Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE STOORNISSEN

ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE STOORNISSEN
STICHTING EERSTELIJNSCENTRUM DIEVER DWINGELOO
Januari 2014
Dit programma is uitgewerkt door:
Marleen Koster, huisarts
Bertha Kersten, praktijkverpleegkundige
Marijke Ouwehand, PG wijkverpleegkundige Icare
Sandra Oosterhof, GZ psycholoog
Sylvia Woudenberg, ergotherapeut
Eveline Nieuwland, adviseur
Met betrokkenheid van:
Renée Haartsen, praktijkverpleegkundige
Tineke Agterbosch, fysiotherapeute
Marjan Jager, wijkziekenverzorgende en zorgcoördinator Carepool
Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD
Hans Heikens, SPV GGZ
Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog
1
STROOMSCHEMA SIGNALERING EN DIAGNOSTIEK
e
Signalering 1 lijners, WMO,
Woningbouw etc.:
Signalering naasten m.b.v.:
Signalering vrijwilligers m.b.v.:
Signalering verzorgenden m.b.v.:
Signalering door POH m.b.v.:
- 10 signalen Dementie
- Signalenkaart dementie*
- 10 signalen Dementie**
- Signalenkaart dementie
- 10 signalen Dementie
- 10 signalen Dementie
- Trazag
- 10 signalen Dementie
Beoordeling niet pluis
door OA
Beoordeling niet pluis
door WV
KLACHTENEXPLORATIE DOOR HA/POH
- Patiënt wil wel diagnostiek
- Langdurige mantelzorg aanwezig
- Patiënt wil wel diagnostiek
- Geen mantelzorg aanwezig
- Patiënt wil geen diagnostiek
- Langdurige mantelzorg aanwezig
- Patiënt wil geen diagnostiek
- Geen mantelzorg aanwezig
- Professionele zorg is nodig
DIAGNOSTIEK DOOR HA
-
Diagnostiek huisarts
Heteroanamnese
Onderzoek POH
Overleg HA, POH + evt. anderen
Evaluatie zorgbehoefte
-
Diagnostiek huisarts
Consult POH
Overleg HA, POH + evt. anderen
Meestal verwijzing
-
Heteroanamnese
Huisbezoek HA/POH
Overleg HA, POH + evt. anderen
Evaluatie zorgbehoefte
- Overleg HA, POH + anderen
- GGZ Ouderen
Wel/geen dementie
Onzeker/vermoeden weinig
voorkomende oorzaak:
Verwijzing
Geen dementie vastgesteld:
- Huisbezoek POH (na 3 mnd)
- Herhalen diagnostiek HA (na 6 mnd)
Dementie vastgesteld:
Schema Behandelen en monitoren
2
STROOMSCHEMA BEHANDELEN EN MONITOREN ZORGPROGRAMMA DEMENTIE
Geen dementie vastgesteld
- Huisbezoek POH (na 3 mnd)
- Herhalen diagnostiek HA (na 6 mnd)
Dementie vastgesteld
nee
ja
Toch sprake van dementie?
BEHANDELBELEID
Huisarts
- Geeft uitleg en voorlichting
- Evalueert behoeften patiënt + mantelzorg
- Schrijft evt. medicatie voor
Zorgcoördinator/casemanager stelt IZP op:
- Niet medicamenteuze interventies
- Lichamelijke activiteiten
- Ergotherapie
- Steunplan mantelzorger
- IZP bespreken plan met patiënt + mantelzorg
Overleg met betrokken disciplines/MDO:
- Bespreken/evalueren IZP
- Vaststellen controlemomenten
MONITOREN
Patient
- Cognitieve stoornissen
- Gedrag, beleving, persoonlijkheid, copingstijl
- Lichamelijke gezondheid
- Voeding en gewicht
- Medicatiereview
- Geldzaken en veiligheid
- Zelfredzaamheid, bezigheden en dagstructuur
- Valrisico
- Familie en/of sociaal netwerk
- Professionele zorgverlening
- Signalen verwaarlozing of mishandeling
- Evaluatie zorgbehoefte
Mantelzorger:
- Stemming, belasting en belastbaarheid
- Risicofactoren overbelasting
- Behoefte aan ondersteuning
3
1.
