Aanvraagformulier Extramuraal februari 2016

route 49
AANVRAAGFORMULIER LABORATORIUMONDERZOEK EXTRAMURAAL
Gegevens Aanvrager
VERPLICHTE INVULVELDEN
Arts:
Achternaam:
Instelling:
Voorletters:
Adres:
Algemeen Klinisch Laboratorium
Postbus 690
2900 AR Capelle aan den IJssel
Geboortedatum:
Postcode
BSN:
Plaats
Aanvragend arts:
Tel.:
Telefoonnummer arts:
Fax:
Klinisch chemici:
Dr. L.S.M. Boesten
Dr. E.A. Kemper-Proper
Dr. W.M. Tiel Groenestege
Consult: 010-2585611
Info: 010 - 258 5390
www.ysl.nl
Serum / plasma inzenden in kunststof 13x75 mm (5 ml) buis met overhangende dop.
Spoed bepalingen (rechterzijde aankruisen): uitsluitend na overleg met klinisch chemicus.
Voor elke spoed aanvraag met vermelding # geldt een citotarief boven het normale tarief. Zie tarievenlijst.
Afnamedatum:……………………
AUTO-IMMUUN DIAGNOSTIEK
SPOED
ASCRN ANCA
#
(indien pos.: anti PR3 en anti MPO)
B2GP1 anti-B2-Glycoproteine IgG
CARD anti-Cardiolipine (IgG en IgM)
ACCP anti-CCP (Reuma)
ANGL anti-Gladspier
ANMI
anti-Mitochondrien (AMA)
ASLA
anti-SLA
TTG
anti-TTG (IgA) (= IgA totaal)
ANF
ENA screening + dsDNA
indien positief gevolgd door ENA-typering
Afnametijd(en):…………………………………………………………………………………………………………………
SCHILDKLIER
SPOED
FERTILITEIT
SPOED
ATG
DEAS DHEAS
Anti-Thyreoglobuline
ATPO Anti-TPO
D
FAI
FAI = vrije androgeen index
T3
(testosteron + SHBG bepaling)
T3, totaal (Tri-joodthyronine)
T4
FSH
T4, totaal (Thyroxine)
FSH
FT4
LH
T4, vrij (FT4)
LH
TBG
ODC
TBG
Oestradiol
TGL
#
PROG Progesteron
Thyreoglobuline (Tg)
TSH
PROL Prolactine
TSH
SHBG SHBG
D
TSI
TSH receptor bindende
immuunglobulinen (TSI)
TEST Testosteron
THCG total ß-hCG (intact + vrije beta)
(SS-A,SS-B, U1RNP, RNP70,Sm,CENP-B, Scl-70, Jo-1)
TUMORMERKERS
AFP
α-Foetoproteine (AFP)
B2M
ß2-Microglobuline
C125
CA 125
C153
CA 15.3
C199
CA 19.9
CEA
CEA
CT
Calcitonine
NSE
NSE
(neuron specifiek enolase)
PSA
PSA
PHRP PTHrP (PTH rel. peptide)
THCG total ß-hCG (intact + vrije beta)
OVERIGE
LIPA
LIPB
GALZ
NST
P3NP
Apo-lipoproteine A1
Apo-lipoproteine B
Galzure zouten
(Nier)steenanalyse
P3NP
Overige (na tel. overleg)
SPOED
HPRO
ACE
ACTH
ALDI
ARR
ANG1
D
ANG2
#KD
COR
CPEI
GAST
#N
GLUC
GH
HOMC
SPOED SMC
IGBP
INS_
INSV
INS
CTX
P1NP
PTH
RENC
PRA
ADH
VB16
VB12
VD25
VD125
ENDOCRINOLOGIE
17 α-Hydroxyprogesteron
ACE
ACTH
Aldosteron
Aldosteron-Renine-Ratio
Angiotensine I
Angiotensine II
Cortisol
C-peptide
Gastrine
Glucagon
Groeihormoon
Homocysteïne
IGF-I
IGF-BP3
Insuline
Insuline (vrij + totaal)
Insuline antilichamen
CTX
P1NP
Parathormoon (iPTH)
Renine (concentratie)
Renine-activiteit (PRA)
Vasopressine (ADH)
Vitamine B1/B6
Vitamine B12
Vitamine D (25 OH)
Vitamine D 1,25 (OH)2
SPOED
#
DK
#
DK
DK
#N
DN
DN
URINE
Volume:…………………...……….…..…..… ml
UALD
UB2M
UCOR
UCPE
METU
MAU
NOMU
UTEST
Verzamel periode:………….………..………….
Aldosteron
ß2-Microglobuline
Cortisol (vrij)
C-peptide
Metanefrine
Microalbumine
Normetanefrine
Testosteron
DKNV
#N
D
D
D
D
DK
KD
HB
DV
# = Citotarief
D = Serum/plasma direct invriezen
K = Direct na afname koelen
N = Nuchter
V = Plasma en cellen z.s.m. verdelen
HB = Heparinebloed
ALS ER GEEN MATERIAAL VERPLICHT IS, HEEFT
SERUM DE VOORKEUR. BIJ ANDER MATERIAAL
S.V.P. TELEFONISCH OVERLEGGEN !
SERUM OF EDTA-PLASMA
SERUM VERPLICHT
EDTA-PLASMA VERPLICHT
HEPARINE-PLASMA VERPLICHT
HEPARINE- of EDTA-PLASMA
HEPARINE-BLOED VERPLICHT
Vraagstelling / Diagnose / Opmerkingen:
Voor bepalingen waarbij de afname gekoeld dient te gebeuren, dient het serum / plasma ingevroren te worden verstuurd.
Afname- en verzendcondities voor alle bepalingen staan ook vermeld op www.laboratorium-ysl.nl.
Het AKL (chemie, hematologie, bindingsanalyse en neonatale screening) is sinds 24 maart 2000 een CCKL test geaccrediteerd laboratorium
Met het inzenden van materiaal naar het AKL gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden
februari 2016