Routine bloed 4.0 (0519)X (31539 - Activated, VersiForm)

Centraal labo MI:
RRL JP
RRL ST
032804845 - fax 032185026
038006373 - fax 036441099
032177425 - fax 032177800
KLB biochemie
KLB hematologie
24874
77775
Aanvraagnummer
Voor DRINGEND gebruik ROOD URGENTIEformulier
Voor andere dringende analyses: contacteer klinisch bioloog’
Aanvraag voor laboratoriumonderzoek : ROUTINE BLOED
Aanvragende arts:
Patiëntgegevens:
RIZIVnr of stempel:
Contactnummer:
Datum voorschrift:
Afdeling/kamer/bed:
volledige identificatie verplicht
Kopie aan:
Uitvoerder:
onder omslag
Afname
datum:
-
Tijdstip:
-
:
Klinische informatie verplicht (K.B. 9/12/1994) voor therapie monitoring en analyses met diagnoseregels:
ZWANGER
Serumbuis 1
Serumbuis 2
Serumbuis 3
Thyroidfunctie
Biochemie
Hematologie
E2,6
E2,6
E2,6
E2,6
E2,6
E2,6
3
3
2
5
6
7
Hemoglobine
Erytrocyten / Htc
Trombocyten
Leucocyten
Formule
Reticolucyten
E2,6
1
Sedimentatie
E2,6
9
*
-*
-
Cum101
Opsporen van malaria
land:
Hemostase routine
C
22
PT
C
21
APTT
23
Fibrinogeen
C
DR95
DR95
Cum101
Hemostase na medicatie
C
C
75
24
C
96
D-Dimeren
DR83
Expliciet aankruisen aub DR83!
Wordt enkelDVT
uitgevoerd bij:
PT (INR)
APPT na heparine
DR95
Longembool
ZWcomplicatie
DIS
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
101
160
116
122
*
Ureum
Creatinine
Urinezuur
Natrium
Kalium
Chloride
Bicarbonaat
Calcium
Fosfor
Magnesium
CRP
Totaal eiwit
Albumine
Tot. bilirubine
(fractionatie)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
124
125
126
129
130
127
132
117
118
119
S
113
GOT (AST)
GPT (ALT)
LDH
Cum10
Alk.fosfatase
Gamma GT
Cum10
CK
Lipase
Triglyceriden
*
Cholesterol
HDL cholesterol
LDL cholesterol-berekend
Osmolaliteit
S
145
Ethanol
S
300
Troponine I
S
542
NT pro-BNP
-
*
S
S
S
S
S
S
S
311
312
313
315
316
317
314
E4,9
Anemie
S
114
S
115
S
304
S
301
S
302
S
484
346
339
342
343
340
€
Serumijzer
Transferrine (TIBC)
Ferritine
Vitamine B12
Foliumzuur
Haptoglobine
*
-
pH / bloedgassen (pO2, pCO2)
binnen 15’ op labo
12
Bloedgroepkaartje
Hsp
Hsp
Hsp
Hsp
18a
18v
18c
18n
Arterieel O2 toegediend:
Veneus
Capillair
l/min
Navelstrengbloed
Hsp
Hsp
Hsp
Hsp
Hsp
Hsp
Hsp
Hsp
Hsp
Hsp
191
189
185
196
190
186
187
188
195
194
Carboxy-hemoglobine
Met-hemoglobine
O2-saturatie-gemeten
Hemoglobine
Geïoniseerde calcium
Natrium
Kalium
Chloride
Glucose
Lactaat
GEBRUIK ENKEL ZWART EN BLAUW
7499315390
Hsp 193
ACTH
Groeihormoon
IGF-1/somatomedine
SHBG
DHEA Sulfaat
362
,
Screening
PSA3 >=40j bij
fam. Antec.
