Intakeformulier EDUMO=EDUFA

Intakeformulier EDUMO=EDUFA
Duale trajecten (C2U / Gemeente / ROC)
1. Persoonsgegevens
Naam:
Adres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Burgerlijke staat:
Kinderen:
Sofi-nummer:
In bezit van computer:
Internet :
vrouw
Woonplaats:
Geboorteplaats:
Leeftijd:
Ja / Nee*
Ja / Nee*
Doelgroep: O migrant O herintredend O (arbeids) gehandicapt
O Werkloos
O arbeidsongeschikt O verslavingsproblemen / (ex)gedetineerd O dak/thuisloos
Werkloosheidsduur: O minder dan 1 jaar
O 1 tot 2 jaar
O 2-3 jaar
O meer dan 3 jaar
Fasering: 1 / 2 / 3 / 4 / onbekend / nader te bepalen*
Datum intake:
door medewerker:
Tamara Blom
*omcirkel juiste antwoord
2. Uitkeringssituatie
Feiten t.a.v. uitkeringssituatie
a. duur:
b. soort uitkering:
c. overige inkomsten (bijzondere bijstand, huursubsidie, etc.):
Beleving t.a.v. uitkeringssituatie:
(wat vind je vervelend, wat wellicht prettig etc.)
3. Financiën
Financiële situatie:
(Hoe kom je rond van de uitkering, schulden, schuldhulpverlening, ‘bijverdienen’)
4. Vrije tijdsbesteding
(dagindeling, hobby’s, vrienden, e.d.)
EDUMO=EDUFA, thuistaallessen allochtone vrouwen.
Dit project wordt mede mogelijk gemaakt door bijdragen van de Europese Gemeenschap ESF-EQUAL.
.
.
5. Woonsituatie & sociale omgeving
Huidige woonsituatie(stabiel/instabiel, veel/weinig sociale contacten, aard van contacten,
groepsbinding, groepsnormen en waarden):
Gezinssamenstelling:
Kinderopvang (indien van toepassing):
Woonsituatie & sociale omgeving in het land van herkomst (stad/platteland enz.)
6. Gezondheid
(lichamelijk/psychische belemmeringen, sport, keuringen, alcohol, drugs, onderbehandeling, e.d.)
REA-toets afgenomen? Ja/nee
GGD-advies afgenomen? Ja/nee
REA-indicering:
7. Maatschappelijk gedrag
(normen, waarden, contacten, politie/justitie)
8. Arbeidsverleden
Werkervaring:
Werkgever:
a.
Functie:
a.
Periode:
a.
b.
b.
b.
c.
c.
c.
Beleving t.a.v. werkervaring:
(wat vond je leuk, wat kan je goed/niet goed, waarom gestopt, enz.)
Sollicitatie-ervaring:
(wanneer voor het laatst, waarop, hoe, resultaten e.d.)
9. Opleidings- en taalniveau
Gevolgde opleidingen:
Soort opleiding
a.
Diploma + jaartal:
a.
EDUMO=EDUFA, thuistaallessen allochtone vrouwen.
Dit project wordt mede mogelijk gemaakt door bijdragen van de Europese Gemeenschap ESF-EQUAL.
b.
b.
c.
c.
Belevingen:
(Waarom niet afgemaakt, leuke vakken en saaie vakken, goede en slechte resultaten, leervermogen
en leerambitie.)
Taalniveau: (Naar aanleiding van de taaltoets die is afgenomen voorafgaand aan het gesprek)
Taaltoets afgenomen: Ja
NT 2 Profieltoets variant: A / B
Analyse Taaltoets:
(nav NT2 toets volgt hieronder de analyse van het resultaat)
10. Computervaardigheden
Niveau Computervaardigheden:
(Heeft deelneemster voldoende vaardigheden om in het coachingstraject van EDUMO=EDUFA deel
te nemen?)
10. Verwachtingen toekomst in Nederland
Verwachtingen bij aankomst in Nederland:
Verwachtingen ten aanzien van de toekomst:
Wensen ten aanzien van de toekomst:
(Wat was/is altijd je droomberoep geweest? Welke ideeën, fantasieën, etc.)
EDUMO=EDUFA, thuistaallessen allochtone vrouwen.
Dit project wordt mede mogelijk gemaakt door bijdragen van de Europese Gemeenschap ESF-EQUAL.