Inzendformulier materialen en stammen GOREF

Inzendformulier materialen en stammen GOREF – referentielaboratorium Neisseria
gonorrhoeae
Patiëntengegevens
Inzender
Datum afname
Datum verzending materiaal naar GOREF
Indicatie
X
Therapiefalen
Antibioticum……………….
Dosering:………….
(Wij verrichten sequentieanalyse betrokken genen en zo mogelijk typering)
X
Verhoogde MIC ceftriaxon
Uw waarde:…..
X
Verhoogde MIC cefotaxim
Uw waarde:….
X
Verhoogde MIC azithromycine
Uw waarde:…..
X
Bevestiging determinatie Neisseria gonorrhoeae
X
Typering
X
Bevestiging door U verrichte NAT
Uw test……
Indicatie voor bevestiging:…………………………….
Indicatie:………
Uw uitslag…….
Materiaal:
X
Gekweekte stam
urethra / rectum / cervix / tonsil / overig:…….*
X
Uitstrijk urethra
direct materiaal / geisoleerd DNA*
X
Uitstrijk cervix
direct materiaal / geisoleerd DNA*
X
Uitstrijk vagina
direct materiaal / geisoleerd DNA*
X
Uitstrijk rectum
direct materiaal / geisoleerd DNA*
X
Uitstrijk tonsil
direct materiaal / geisoleerd DNA*
X
Overig:………..
direct materiaal / geisoleerd DNA*
Gaarne vooraf contact opnemen met I.Linde/A.P.van Dam via 020 555 5275
Voor gekweekte stammen wordt transport door GOREF geregeld. Patiëntenmaterialen kunnen via
reguliere post verzonden worden.