Ketoacidose:
caveats en pitfalls
Katelijn Decochez , Karlien Francois, Brigitte velkeniers
3 december 2010
Definitie
Hyperketonemie
+
Metabole acidose
+
Hyperglycemie
Epidemiologie
Mortaliteit 5 à 10% in Westerse landen
The discovery of insulin… in 1922
Oorzaken
De novo DM type 1 (10-15%)
Niet-inspuiten van insuline
vb. nausea, anorexie (acidose, GI last, infectie); juist MEER
insuline nodig
Verhoogde insulinenood (10-15%)
stress (infectie, AMI, chirurgie, trauma); productie
counterregulatory hormones
Infectie is de meest voorkomende identifieerbare oorzaak
van ketoacidose (35%): meest frequent pneumonie,
urineweginfectie
Geen onderliggende oorzaak bij 40%
Pathogenese
Contra-regulatoire hormonen
Absoluut / relatief insuline tekort
Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse
Hepatische overproductie van glucose en ketonen
Productie door glycogenolyse
neoglucogenese
Opname van glucose perifeer
insuline
insuline resistentie
Sterke organische zuren
Ketogenese door
insuline
contra-reg hormonen
(catecholamines)
Aceton, aceto-acetaat,
3β-OH-boterzuur
Pathogenese
Contra-regulatoire hormonen
Absoluut / relatief insuline tekort
Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse
Hepatische overproductie van glucose en ketonen
Osmotische diurese
Urinair verlies van glucose
Ketonurie
Dehydratie
Hypotensie
Acidose
Hyperventilatie (KussmaulAH)
Ionenstoornissen
hyperK (shift IC naar EC)
Symptomen
Ontwikkelt zich meestal op enkele dagen tijd
Osmotische diurese => polyurie, polydipsie, gewichtsverlies
dehydratie, hypotensie
Vermoeidheid
Digestief (intestinale parese):
nausea, braken, abdominale pijn
Kussmaul ademhaling, aceton geur
Spierkrampen Δ elektrolieten
Visusstoornissen Δ osmolariteit
Verminderd BWZ, somnolentie,
10% coma
Ketoacidose: caveats en pitfalls
Introductie
Enkele casussen
(Patho)fysiologie
Diagnostiek
Therapie en aanpak in de praktijk
CASUS 1: vrouw, 21 jaar
diabetes mellitus met insuline-therapie
wil geen gewichtstoename, beperkt daarom
insuline-injecties
hyperglycemieen thuis
achteruitgang algemene toestand, nausea,
braken, epigastrische pijn, apyretisch
glycemie 603mg/dl
BD 98/64 mmHg, HR 95/’, RR 35/’ , BMI 22kg/m2
stuporeus
normaal thoracaal en abdominaal onderzoek
Biologie
art bloedgas
7.02/11/146/3/3/-26,2/96
glycemie
603 mg/dl (HbA1c 12%)
creatinine
natrium
kalium
chloor
HCO3anion gap
1.24 mg/dl
140 mEq/l
5.7 mEq/l
102 mEq/l
<5 mEq/l
24 mEq/l
(0.40-1.20)
(137-145)
(3.6-5.0)
(101-111)
(22-31)
(10-18)
calcium
10.2 mg/dl
(8.6-9.8)
geen majeur inflammatoir bloedbeeld
hemoglobine 15.5 g/dl
(11.8-14.5)
Urinaire dipstick ++++ voor ketonen
UW DIAGNOSE … ?
