ESBL** VRE Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie
advertisement
Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie Artsen-microbioloog: mw. dr. G.J. van Hooydonk-Elving P.H.J. van Keulen prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans dr. C.M. Verduin deze ruimte niet beschrijven Aanvraagformulier externe zorginstellingen Cliënt/patiëntgegevens Gegevens instelling Naam ………………………………………….. Instelling ……………………………………… Meisjesnaam ………………………………… Locatie ……………………………………… Geb. datum Afdeling ……………………………………… ………………………………… M/V ………………………………………….. Arts BSN ………………………………………….. Afnamedatum ……………………………………………….. ……………………………. ______________________________________________________________________________ Klinische gegevens ………………………………………………………………………………………………… Antibiotica (<48 uur) ………………………………………………………………………………………………… ______________________________________________________________________________ Urineweginfectie Dermato- en onychomycose □ □ □ □ Urinekweek Urinekweek bij (verblijfs)catheter Urinekweek na 1-malige catheterisatie □ □ □ □ □ Kweek MRSA, reden: PCR Salmonella / Shigella / Campylobacter / Yersinia PCR G. lamblia / E. histolytica / C. parvum PCR Clostridium difficile toxine □ □ MRSA cliënt* □ Sneltesten MRSA* (overname buitenland) (alleen na overleg met afd. infectiepreventie PCR Norovirus MRSA medewerker (keel, neus en perineum op één uitstrijk) 076-5953188) □ Luchtweginfectie □ □ Bijzonder resistente micro-organismen □ Diarree (feces) Kweek en PCR dermatofyten (nagel, haar, huidschilfers) Kweek BRMO, reden: □ Sputumkweek Multiresistente gramnegatieve staven (overname buitenland) (rectaaluitstrijk) PCR Respiratoire virussen (keeluitstrijk) □ □ □ Influenza A/B, Para-influenzavirus, Rhinovirus, RS virus, hMPV PCR Atypische verwekkers (keeluitstrijk) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci ESBL** Carbapenemase** VRE (rectaaluitstrijk / feces) * (minimaal keel, neus en perineum (op aparte uitstrijken), evt Bacteriële huidinfectie □ Pus-/wondkweek ** (rectaaluitstrijk / feces, evt wonden, insteekopeningen, Blaasjesvocht □ □ □ urine bij verblijfscatheter, sputum bij productieve hoest) PCR Herpes Simplex Virus PCR Varicella Zoster Virus Huidschilfers PCR Scabiës ook wonden, eczeem, insteekopeningen, urine bij verblijfscatheter, sputum bij productieve hoest) Overig ……………………………………………………………… ………………………………………………….................... Bij vragen neem contact op met de afdeling. LMI Amphia Ziekenhuis T (076) 5953015 F (076) 5953820 E [email protected] Postbus 90158 4800 RK Breda Bezoekadres: Molengracht 21 4818 CK Breda model 4149 versie 0615 Bij vragen neem contact op met de afdeling. LMI Amphia Ziekenhuis T (076) 5953015 F (076) 5953820 E [email protected] Postbus 90158 4800 RK Breda Bezoekadres: Molengracht 21 4818 CK Breda