2.
ACHTERGROND DEMENTIE
4
DEFINITIE
4
VOORKOMEN
4
BELOOP
4
IMPACT
5
UITGANGSPUNTEN ZORGPROGRAMMA DEMENTIE
6
DOELSTELLING
6
INCLUSIECRITERIA
BRONNEN
6
6
6
6
ONDERDELEN VAN HET ZORGPROGRAMMA UITGELICHT
9
SIGNALEREN
9
DIAGNOSTIEK
9
Ziektediagnostiek
9
UITGANGSPUNTEN
VOORWAARDEN VOOR EEN SUCCESVOLLE UITVOERING
3.
4.
Zorgdiagnostiek
10
Verwijzing en consultatie
11
Als er geen dementie syndroom is vastgesteld
11
BELEID NA DE DIAGNOSE
12
Individueel Zorg Plan
13
Begeleiding, zorg en behandeling
14
Toolbox Interventies
15
Monitoring en bijstelling
18
PROBLEEMGEDRAG
18
OVERHEIDSBELEID
19
SOCIALE KAART BIJ DEMENTIE IN DIEVER EN DWINGELOO
20
CRISIS
23
BIJLAGES
24
10 SIGNALEN VAN DEMENTIE
24
MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG
25
4
1.
ACHTERGROND DEMENTIE
Met de term cognitieve stoornissen worden problemen bedoeld die te maken hebben met het verwerken van
informatie zoals: geheugen, waarneming, aandacht, concentratie, oriëntatie, taalgebruik en vaardigheden.
Cognitieve stoornissen kunnen aanleiding geven tot problemen in het dagelijks leven.
Een cognitieve stoornis kan tijdelijk of blijvend zijn. Tijdelijke stoornissen komen bijvoorbeeld voor bij
psychische problemen zoals depressie of psychose. Ook kunnen ze een lichamelijke oorzaak hebben,
bijvoorbeeld een delier. Vooral oudere mensen zijn hier gevoelig voor. Voorbeelden van blijvende stoornissen
zijn de meeste vormen van dementie, de ziekte van Korsakov en de gevolgen van niet aangeboren hersenletsel.
Het zorgprogramma Cognitieve Stoornissen beperkt zich tot dementie.
DEFINITIE
Dementie is een verzameling symptomen (syndroom) door veranderingen in de hersenen die meerdere
oorzaken kunnen hebben. Dementie wordt in de meeste gevallen gekenmerkt door geheugenstoornissen
en één of meerdere cognitieve stoornissen, zoals:

verminderd taalbegrip of problemen met taalexpressie,

verminderd vermogen handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies;

verminderd vermogen om objecten te herkennen ondanks intacte sensorische functies;
 verminderd vermogen om plannen te maken, te organiseren en logische conclusies te trekken.
Daarbij moeten deze stoornissen problemen geven in het sociaal en dagelijks functioneren.
Andere oorzaken van cognitieve achteruitgang moeten zijn uitgesloten.
Er zijn verschillende vormen van dementie. De meest voorkomende is de ziekte van Alzheimer. Hierbij gaan
hersencellen verloren door een stapeling van bepaalde eiwitten in de hersenen. Daarnaast kan dementie
optreden bij stoornissen in de bloedvaatjes van de hersenen. Dit noemt men vasculaire dementie. Deze twee
vormen komen op oudere leeftijd meestal samen voor. Er zijn ook minder vaak voorkomende vormen van
dementie waarbij geheugenproblemen niet of minder op de voorgrond staan, zoals Lewy body dementie,
Parkinson dementie, frontotemporale dementie en nog zeldzamere oorzaken.