a) Gastro-enteritis + metabole acidose
b) Lactaatacidose
c) Keto-acidose
CASUS 2: vrouw, 53 jaar
diabetes mellitus onder OAD
slechte therapietrouw en slechte metabole controle
polyurie – polydipsie sinds 2 weken
vermagering van 4kg op 10 dagen
asthenie
chron alcoholgebruik: 1 à 2 flessen wijn/d
glycemie 381 mg/dl
discrete tachypnoe, correcte klinische vullingsstatus
BMI 31 kg/m2
rest fysiek onderzoek zonder bijzonderheden
Biologie
art bloedgas
7.34/34/97/18/18/-7.3/95
glycemie
381 mg/dl (HbA1c 9.8%)
creatinine
natrium
kalium
chloor
HCO3anion gap
0.78 mg/dl
140 mEq/l
4.1 mEq/l
100 mEq/l
16 mEq/l
28 mEq/l
(0.40-1.20)
(137-145)
(3.6-5.0)
(101-111)
(22-31)
(10-18)
gammaGT
845 U/l
(10-37)
discreet verstoorde transaminasen
geen majeur inflammatoir bloedbeeld
Hb
13,8 g/dl
MCV
87.9 fl
correcte stolling
(11.8-14.5)
(83-98)
Urinaire dipstick negatief voor ketonen
UW DIAGNOSE … ?
a) Lactaatacidose
b) Keto-acidose
c) Hyperosmolaire decompensatie
CASUS 3: vrouw, 86 jaar
diabetes mellitus met insuline
gekende hemochromatose
achteruitgang algemene toestand, nausea, braken,
diarree, geen koorts
glycemie 360mg/dl
BD 88/53 mmHg, HR 105/’, RR 26/’, BMI 20kg/m2
dehydratie+++, zakdoekteken+,
verminderd bewustzijn
abdominaal geprikkeld, peristaltiek zwak
Biologie
art bloedgas
7.32/30/81/15/16/-9.6/94
glycemie
381 mg/dl (HbA1c 9.8%)
creatinine
natrium
kalium
chloor
HCO3anion gap
0.88 mg/dl
134 mEq/l
4.6 mEq/l
103 mEq/l
14 mEq/l
26 mEq/l
(0.40-1.20)
(137-145)
(3.6-5.0)
(101-111)
(22-31)
(10-18)
inflammatoir bloedbeeld
Hb
9,8 g/dl
MCV
89 fl
correcte stolling
(11.8-14.5)
(83-98)
Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen
UW DIAGNOSE … ?
a) Keto-acidose
b) Lactaatacidose
c) Hyperosmolaire decompensatie
CASUS 4: vrouw, 23 jaar
diabetes mellitus onder OAD sinds 18m
slechte therapie-trouw laatste weken
nausea, acute epigastrische pijn, apyretisch
polyurie, polydypsie sinds enkele weken,
vermagering
glycemie 460 mg/dl
BD 105/61 mmHg, HR 95/’, 36.7°C, BMI 30kg/m2
normaal BWZ, normaal thoracaal onderzoek
SIP+ diffuus gevoelig, rebound+ li
Biologie
glycemie
460 mg/dl
creatinine
natrium
kalium
chloor
HCO3anion gap
0.57 mg/dl
132 mEq/l
3.9 mEq/l
98 mEq/l
13 mEq/l
25 mEq/l
(0.40-1.20)
(137-145)
(3.6-5.0)
(101-111)
(22-31)
(10-18)
Nle levertests
amylase
98 U/L
(<113)
lipase
946 U/L
(50-200)
geen inflammatoir bloedbeeld
lactaat
1.1 mmol/L
(<2.2)
art bloedgas 7.40/36/88/21/22/-2.7/94
Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen
UW DIAGNOSE … ?
a) Keto-acidose
b) Metabole acidose < sepsis
c) Hyperosmolaire decompensatie
Ketoacidose: caveats en pitfalls
Introductie
Enkele casussen
(Patho)fysiologie
Diagnostiek
Therapie en aanpak in de praktijk
De theorie:
Fysiologie van ketonproductie
Ketonemie / ketoacidose
Fysiopathologie van ketonproductie bij
- diabetes
- chronisch ethylisme
Glucose- en vetmetabolisme
insuline
glucagon
Ketonemie en ketoacidose
Definities
Normaal:
ketonen < 0.5mM
Hyperketonemie: ketonen > 1mM
Ketoacidose:
ketonen > 3mM
Etiologie
Fysiologische
vasten
langdurige fys act
ketogeen dieet
Endocriene
diabetes mellitus
Toxische
alcohol
salicylaten
Diabetes ketoacidose
hyperglycemie - ketonemie - metabole acidose
Ketonproductie bij DM type 1
Vrije vetzuren
Acetyl CoA
3-ß-OHB
80%
NAD+
ACETOACETAAT
20%
NADH
NAD+
acetone
NADH
Alcoholische ketoacidose
Chronisch ethylisme
Sevrage
Minimale voedselinname
! glycemie laag - normaal !
