BESLAGNUMMER: (indien bestaande, verplicht in te vullen)

Aanvraag Abortusprotocol bij runderen
DGZ-Vlaanderen vzw
Industrielaan 29, 8820 TORHOUT
Tel. 078-05.05.23 Fax. 078-05.23.23
E-mail: [email protected] URL: www.dgz.be
BESLAGNUMMER: (invullen of beslagetiket kleven)
BE-
Versie 03 01072015.
FL_0155
Pag: 1/2
RESULTAAT aan :  Dierenarts  Verantwoordelijke  Andere*
-
Via www.dgz.be kan u zich aanmelden om uw beproevingsverslagen enkel elektronisch te
ontvangen
VERANTWOORDELIJKE:
INDIEN BIJKOMENDE ANALYSES WORDEN AANGEVRAAGD
FACTUUR aan:
Naam: ………….……..……………………………………………………………
 Dierenarts  Verantwoordelijke  Andere*
 Project/contract: …………………………….………………
Straat: …………………..……………………………………….. nr.: …..…..…
*ANDERE:
Postnr.: ……………. Deelgemeente: ……..…………………..………………..
Naam: ….…………..…………………………………………..……………………..…
Fusiegemeente: …………………………………………
Straat: …………………………………………………..……………… nr.: …….…..
Fax: …………………………………………………………………………………
Postnr.:…………… Deelgemeente: ……………………………….…………………
DIERENARTS:
Fusiegemeente: ………………………….….…………………
Stempel en ordenummer:
N/F:
BTW: ………………………………… Fax: ………………………….………..…….
(naam en gemeente)
Handtekening:
DATUM STAALNAME: …….… / …….… / ………
Uw Ref.: …………………………………………………………………….….………
Diertype:
 melkkoe
 zoogkoe
 mixte
Identificatie moederdier: ……………………………………..…
STALEN:
 foetus
 placenta
 vaginale swab
 gestold bloed
aantal
……..
……..
……..
……..
Abortusprotocol:
 Standaard abortusprotocol
- serologie brucellose
- serologie neospora
- bacteriologie
- BVD antigen
- BTV/SBV bij relevante aangeboren
afwijkingen
-
VAK VOORBEHOUDEN AAN HET LABORATORIUM
Ontvangst:
Wijze ontvangst:
 Torhout
 receptie/loket
 Drongen
 ophaaldienst
 Lier
 nachtkluis
 post
 externe koerier
Datum + initialen.: ……. / ……...... / ……
Bijkomende testen (tegen betaling):
 PCR Abortus-kit: Salmonella spp.
Leptospira
Chlamydia spp.
Anaplasma phagocytophilum
 Histologie Neospora (hart en hersenen)
 Andere………………..
 Andere………………..
 Q-fever (antigen PCR)
 BHV 4 (antistof)
 BVD ( antistof)
 IBR gE
 Q-fever (antistof)
 Leptospirose (antistof)
AC: ……. / …..... / ……
paraaf:
TC.: ……. / …..... / ……
paraaf:
LIMS DOSSIERNR(S).:
Aanvraag Abortusprotocol bij runderen
DGZ-Vlaanderen vzw
Industrielaan 29, 8820 TORHOUT
Tel. 078-05.05.23 Fax. 078-05.23.23
E-mail: [email protected] URL: www.dgz.be
Anamneseformulier
BESLAGNUMMER: (invullen of beslagetiket kleven)
BE-
-
VERANTWOORDELIJKE:
Naam: ………….……..……………………………………………………………
Straat: …………………..……………………………………….. nr.: …..…..…
Postnr.: ……………. Deelgemeente: ……..…………………..………………..
Fusiegemeente: …………………………………………
Fax: …………………………………………………………………………………
DIERENARTS:
Stempel en ordenummer: N/F:
(naam en gemeente)
Handtekening:
Identificatie moederdier: ……………………………………………………………..
Pariteit:
 1e
 2e
 3e
 > 3e
Type verwerping:
 Abortus
 Vroeggeboorte
 Doodgeboorte (à terme doodgeboren of dood binnen 24u)
 Levend geboren met afwijkingen (anatomie of gedrag)
Bedrijfsgegevens:
IBR-statuut
 I2
 I3
 I4
Weidebeloop
 ja
 neen
Huisvesting
 ligboxenstal
 aangebonden
 stroboxen
 potstal
Andere belangrijke gegevens
Abortusprobleem:
 Abortusstorm
 Chronisch probleem (> 5%/jaar)
Begin abortusprobleem
Hoeveelste verwerping in hoeveel tijd
Andere vruchtbaarheidsproblemen
Andere klinische problemen
 Sporadische abortus
Versie 03 01072015
FL_0155
Pag: 2/2