Voor 65 j
S
Screening
PSA4 aanrekening
patiënt
S
S
PSA
PSA1 Follow up
363
387
381
382
385
443
S
S
S
S
S
S
402
415
405
428
407
409
CMV IgG
Toxo IgG
Rubella IgG
Bof IgG
Herp simpl IgG
Var zoster IgG
403
416
406
IgM
IgM
IgM
408
410
IgM
IgM
Immuunstatus
S
383
Hep.A IgG AL
S
386
Hep.Bs AL
XS
(max 1x/j)
Koolhydraatmetabolisme/Diabetes
F
102
Glucose
HBa1c (extra
E2,6 171
DR56*
tube afnemen!)
€
Tumormarkers
DR46
ß-HCG (totaal): DR6/DR105
S
334
*max. 1 merker /aanvraag:
S
364
CEA *
S
365
CA 125 *
CA 15.3 *
S
366
CA 19.9 *
S
367
S
368
NSE *
S
360
Beta-2 microglobuline
S
361
Alfa-foetoproteine
431
Aspergillus antigeen
F
F
F
S
S
172n
172p
172s
321
322
Glucose Nuchter
Glucose PP
O’Sullivan
C-peptide
Insuline
F
172c
Glucose controle POCT
C
75c
INR controle POCT
HIER NIETS IN SCHRIJVEN AUB
DR55
Colloïdale osmose
Aanvraagformulier routine scanversie 6092
S
S
S
S
S
max. 8
Monospot
Hep.Bs Ag
indien +: HBeAg/HBe AL
Hep.C AL
HIV 1 / 2 AL
Hep.A IgM AL
Hep.B core (totaal) AL
EBV EBNA IgG
Indien negatief:
EBV VCA (IgM+IgG)
(max 2x/j)
Vrije PSA
Bijzondere staalname
Melkzuur
F
147
Homocysteine
Eijs 543
380
384
Bacteriën / andere
S
401
Syfilis Ig (totaal)
indien +: VDRL + confirmatie
S
427
Brucella (Wright)
S
455
IgM
Bor Burgdorf IgG 456
IgM
S
429
Mycoplasma IgG 430
S
500
Chlam pneum IgG
DR74
S
499
Chlam trachom IgG
DR74
S
498
Chlam psitt. IgG
DR74
S
421
Helicob. pylori IgG
DR76
Cum10
92
CORRECTE MARKERINGEN ZIJN:
DR93
:
Eijs
S
S
S
S
S
S
-
Curves ?
zie specifieke aanvraagformulier
“Functionele proeven”
Bloedgroep en ragt op
navelstrengbloed
HIER NIETS IN SCHRIJVEN AUB
*
Hormonologie
ß-HCG (totaal): DR6/DR105
S
334
S
345
Intact parathormoon
S
332
LH
S
333
FSH
S
335
Oestradiol
S
336
Progesteron
S
331
Prolactine
S
330
Macroprolactine
S
337
Testosteron
S
338
Cortisol tijdstip:
S
Immunohematologie (extra E4,9)
E4,9 30
ABO + Rhesus
Ondergroepen
E4,9 50
Ragt / directe Coombs
E4,9 33
E4,9 31
Irr AS/ ind.Coombs DR34
Antistoffen (zwanger)
E4,9 36
Foetale cellen
E4,9 39
Infectieuze Serologie
TSH
Vrij T4
Vrij T3
TPO-AL
Thyroglobuline AL
TSH receptor AL
Thyroglobuline
Versie 4 September 2016
-
Hematologie
E2,6
E2,6
E2,6
E37°
10
10
10
37
Hb elektroforese
Hb F dosage
Hb A2 dosage
Koude antistoffen
Enkel Ma tem Do
*
606
607
600
614
608
E2,6 613
E2,6 801
E2,6
CD4,CD8,T-,B-cellen
Lymfocyten subsets
Immuundeficiëntie
DR43
CD34 progenitorcellen
Screening
DR43
leukemie/lymfoom
Screening PNH
HLA B27
# Schistocyten
Autoimmuniteit
S
S
161
48
Eiwitelectroforese
Immunofixatie
S
S
438
439
Anti CCP IgG
ANF(indien positief:
anti-DNA, anti-ENA)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
485
463
481
482
486
487
488
489
480
49
Prealbumine
Myoglobine
C3
C4
Alfa-1-antitrypsine
IgG
IgA
IgM
Reuma factor
Tot.Kappa-Lambda
S
445
tTG IgA
tissue transglutaminase
gedeamid Gliadine IgG
S
S
S
S
S
731
732
734
733
737
Anti gladde spier AL
Anti pariëtaalcel AL
Anti intrinsiek factor AL
Anti mitochondriën AL
ANCA (indien positief:
PR3/MPO)
52
17
S
149 Vrij Kappa-Lambda
Enkel bij primaire
amyloidose, lichte keten
en niet-sekr. myeloom
Aanrekening patiënt /
code 56
S
S
S
DR43
€
Screening moleculaire hematologie
E2,6 790
E2,6 791
BCR-ABL(CML)
JAK2 mutatie(MPD)
Hemostase (extra 2 C indien >3 testen)
C
C
C
C
711
77
4
714
C
C
C
54
69
716
Proteïne C
Proteïne S
Anti-trombine
APC resistentie
(factor V Leiden DNA)
Protrombine mutant
Lupus anticoagulans
Verw. Anticoagulans /
mengproef
DR20
DR20
DR20
DR20
Dosages (extra 2 C indien >3 testen)
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
742
743
744
DR8
48b Expliciet gewenste uitvoering
bij normale eiwitelektroforese
Immunofenotypering
perifeer bloed
E2,6
E2,6
E2,6
E2,6
E4,9
Specifieke Eiwitten
Factor II
Factor V
Factor VII
Factor VIII
Factor IX
Factor X
Factor XI
DR19
Factor XII
DR19
Factor XIII
Von Willebrand factor
Ristocetine Co-factor
F VIII inhibitor
F IX inhibitor
S
S
S
S
S37°
494
262
263
264
60
Cum10
*
€
DR86
€
Alfa 2 macroglobuline
IgG2
IgG3
IgG4
DR50
Cryoglobulines
Biochemie
S
451
S
128
S
120
S
467
S
468
S
470
S
344
S/l 474
S/l 475
Fijs 465
H2,6 472
H2,6 478
Hijs 476
Sijs/l 450
SACE
CK MB (massa)
Cum10
LDL-chol. (gemeten) DR54
Koper
Zink
Ceruloplasmine
25-OH vitamine D
Vitamine A
Vitamine E
Pyrodruivezuur
Cadmium
DR70
Lood
DR70
Vitamine C
Beta Caroteen
max. 4
DR89
Anti GBM AL (nier)
Anti cardiolipine IgG
Anti cardiolipine IgM
Andere analyses
S
67
Spijtserum
80
Extra EDTA
Extra staalname
HLA-AS en Typering Hematologie
S
35350
AS tegen HLA-ABC
Typering zie D.F028 formulier
AFQZ036
HLA-AS en Typering Orgaan Tx
E2,6
E2,6
S
S
85642
85643
35355
35361
HLA-ABC Typering
HLA-DR,DQ Typering
AS tegen HLA-ABC
AS tegen HLA-DR
Immunologie andere
S
745
Tryptase
Specifieke IgG:
S
746
Asp. Fumigatus
S
747
Asp. Flavus
S
748
Duiveserum
S
749
Duif-Pluim-Uitwerpselen Mix
Therapeutische drugmonitoring DR46
Zie aanvraagformulier TDM & Toxicologie
Anti-epileptica
DR46
Zie aanvraagformulier TDM & Toxicologie
Antibiotica
Dal/Piek in aparte buis!
DR46
Datum/uur
S
891
Vancomycine
Zie aanvraagformulier TDM & Toxicologie
voor overige Antibiotica
HIER NIETS IN SCHRIJVEN AUB
Overige Analyses
GRAAG NOTEREN IN DIT TEKSTVAK VOLUIT EN IN HOOFDLETTERS AUB !
Zie analyselijst ZNA intranet voor specifieke afnames
Steeds extra buis afnemen!
