Knie Primair
advertisement
Knie Primair: Eerste plaatsing van prothese ter vervanging van het kniegewricht Knie Primair Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Versie: 1 oktober 2016 Ponsplaatje of patiëntsticker Patiënt Ziekenhuispatiëntnummer Burger Service Nummer (BSN) Postcode (alleen cijfers) Lengte (cm) Roken ☐ Nee ☐ Ja Gewicht (kg) BMI* Diagnose Diagnose1 ☐ ☐ ☐ ☐ Artrose Posttraumatisch Reumatoïde artritis Osteonecrose ASA classificatie ☐ ☐ ☐ ☐ I II III IV Normaal gezonde patiënt Patiënt met matige systemische afwijkingen Patiënt met ernstige systemische afwijkingen, die beperken maar niet invalideren Patiënt met zeer ernstige afwijkingen, die chronisch bedreigend zijn voor het leven Charnley score ☐ ☐ ☐ ☐ A B1 B2 C Eén kniegewricht aangedaan met artrose Beide kniegewrichten aangedaan met artrose Contralaterale kniegewricht met een knieprothese Meerdere gewrichten aangedaan door artrose of een chronische ziekte die de kwaliteit van leven beïnvloedt (voornamelijk lopen) Niet van toepassing, geen sprake van artrose ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Tumor (primair) Tumor (metastase) Inflammatoire artritis Andere diagnose, specificeer Type operatie BIG nummer hoofdoperateur Operatiedatum BIG nummer assisterend chirurg Operatiezijde ☐ Rechts ☐ Links Type prothese ☐ Unicondylaire knieprothese ☐ Totale knieprothese Indien unicondylair ☐ Mediaal Benadering ☐ Mediaal parapatellair ☐ Lateraal parapatellair Tuberositas Osteotomie ☐ Nee ☐ Ja Botgraft gebruikt2 ☐ Nee ☐ Ja, autograft Plaatsing patellacomponent ☐ Nee ☐ Ja ☐ Patellofemorale knieprothese ☐ Ander type prothese, specificeer ☐ Lateraal ☐ Vastus (mid/sub) ☐ Anders, specificeer ☐ Ja, allograft ☐ Ja, combinatie van auto- en allograft Voorgaande operaties (aan betreffende knie)3 Voorgaande operaties Meniscectomie Osteotomie Voorste kruisband reconstructie Osteosynthese ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Nee Nee Nee Nee Nee ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Ja Ja Ja Ja Ja Synovectomie Artroscopie Patella realignment procedure Andere voorgaande operaties ☐ ☐ ☐ ☐ Nee Nee Nee Nee ☐ ☐ ☐ ☐ Ja Ja Ja Ja Cement4 Fixatie ☐ Ongecementeerd Lavage Vacuum (mix) Pressurising ☐ Nee ☐ Nee ☐ Nee ☐ Ja ☐ Ja ☐ Ja ☐ Hybride ☐ Gecementeerd Indien hybride fixatie, Femurcomponent gecementeerd Tibiacomponent gecementeerd Patellacomponent gecementeerd ☐ Nee ☐ Nee ☐ Nee ☐ Ja ☐ Ja ☐ Ja Plak sticker cement Plak sticker femurcomponent Plak sticker tibiacomponent (tibia baseplate, monoblok) Plak sticker insert (bearing, inlay) Plak sticker patellacomponent Géén andere componenten registreren zoals: steelextensies, augmentatiebloks, sleeves, kabels, schroeven, adapters, wedges, spacers, pluggen etc.