Ketonproductie bij ethylisme
Vrije vetzuren
V-depletie,
Acute ziekte
Acetyl CoA
3ß-OHB
glucagon
acetone
acetoacetate
95%
5%
NAD+
ethanol
NADH
acetaldehyde
NAD+
NADH
acetate
Ketoacidose: caveats en pitfalls
Introductie
Enkele casussen
(Patho)fysiologie
Diagnostiek
Therapie en aanpak in de praktijk
Diagnostiek: ketonen opsporen
URINE: KETOSTIX
Legal-reactie: nitroprusside - acetoacetaat
nadelen:
- VALS NEG: detecteert geen 3ß-OHB!
bewaring
- VALS POS: medicatie/tijdens behandeling
- semi-kwantitatief
- retrospectieve meting
CAPILLAIR BLOED
alleen bepaling 3ß-OHB (Precision Xceed Abbott, EH 62)
SERUM
bepaling van 3ß-OHB / AcAc / acetone
Diagnostiek:
KLINIEK
verhaal, kussmaul AH, acetongeur
BEDSIDE
Glycemie capillair + urine ketostix
BIJKOMENDE ONDERZOEKEN
Back to business
CASUS 1
DM type 1 + insuline, therapie-ontrouw
ABG: 7.02/11/146/3/3/-26,2/96
Nitroprusside test: ketonen ++++
>
DIAGNOSE?
a) Gastro-enteritis + metabole acidose
b) Lactaatacidose
c) DIABETES KETOACIDOSE
Back to business
CASUS 2
DM OAD, therapie-ontrouw, ethylisme
ABG: 7.34/34/97/18/18/-7.3/95
Lactaat
1.7 mmol/l (<2.2)
Nitroprusside test: ketonen -
> DIAGNOSE?
a) Lactaatacidose
b) KETOACIDOSE
c) Hyperosmolaire decompensatie
CASUS 2
> Is dit een diabetes ketoacidose?
Serum ratio 3ß-OHB/AcAc: 7/1
> ALCOHOLISCHE KETOACIDOSE
Back to business
CASUS 3
DM insuline, 86 jaar (14j diabetes)
ABG: 7.32/30/92/15/16/-9.6/95
Nitroprusside test: ketonen +++
Labo: Antilichamen: GADA POS
C-peptide 0.33 µg/L (<P10) < TYPE 1 DIABETES
> DIAGNOSE?
a) DIABETES KETOACIDOSE
b) Lactaatacidose
c) Hyperosmolaire decompensatie
Back to business
CASUS 4
CASUS 4
DM OAD, therapie-ontrouw
HCO313 mEq/l
anion gap
25 mEq/l
lactaat neg
ABG: 7.40/36/88/21/22/-2.7/94
Nitroprusside test: ketonen +++
TG 12.851 mg/dL
amylase
98 U/L
lipase
946 U/L
(22-31)
(10-18)
Chol 2004 mg/dL
188
(<113)
1847 (50-200)
geen inflammatoir bloedbeeld
C-peptide 0.26µg/L
HbA1c 12.9%
Antilichamen NEG
CASUS 4
TG 480 mg/dL
Chol 400 mg/dL
C-peptide 1.24 µg/L
(dag 5 > P10)
fam diabetes +++
labo ouders: vader TG 192 LDL chol 157 HbA1c 6.2%
moeder TG 62 LDL chol 161
> DIAGNOSE ?
a) KETOACIDOSE ikv ketosis-prone Type 2 DM
+ ACUTE PANCREATITIS
b) Metabole acidose < sepsis
c) Hyperosmolaire decompensatie
