Meldingsformulier legionella zwembadwater

Melding Legionella zwembadwater
Algemeen
A: Melder
C: Houder badinrichting
B: Locatie
Gegevens badinrichting
Datum melding: dd-mm-jjjj
Naam:
Naam:
Organisatie:
Semi/openbaar/medisch: Kies
Straat + nr:
Straat + nr:
Postbus:
Postbus:
Postcode:
Postcode:
Plaatsnaam:
Plaatsnaam:
Telefoon:
Telefoon:
Fax:
Fax:
E-mail:
E-mail:
Preventieve maatregelen Legionella benoemen datum
Risicoanalyse:
nee
ja
dd-mm-jjjj
Beheersplan:
nee
ja
dd-mm-jjjj
Logboek:
nee
ja
dd-mm-jjjj
Geïnformeerd door laboratorium via: Kies
Houder:
Straat + nr:
Postbus:
Postcode:
Plaatsnaam:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Opsteller
Voorletters Achternaam
Datum: dd-mm-jjjj
Gegevens besmetting
Naam laboratorium:
monsternummer Monsternamepunt
datum + locatie
dd-mm-jjjj + Locatie
dd-mm-jjjj + Locatie
dd-mm-jjjj + Locatie
Tijd: hh:mm
Datum
analyseresultaat
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
gevestigd te:
aantal
Soort + type
kve/liter
(indien bekend)
Analyserapportage van laboratorium bijvoegen of z.s.m. nazenden aan:
Omgevingsdienst Midden-Holland (ODMH), Postbus 45, 2800 AA te Gouda
Genomen maatregelen
Maatregel
Afsluiten besmette
aërosolvormende punten
Wijziging
waterbehandelingsinstallatie
Anders, nl:
Opdracht herbemonstering:
Communicatie
Activiteit
Overleg met GGD
Informeren gebruikers
Persbericht (overleg met GGD)
Anders, nl:
ja
nee
zo ja, datum
dd-mm-jjjj
Toelichting (bijv. sluiting element, luchttoevoer)
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
ja
nee
zo ja, datum
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Toelichting (op welke wijze)
Dit formulier zenden aan:
Organisatie
Omgevingsdienst Midden-Holland
Postbus 45
2800 AA Gouda
Telefoon
088 – 54 50 000
e-mail
[email protected]