Metabole acidose bij patiënte met diabetes mellitus
advertisement
Ketoacidose: caveats en pitfalls Katelijn Decochez , Karlien Francois, Brigitte velkeniers 3 december 2010 Definitie Hyperketonemie + Metabole acidose + Hyperglycemie Epidemiologie Mortaliteit 5 à 10% in Westerse landen The discovery of insulin… in 1922 Oorzaken De novo DM type 1 (10-15%) Niet-inspuiten van insuline vb. nausea, anorexie (acidose, GI last, infectie); juist MEER insuline nodig Verhoogde insulinenood (10-15%) stress (infectie, AMI, chirurgie, trauma); productie counterregulatory hormones Infectie is de meest voorkomende identifieerbare oorzaak van ketoacidose (35%): meest frequent pneumonie, urineweginfectie Geen onderliggende oorzaak bij 40% Pathogenese Contra-regulatoire hormonen Absoluut / relatief insuline tekort Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse Hepatische overproductie van glucose en ketonen Productie door glycogenolyse neoglucogenese Opname van glucose perifeer insuline insuline resistentie Sterke organische zuren Ketogenese door insuline contra-reg hormonen (catecholamines) Aceton, aceto-acetaat, 3β-OH-boterzuur Pathogenese Contra-regulatoire hormonen Absoluut / relatief insuline tekort Glycogenolyse, lipolyse, proteolyse Hepatische overproductie van glucose en ketonen Osmotische diurese Urinair verlies van glucose Ketonurie Dehydratie Hypotensie Acidose Hyperventilatie (KussmaulAH) Ionenstoornissen hyperK (shift IC naar EC) Symptomen Ontwikkelt zich meestal op enkele dagen tijd Osmotische diurese => polyurie, polydipsie, gewichtsverlies dehydratie, hypotensie Vermoeidheid Digestief (intestinale parese): nausea, braken, abdominale pijn Kussmaul ademhaling, aceton geur Spierkrampen Δ elektrolieten Visusstoornissen Δ osmolariteit Verminderd BWZ, somnolentie, 10% coma Ketoacidose: caveats en pitfalls Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk CASUS 1: vrouw, 21 jaar diabetes mellitus met insuline-therapie wil geen gewichtstoename, beperkt daarom insuline-injecties hyperglycemieen thuis achteruitgang algemene toestand, nausea, braken, epigastrische pijn, apyretisch glycemie 603mg/dl BD 98/64 mmHg, HR 95/’, RR 35/’ , BMI 22kg/m2 stuporeus normaal thoracaal en abdominaal onderzoek Biologie art bloedgas 7.02/11/146/3/3/-26,2/96 glycemie 603 mg/dl (HbA1c 12%) creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap 1.24 mg/dl 140 mEq/l 5.7 mEq/l 102 mEq/l <5 mEq/l 24 mEq/l (0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18) calcium 10.2 mg/dl (8.6-9.8) geen majeur inflammatoir bloedbeeld hemoglobine 15.5 g/dl (11.8-14.5) Urinaire dipstick ++++ voor ketonen UW DIAGNOSE … ? a) Gastro-enteritis + metabole acidose b) Lactaatacidose c) Keto-acidose CASUS 2: vrouw, 53 jaar diabetes mellitus onder OAD slechte therapietrouw en slechte metabole controle polyurie – polydipsie sinds 2 weken vermagering van 4kg op 10 dagen asthenie chron alcoholgebruik: 1 à 2 flessen wijn/d glycemie 381 mg/dl discrete tachypnoe, correcte klinische vullingsstatus BMI 31 kg/m2 rest fysiek onderzoek zonder bijzonderheden Biologie art bloedgas 7.34/34/97/18/18/-7.3/95 glycemie 381 mg/dl (HbA1c 9.8%) creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap 0.78 mg/dl 140 mEq/l 4.1 mEq/l 100 mEq/l 16 mEq/l 28 mEq/l (0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18) gammaGT 845 U/l (10-37) discreet verstoorde transaminasen geen majeur inflammatoir bloedbeeld Hb 13,8 g/dl MCV 87.9 fl correcte stolling (11.8-14.5) (83-98) Urinaire dipstick negatief voor ketonen UW DIAGNOSE … ? a) Lactaatacidose b) Keto-acidose c) Hyperosmolaire decompensatie CASUS 3: vrouw, 86 jaar diabetes mellitus met insuline gekende hemochromatose achteruitgang algemene toestand, nausea, braken, diarree, geen koorts glycemie 360mg/dl BD 88/53 mmHg, HR 105/’, RR 26/’, BMI 20kg/m2 dehydratie+++, zakdoekteken+, verminderd bewustzijn abdominaal geprikkeld, peristaltiek zwak Biologie art bloedgas 7.32/30/81/15/16/-9.6/94 glycemie 381 mg/dl (HbA1c 9.8%) creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap 0.88 mg/dl 134 mEq/l 4.6 mEq/l 103 mEq/l 14 mEq/l 26 mEq/l (0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18) inflammatoir bloedbeeld Hb 9,8 g/dl MCV 89 fl correcte stolling (11.8-14.5) (83-98) Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen UW DIAGNOSE … ? a) Keto-acidose b) Lactaatacidose c) Hyperosmolaire decompensatie CASUS 4: vrouw, 23 jaar diabetes mellitus onder OAD sinds 18m slechte therapie-trouw laatste weken nausea, acute epigastrische pijn, apyretisch polyurie, polydypsie sinds enkele weken, vermagering glycemie 460 mg/dl BD 105/61 mmHg, HR 95/’, 36.7°C, BMI 30kg/m2 normaal BWZ, normaal thoracaal onderzoek SIP+ diffuus gevoelig, rebound+ li Biologie glycemie 460 mg/dl creatinine natrium kalium chloor HCO3anion gap 0.57 mg/dl 132 mEq/l 3.9 mEq/l 98 mEq/l 13 mEq/l 25 mEq/l (0.40-1.20) (137-145) (3.6-5.0) (101-111) (22-31) (10-18) Nle levertests amylase 98 U/L (<113) lipase 946 U/L (50-200) geen inflammatoir bloedbeeld lactaat 1.1 mmol/L (<2.2) art bloedgas 7.40/36/88/21/22/-2.7/94 Urinaire dipstick +++ positief voor ketonen UW DIAGNOSE … ? a) Keto-acidose b) Metabole acidose < sepsis c) Hyperosmolaire decompensatie Ketoacidose: caveats en pitfalls Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk De theorie: Fysiologie van ketonproductie Ketonemie / ketoacidose Fysiopathologie van ketonproductie bij - diabetes - chronisch ethylisme Glucose- en vetmetabolisme insuline glucagon Ketonemie en ketoacidose Definities Normaal: ketonen < 0.5mM Hyperketonemie: ketonen > 1mM Ketoacidose: ketonen > 3mM Etiologie Fysiologische vasten langdurige fys act ketogeen dieet Endocriene diabetes mellitus Toxische alcohol salicylaten Diabetes ketoacidose hyperglycemie - ketonemie - metabole acidose Ketonproductie bij DM type 1 Vrije vetzuren Acetyl CoA 3-ß-OHB 80% NAD+ ACETOACETAAT 20% NADH NAD+ acetone NADH Alcoholische ketoacidose Chronisch ethylisme Sevrage Minimale voedselinname ! glycemie laag - normaal ! Ketonproductie bij ethylisme Vrije vetzuren V-depletie, Acute ziekte Acetyl CoA 3ß-OHB glucagon acetone acetoacetate 95% 5% NAD+ ethanol NADH acetaldehyde NAD+ NADH acetate Ketoacidose: caveats en pitfalls Introductie Enkele casussen (Patho)fysiologie Diagnostiek Therapie en aanpak in de praktijk Diagnostiek: ketonen opsporen URINE: KETOSTIX Legal-reactie: nitroprusside - acetoacetaat nadelen: - VALS NEG: detecteert geen 3ß-OHB! bewaring - VALS POS: medicatie/tijdens behandeling - semi-kwantitatief - retrospectieve meting CAPILLAIR BLOED alleen bepaling 3ß-OHB (Precision Xceed Abbott, EH 62) SERUM bepaling van 3ß-OHB / AcAc / acetone Diagnostiek: KLINIEK verhaal, kussmaul AH, acetongeur BEDSIDE Glycemie capillair + urine ketostix BIJKOMENDE ONDERZOEKEN Back to business CASUS 1 DM type 1 + insuline, therapie-ontrouw ABG: 7.02/11/146/3/3/-26,2/96 Nitroprusside test: ketonen ++++ > DIAGNOSE? a) Gastro-enteritis + metabole acidose b) Lactaatacidose c) DIABETES KETOACIDOSE Back to business CASUS 2 DM OAD, therapie-ontrouw, ethylisme ABG: 7.34/34/97/18/18/-7.3/95 Lactaat 1.7 mmol/l (<2.2) Nitroprusside test: ketonen - > DIAGNOSE? a) Lactaatacidose b) KETOACIDOSE c) Hyperosmolaire decompensatie CASUS 2 > Is dit een diabetes ketoacidose? Serum ratio 3ß-OHB/AcAc: 7/1 > ALCOHOLISCHE KETOACIDOSE Back to business CASUS 3 DM insuline, 86 jaar (14j diabetes) ABG: 7.32/30/92/15/16/-9.6/95 Nitroprusside test: ketonen +++ Labo: Antilichamen: GADA POS C-peptide 0.33 µg/L (<P10) < TYPE 1 DIABETES > DIAGNOSE? a) DIABETES KETOACIDOSE b) Lactaatacidose c) Hyperosmolaire decompensatie Back to business CASUS 4 CASUS 4 DM OAD, therapie-ontrouw HCO313 mEq/l anion gap 25 mEq/l lactaat neg ABG: 7.40/36/88/21/22/-2.7/94 Nitroprusside test: ketonen +++ TG 12.851 mg/dL amylase 98 U/L lipase 946 U/L (22-31) (10-18) Chol 2004 mg/dL 188 (<113) 1847 (50-200) geen inflammatoir bloedbeeld C-peptide 0.26µg/L HbA1c 12.9% Antilichamen NEG CASUS 4 TG 480 mg/dL Chol 400 mg/dL C-peptide 1.24 µg/L (dag 5 > P10) fam diabetes +++ labo ouders: vader TG 192 LDL chol 157 HbA1c 6.2% moeder TG 62 LDL chol 161 > DIAGNOSE ? a) KETOACIDOSE ikv ketosis-prone Type 2 DM + ACUTE PANCREATITIS b) Metabole acidose < sepsis c) Hyperosmolaire decompensatie