Voor een behandeling in de aquatainer heeft u een verwijzing of
advertisement
Voor een behandeling in de aquatainer heeft u een verwijzing of een gezondheidsverklaring van uw dierenarts nodig. Gegevens eigenaar Naam Straatnaam Postcode en woonplaats Telefoonnummer Gegevens van de hond Naam Ras Leeftijd Geslacht reu teef Medische gegevens van de hond Diagnose Toegestane belasting Hart Longen Zijn er andere klachten waarmee bij de behandeling in de aquatrainer rekening moet worden gehouden? Met welke klachten moet er rekening gehouden worden? Bijzonderheden Gegevens dierenarts Controle datum Naam Straatnaam Postcode en woonplaats Telefoonnummer Handtekening geheel belastbaar beperkt belastbaar geheel belastbaar beperkt belastbaar ja (zie volgende vraag) nee