Naam: Merel Van Neste

3de Kandidatuur Geneeskunde
november 2005
Groep 1
P-lijn
Casus 2: “Geen banale breuk”
WOORDVERKLARING
- RINGERLACTAAT: een gebalanceerd cristalloïd met een electrolytensamenstelling gelijkend
op die van plasma.
SYMPTOMATOLOGIE
-
verkeersongeval
hevige pijn aan de rechterheup en bekken: de patiënt kan niet staan of zitten
pijn over de hele buik, die progressief toeneemt
nog bij bewustzijn op het moment van het ongeluk
NA RADIOLOGIE
-
fractuur beide pubistakken rechterkant en rechterfemurkop onder de trochanter major
tachycardie: HF = 135/min
hypotensie: BD = 68/42 mmHg
versuft (er verstrijkt enige tijd vooraleer de pathologie symptomatisch wordt)
grauwe huidskleur (t.g.v. perifere vasoconstrictie)
1. Probeer het onderliggende probleem te omschrijven of te definiëren
Er is een evenwichtsverstoring tussen het O2-aanbod en het O2-verbruik. In deze casus is het
circulerend bloedvolume onvoldoende om aan de vraag naar O2 te voldoen.
=> HYPOVOLEMIE
Gradueel kunnen de (optimaal werkende) compensatiemechanismen niet meer compenseren
waardoor er overgeschakeld moet worden op het anaëroob mechanisme.
HYPOVOLEMISCHE SHOCK:
een klinische conditie die gedefinieerd wordt als een depletie van het intravasculair volume,
leidend tot een inadequate weefselperfusie met betrekking tot zuurstof en de substraten.
P-lijn, tutorial 2: “Geen banale breuk”
1/6
3de Kandidatuur Geneeskunde
november 2005
Groep 1
2. Welke mechanismen verklaren de symptomen?
*COMPENSATIEMECHANISMEN: (na 1.30u uitgeput)
*BD = HD X TPW (Perifere Vasoconstrictie)
----- > het hartdebiet daalt, dus de totale perifere weerstand moet stijgen.
*HD = SV X HF (Tachycardie)
----- > het slagvolume haalt men niet meer, dus de hartfrequentie moet stijgen.
*UITGEBREID SCHEMA :
(p.154 figuur 8.1)
Reductie in bloedvolume
(~inwendige bloeding!)
OS vrijstelling
Catecholamines
Pijn
Contractiliteit
hart 
Tachycardie
Veneuze
terugkeer 
Perifere
Vasoconstrictie
Arteriële
hypotensie
Weefseldoorbloeding 
O2-behoefte
myocard 
Anaëroob
metabolisme
Myocardfalen
Acidosis
Multiple Systems Organ Failure
(MSOF)
P-lijn, tutorial 2: “Geen banale breuk”
2/6
3de Kandidatuur Geneeskunde
november 2005
Groep 1
* BEWUSTZIJNSDALING, VERWARRING :
bloedverlies --- > cardiac output daalt --- > falen van het zuurstof mechanisme dat zuurstof naar de
hersenen brengt --- > O2-tekort in de hersenen --- > bewustzijnsdaling; sufheid
* GRAUWE KLEUR :
zuurstoftekort in de weefsels --- > de cellen schakelen over op een anaëroob metabolisme --- >
productie van melkzuur --- >acidose --- >grauwe kleur
De acidose zorgt ook voor een gedaalde orgaanfunctie en tachypneu door stimulatie van de
chemoreceptoren.
* PIJN OVER DE HELE BUIK :
door prikkeling van het peritoneum door bloed in de buikholte (peritonitis)
3. Hoe reageert het lichaam op de natuurlijke evolutie?
*MACROcellulair:
HYPOVOLEMISCHE
SHOCK
(p.155, tabel 8.1)
Klasse I
Klasse II
Klasse III
Klasse IV
750
< 15
800-1500
15-30
1500-2000
30-40
>2000
> 40
onveranderd
onveranderd
onveranderd
gestegen
gedaald
gedaald
sterk gedaald
sterk gedaald
lichte
tachycardie
100-120
120
> 120
Capillary refill
normaal
traag (>2sec)
traag (>2sec)
Ademhalingsfrequentie
normaal
normaal
tachypneu
(>20)
niet
detecteerbaar
tachypneu
(>20)
>30
20-30
10-20
0-10
Extremiteiten
normale kleur
bleek
bleek
bleek en koud
Mentale status
alert
angstig of
agressief
angstig of
agressief
verward of
bewusteloos
Bloedverlies
volume (mL)
volumepercent (%)
Bloeddruk
systolisch
diastolisch
Hartslag
Urinaire flow rate
P-lijn, tutorial 2: “Geen banale breuk”
3/6
3de Kandidatuur Geneeskunde
november 2005
TOELICHTING:
Groep 1
(p.275, tabel 2)
Fase I:
bloedverlies tot 15 % = normale hartfrequentie en bloeddruk
lichte angst
Fase II:
bloedverlies tot 30 % = tachycardie met normale bloeddruk.
verhoogde ademhalingsfrequentie, verlaagde urineproductie, angst
Fase III:
bloedverlies tot 40 % = tachycardie en hypotensie
tachypneu, oligurie. Angst en verwarring.
Fase IV:
bloedverlies meer dan 40 % = tachycardie en hypotensie, tachypneu, aneurie
verwarring en lethargie (= slaapzucht)
* MICROcellulair:
(p.277, figuur 2)
Op cellullair niveau reageert het lichaam op bloedverlies door opname van interstitiële vloeistof,
wat de cellen doet zwellen. Dit geeft aanleiding tot nog meer onvoldoende capillaire flow. De
ischemische cellen produceren lactaat en vrije radicalen, die niet geklaard worden door de
circulatie, en die directe schade aanbrengen aan een cel inclusief zijn naburige cellen (ook andere
orgaansystemen kunnen worden aangetast), wanneer de perfusie hersteld is . De ischemische cel
produceert ook tal van inflammatoire producten, zoals prostacycline (= PGI2), andere
prostaglandines, thromboxane A2, leukotriënen, endotheline, complementfactoren en inflammatoire
en anti-inflammatoire cytokines. Deze inflammatoire producten stimuleren op hun buurt nietischemische cellen van het immuunsysteem om ook hun producten vrij te laten, waardoor een
supplementair, versterkend toxisch effect plaatsvindt in deze cellen (ook in naburige organen).
4. Wat is het belang van “pijn”?
Welk verdedigingsmechanisme lokt het uit?
Pijn stimuleert de OS met als gevolg tachycardie en VC (zie vraag 2).
De ontstane tachycardie is een goed compensatiemechanisme om de bloeddruk op peil te houden,
maar zorgt voor een nog groter O2-verbruik, waardoor het verkregen O2-tekort zich nog sneller zal
manifesteren. Pijn is een belangrijk symptoom, want het geeft informatie.
Enkele pijnmechanismen ter illustratie:
* Necrose
* Prostaglandinereceptoren
* Nociceptoren
- door verzuring worden vanilloïdreceptoren getriggered
- via dorsaal ganglion naar het ruggenmerg => neurosynaps; verder rol van Substance P
P-lijn, tutorial 2: “Geen banale breuk”
4/6
3de Kandidatuur Geneeskunde
november 2005
Groep 1
5. Welke zijn de therapeutische stappen om het volumeverlies te
compenseren?
Patiënt moet zo snel mogelijk naar het ziekenhuis gebracht worden:
Therapeutische behandeling:
1. Bloeding stelpen
2. Trendelenburgpositie = patiënt in horizontale positie + benen in de lucht --- > veneuze
terugkeer stijgt --- > circulerend volume 
3. infuus IV aanbrengen (compensatie hypovolemie; bloeddruk op peil houden)
4. O2-toediening (oxygenatie)
!!! Primair volume op peil brengen
!!! Secundair O2-compensatie
6. Wat zijn de verschillen tussen colloïd en cristalloïd oplossingen?
!!! Vloeistoffen alvorens ze toe te dienen opwarmen om hypothermie te vermijden !!!
*COLLOÏD:
bestaande uit polysacchariden (dextraan hier) die vocht aantrekken
(grote moleculen --- > grote waterretentie)
POSITIEF
-goede IV persistentie
-slechts een matig volume nodig
-helpt de microvasculaire doorbloeding
-kleine wijziging van de plasma colloid osmotische druk (COP)
-klein risico op oedeem
NEGATIEF
-risico op een volume-overload
-accumulatie in de weefsels
-slechte effecten op de renale functie
-risico op een anafylactische reactie
-effecten op de hemostase
-duurder
*CRISTALLOÏD:
zoutoplossing bestaande uit electrolyten die vocht aantrekken
(kleine deeltjes --- > kleinere waterretentie; oedeemrisico wanneer Extravasc terechtkomen)
POSITIEF
-gebalanceerde elektrolytensamenstelling
-buffercapaciteit (lactaat/acetaat)
-kan makkelijk ingebracht worden
-geen risico op allergische reacties
-hemostase blijft behouden
-goedkoop
P-lijn, tutorial 2: “Geen banale breuk”
5/6
3de Kandidatuur Geneeskunde
november 2005
Groep 1
NEGATIEF
-slechte plasmavolume-ondersteuning
-oedeem
-grote hoeveelheden nodig
-risico op overhydratatie
-gedaalde COP
Op papier is het aangewezen de colloïd dextraan oplossing aan te wenden bij deze patiënt.
Allebei werken ze bloedverdunnend waardoor de hematocrietwaarde zal verlagen (hypovolemie
compenseren is echter veel belangrijker op dit ogenblik). De colloïd oplossing geeft echter een
beter behoud van de circulatie en wordt daarom verkozen boven cristalloïd oplossing.
7. Oorzaken van hypovolemische shock (in grote lijnen)? Welk type betreft het
hier?
1. EXTERNAL fluïd losses
open wonden door brandwonden, GI-oorzaken (braken, diarree), via huid (bv. auto-immuunziekte
pemfigus)
2. INTERNAL fluïd losses
traumata met bloedopstapeling / ascites in het lichaam
3. Relatieve Hypovolemie
! bloedvolume = maar grote VD !
bv. anafylactische shock
endotoxine bacteriae
In deze casus hebben we te maken met een hypovolemische shock door een inwendige hemorragie
(= bloeding) ten gevolge van een trauma t.h.v. rechterbekken & rechterfemur, m.a.w. hebben we
hier te maken met het hierboven beschreven type 2.
Voorzitter: Hanne Roos
Bord: Liesbet Van Praet
Secretaris: Raphaël Van Vreckem
P-lijn, tutorial 2: “Geen banale breuk”
6/6