Trombocytenfunctie
C
741
5*C/L/TX 29
CS
19
PCR op bloed
Screening
Plaatjesfunctie PFA
DR84
Bloedplaatjesaggregatie
HIT:4T-score:
€
Beperkte terugbetalingsvoorwaarden
Raadpleeg analyselijst ZNA intranet
HBV PCR kwantitatief bij positieve HBsAg (extra E4,9)
HCV PCR kwantitatief
E4,9
E4,9
E4,9
E4,9
E4,9
E4,9
587
587
587
587
Voor behandeling
Opvolging behandeling
Heropflakkering
Andere (mits motivatie)
P01
P02
P03
€ P24
*
-
Interne codes labo
2350315391
HCV PCR kwalitatief
Tijdens behandeling
Andere (mits motivatie)
P02
€ P24
E4,9
E4,9
E4,9
585
585
585
Kind van HCV+ moeder
Confirmatie HCV AS+
Immuungestoord met
symptomen
P04
P05
P06
P10
E4,9
E4,9
585
585
Prikaccident met HCV+
Andere (mits motivatie)
P07
€ P24
HCV genotypering
E4,9
Code
monstername
S
Serumgel
S/l Serumgel afschermen van het licht
37° Tube op 37°C + gelimiteerde bepalingsdagen
ijs Staalname op ijswater en dringend naar labo
brengen
E2,6 Edta 2,6 ml (klein)
E4,9 Edta 4,9 ml (groot)
C
Citraat
H
Heparine 2.6ml
Hsp Heparinespuit
F
Fluoride
XS Extra serumgel
CS 1 citraat en 1 serum
TX Onmiddelijk naar centraal labo/per taxi
L
Na afspraak met labo
€
Geen riziv tussenkomst: aanrekening patiënt
586
586
588
Bij start behandeling
Diagnose- en cumulregels
Mag niet samen aangevraagd worden
Cum.
HCG <20 wk zwangerschap
DR6
IF enkel bij abnormale EF of bij patiënt onder behandeling wegens paraproteïnemie
DR8
Enkel indien APTT verlengd
DR19
AT, Prot S/C, Plasminogeen alleen indien < 55 j. en thrombose of fam anamnese van recidiverende
DR20
thrombose of D.I.C. vermeld: RECIDIV. THROMBOSE of DIC.
Opsporen irr AS enkel bij pos dir Coombs, pos kruisproef, hemol Anemie, controle foetomaternele
DR34
incompatibiliteit:vermeld bovenstaande
Flowcytometrie enkel voor typering hematol. maligniteit; cong. of verworven levensbedreigende immuundef.
DR43
Tumormerkers, anti-epileptica, digox, theofylline enkel voor ther monitoring, vermeld THERAPEUTISCHE
DR46
MONITORING
Ig4 aantonen deficiëntie bij kind van 2-16 jaar
DR50
Enkel onder chol verlagende medicatie
DR54
<55j met vasculaire aandoening; vermeld VASCULAIRE AANDOENING
DR55
Enkel bij diabetes, vermeld diabetes, mucoviscidose of chron pancreatitis
DR56
Enkel voor diagnose of behandeling van intoxicatie
DR70
Vermeld niet urogen infectie, lymfogranuloma venereum, perihepatitis
DR74
Enkel voor 1e diagnose
DR76
Enkel bij DVT, longembool, ZWcomplicatie, DIS
DR83
Bij ernstige bloedingsdiathese met nl.aantal plaatjes
DR84
Enkel bij primaire amyloidose, lichte keten en niet-sekr. myeloom
DR86
1 x/jaar enkel bij diagnose R. polyarthritis
DR89
Enkel bij opvolgen neoplastische SKpathologie en thyreoiditis, thyreo-toxicose en congenitale hypothyroidie
DR93
Fib en PT enkel tesamen bij oppuntstelling van DIV,bldiathese, sepsis, leverinsuff., fibr.therapie en
DR95
ppbloedingen
DR105 Enkel in kader van follow-up testiscarcinoom
Aanvraagformulier routine scanversie 6092
Versie 4 September 2016