Verwijzing Psychologische zorg

Verwijzing Psychologische zorg
Datum:
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
BSN:
Zorgverzekeraar:
Maak uw keuze en kruis aan GBGGZ of SGGZ
o GBGGZ (generalistische basis GGZ, voorheen 1e lijnszorg): Alleen bij
vermoeden van een DSM-stoornis en waarbij de klachten te complex zijn
om door een POH-GGZ of door u behandeld te worden.
o SGGZ (specialistische GGZ, voorheen 2e lijn/psychotherapie). Indien de
cliënt klachten heeft die niet binnen de Basis GGZ passen en meer
langdurige behandeling noodzakelijk maken.
Ik vermoed dat sprake is van de volgende DSM IV stoornis(sen):
0 aandachtstekortstoornis
0 eetstoornis
0 amnestische stoornis/cognitieve stoornis
0 psychische stoornis door somatische aandoening
0 stoornis door een middel
0 afhankelijkheid van een middel
0 overige aan middelen gebonden stoornissen
0 stemmingsstoornis
0 angststoornis
0 somatoforme stoornis
0 pijnstoornis
0 nagebootste stoornis
0 seksuele/gender stoornis
0 stoornis impulsbeheersing
0 persoonlijkheidsstoornis
Korte omschrijving klachten (ook resultaten screeningsinstrumenten, indien
gebruikt):
Hulpvraag:
psychofarmaca:
Naam arts:
AGB-code:
Adres:
Handtekening: