Aanmeldformulier meldpunt dementie

Aanmeldformulier meldpunt dementie*
Telefoonnummer meldpunt: 020 – 634 6253 (poli Geriatrie BovenIJ ziekenhuis)
mail: [email protected]
faxnummer: 020 – 634 6546 / coördinator: mw. drs. F. Brugman, gerontoloog
Datum aanvraag
ZIS Patiëntnummer BovenIJ ziekenhuis
Naam en functie aanmelder
Telefoon
Organisatie
Naam cliënt
Geboortedatum
Adres, postcode en woonplaats
Telefoon
ID nummer en soort – geldigheid t/m
BSN nummer
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Zelfstandige woning
0 ja
0 nee
Zo ja: in een ziekenhuis?
0 ja
0 nee
Zo ja: in welk ziekenhuis? …………………………………………………...
0 gehuwd / 0 ongehuwd / 0 weduwe-weduwnaar / 0 gescheiden
0 samenwonend
0 ja
0 nee, namelijk VZH / VPH
Sociale situatie
0 alleenwonend
Verblijf cliënt elders?
Burgerlijke staat
0 met partner
0 met kind
Gestelde diagnose of oorzaak dementie?
Diagnose gesteld door
Waar
Wanneer
MMSE Score
Naam huisarts
Telefoon
SPV betrokken
0 ja
Vraag aanmelder
0 advies
0 registratie database
0 inzet casemanager
0 verzorging/verpleging: welke organisatie ………………………………
0 dagbesteding Zo ja: waar? ………………………………………………
0 anders, nl.: …………………………………………………………………
Betrokken hulpverleners
0 nee
Naam contactpersoon
Relatie
Telefoon
Aanmelding besproken met cliënt
0 ja
0 nee
Mantelzorger akkoord
0 ja
0 nee
Aanvullende bijzonderheden