verslagbrief

Datum:
LOKAAL MULTIDISCIPLINAIR NETWERK ZUID-WEST-VLAANDEREN
VERSLAGBRIEF PODOLOOG ZORGTRAJECT DIABETES
Patiënt:
Naam
Podologe:
Naam
Adres
AAN
DE DIËTIST
Adres
Handtekening
Geboortedatum
Risicogroep
1
2a
Huisarts:
Naam
2b
3
Adres
1. PODOLOGISCHE SCREENING
Monofilament:
Links: ….. / 6
Rechts: ….. / 6
Goed
Matig
Temperatuurzin:
Huidverkleuring :
Zwak
Ja, ……………………………………………………………………………………………..
Nee
Orthopedische misvorming:
Ja, ……………………………………………………………………………………………..
Nee
Aanwezigheid ulcus:
Ja, ……………………………………………………………………………………………..
Nee
2. PODOLOGISCHE BEHANDELING
Instrumentele behandeling
Vilttherapie
Silicone-orthese
Nagelbeugel (orthonyxie)
Zooltherapie
3. OPMERKINGEN
………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………..
Lokaal Multidisciplinair Netwerk Zuid-West-Vlaanderen
04/2014