Document
advertisement
Intakeformulier Algemeen Achternaam M V Voornaam Voorletters Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats BSN Telefoon Email Naam huisarts Adres huisarts Verzekering Verzekeringsnr. Beroep-werk Leefstijl Rook je Ja Nee Gebruik je medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke: Drink je alcohol Ja Nee Zo ja, aantal glazen per dag: Suiker Ja Nee Zo ja, welke: Zuivel Ja Nee Zo ja, welke: Pinda’s of noten Ja Nee Zo ja, welke: Gluten Ja Nee Zo ja, welke: Groente of fruit Ja Nee Zo ja, welke: Schaal- & schelpdieren Ja Nee Zo ja, welke: Voedselallergieën Anders 0001 Intakeformulier algemeen © Leefstijlnavigatie 1 Bijzonderheden Heb je een pacemaker? Ja Nee Heb je hartklachten? Ja Nee Heb je reuma? Ja Nee Heb je diabetes? Ja Nee Heb je COPD? Ja Nee Heb psychische klachten? Ja Nee Ben je depressief? Ja Nee Heb je pijnklachten? Ja Nee Ben je regelmatig moe? Ja Nee Is je bloeddruk normaal? Ja Nee weet ik niet Anders Welk cijfer geef je jouw gezondheid op een schaal van 1 tot 10? slecht — 1 — 2 — 3 — 4 — 5 — 6 — 7 — 8 — 9 — 10 — uitstekend Wat moeten wij verder van je weten? Hierbij verklaar ik alle bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld. Ik ben mij ervan bewust dat, indien mijn gezondheidssituatie niet optimaal is, ik mijn arts van dit traject op de hoogte moet stellen. Datum: Naam cliënt: Naam coach: Esther Dorrestijn Handtekening: Telefoonnummer coach: 06-24 18 96 85 0001 Intakeformulier algemeen © Leefstijlnavigatie 2