreide*
bloedgroeptypering
Extensive blood group
Erfelijke gegevens
Genetic data
Onbekend/Unknown
Niet bekend
Unknown
Bekend/Known
Beschrijving/Description
Fysieke donorgegevens ten tijde van de intake
Physical donor information at the time of intake
Lichaamslengte (cm)*
(From the CB)
Height*
Gewicht (kg)*Weight*
(From the CB)
Huidskleur*/ Ethnicity *
(From the CB – Race + Ethnicity)
Kleur ogen*/ Eye Colour (From the CB)
*
Haarkleur*/ Hair color *
(From the CB)
Type haar*/ Hair type*
(1)
Sociale donorgegevens ten tijde van de intake
Social donor information at the time of intake
Leeftijd (jaar)*
(From the CB – age when the donor was
Age*
first registered at Cryos)
Burgerlijke staat*
Keuze: Gehuwd/ Choice: (2)
Marital status *
Married
Samenwonend/ Cohabiting
Geregistreerd partnerschap/
Registered partnership
Gescheiden/ Separated
Alleenstaand/Single
Hoogst voltooide opleiding* Studie/Study:
(3)
Level of education *
Richting/Direction:
Huidige opleiding*
Current training *
Beroep*/ Occupation *
01.03.04-03.LS NL Consent
Studie/Study:
Richting/Direction
(5)
(4)
Page 3 of 5
Gezinssamenstelling donor ten tijde van de intake
Family composition donor at the time of intake
Huidige leefsituatie*
Keuze/Choice:
(6)
Current living situation Vrouwelijke part/Female Partner
*
Geen vaste partner/No Partner
Anders/Other
Huidige woonsituatie* Keuze/Choice:
(7)
Current residential
Alleenstaand/Single
status *
Met mijn kinderen/With my kids
Met partner/With Partner
Met partner en mijn kinderen/With partner and my
children
Met partner en onze kinderen/With partner and
our children
Met partner en haar kinderen/With partner and
her children
Met anderen/With others
Kinderen/Children 1.
Geslacht en leeftijd / Gender and Age
1.
2.
3.
Persoonlijke donorgegevens ten tijde van de intake
Personal donor information at the time of intake
Van de volgende drie velden moet er in ieder geval één worden ingevuld:
At least one of the following three fields must be completed
1. motivatie;/ motivation
2. zelfbeschrijving;/self-description
3. persoonlijke kenmerken score lijst/ personal characteristics
Motivatie
donor/Motivation
Donor
Zelfbeschrijving donor
Self Description donor
(8)
(9)
Persoonlijke kenmerken score
lijst
(Zie hieronder)
Personal characteristics (10)
(See below)
Ingevuld/Completed Niet ingevuld/Not
completed
(Nul = helemaal niet van toepassing, twee = neutraal, vier = bij uitstek van
toepassing, NB = niet bekend)
Zero = not applicable, two = neutral, four = eminently applicable, NB = not
known)
01.03.04-03.LS NL Consent
Page 4 of 5
Nul/Zero
Eén/One
Twee/
Two
Drie/
Three
Spontaan/ Spontaneous
Optimistisch/ Optimistic
Ondernemend/ Enterprising
Ambitieus/ Ambitious
Zorgzaam/ Caring
Gesloten/Closed
Verlegen/Shy
Humeurig/Moody
Sociaal/Social
Brutaal/Bold
Mild/Mild
Ongeduldig/Impatient
Ijdel/Vain
Fanatiek/Fanatical
Emotioneel/Emotional
Stoer/ Tough
Precies/ Precise
Vastberaden/ Determined
Onverschillig/ Indifferent
Schaamteloos/Unashamed
Volgzaam/ Docile
Losbandig/ Licentious
Realistisch/ Realistic
Serieus/Serious
Hard/Hard
Laconiek/ Laconic
Onzeker/Insecure
Jaloers/Jealous
Eigenwijs/ Stubborn
Avontuurlijk/ Adventurous
Creatief/ Creative
Eerlijk/ Honest
Braaf/Good
Zuinig/ Economical
Gemakzuchtig/ Easy-going
Tevreden/ Content
01.03.04-03.LS NL Consent
Page 5 of 5
Vier/Four
NB