VOORKOMEN
De prevalentie van dementie in de Nederlandse huisartsenpraktijk was in 2008 1,7%. Dit betekent dat een
doorsnee gebied met 4.700 patiënten ongeveer 80 dementiepatiënten telt. De incidentie is ongeveer 2 per
1.000 patiënten per jaar en stijgt sterk met de leeftijd.
Het aantal dementerenden ligt in de Regio Drenthe Zuid-Mid-West, met een relatief oudere bevolking,
ruim 13% boven het landelijk gemiddelde en zal in 2030 zelfs 15% hoger zijn.
BELOOP
De ziekte van Alzheimer kent doorgaans een geleidelijk verslechterend beloop. Opname in een verpleeghuis
volgt gemiddeld na vijf tot zes jaar, met een zeer grote spreiding van 6 maanden tot 25 jaar. Eén op de zeven
patiënten bereikt het ernstigste, vegeterende stadium. Vrijwel alle patiënten met de ziekte van Alzheimer
zullen gedurende het ziektebeloop te maken krijgen met probleemgedrag, zoals apathie of dwalen. In het begin
komen vooral affectieve problemen zoals depressie en angst voor, terwijl later psychose en agressie op de
voorgrond staan. Probleemgedrag vormt een grote belasting voor de mantelzorger en is een sterke voorspeller
voor opname in een verpleeghuis.
Vasculaire dementie kenmerkt zich door een schoksgewijze verslechtering met soms specifieke neurologische
verschijnselen als uiting van zeer kleine herseninfarcten. Er kan langere tijd sprake zijn van gelijk blijven of zelfs
verbetering van de cognitieve functies. Bij sommige vormen van vasculaire dementie, blijft het geheugen lang
gespaard en gaat de achteruitgang meer geleidelijk.
5
Een onderscheid tussen het beloop van de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie blijkt in de praktijk
moeilijk te maken, omdat ze vaak samen voorkomen en vanwege het overlap in het klinisch beeld. De
levensverwachting van dementiepatiënten is afhankelijk van de leeftijd, ernst van de ziekte en aanwezigheid en
aard van bijkomende ziektes. De meeste patiënten overlijden niet aan dementie maar aan andere ziektes,
bijvoorbeeld een hartaandoening of een pneumonie. Door het per persoon verschillende beloop van het
ziekteproces is er geen standaard zorgpad te beschrijven.
6
2.
UITGANGSPUNTEN ZORGPROGRAMMA DEMENTIE
DOELSTELLING
Doelstelling van het zorgprogramma cognitieve stoornissen is het beschrijven van de inhoud en de organisatie
van zorg aan mensen met (een vermoeden van) dementie én hun mantelzorgers vanuit Stichting EDD.
INCLUSIECRITERIA
Het zorgprogramma cognitieve stoornissen wordt aangeboden aan patiënten met geheugenstoornissen (P 20)
of (vermoeden van) dementie (P 70, P 70.01 en P 70.02).
UITGANGSPUNTEN
De voorgestelde werkwijze van het eerstelijns samenwerkingsverband kent de volgende stappen:
Signalering door naasten, vrijwilligers en alle eerstelijns hulpverleners,
Diagnostiek door de huisarts, praktijkverpleegkundige en/of wijkverpleegkundige;
Voorlichting;
Verwijzing naar een zorgcoördinator of zorgbegeleider;
Opstellen, uitvoeren, monitoren en bijsturen van een individueel zorgplan (IZP);
Mantelzorgondersteuning;
Samenwerking in een multidisciplinair zorgteam. Dit team bestaat uit de huisarts, de praktijkverpleegkundige
en wijkverpleegkundige, en op uitnodiging de ouderenadviseur, ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist,
diëtist, maatschappelijk werker, psycholoog, casemanager van de GGZ en specialist ouderengeneeskunde;
Deze hulpverleners hebben een multidisciplinair overleg (MDO) waarin ze de zorg regelmatig evalueren,
de zorg onderling afstemmen en anticiperen op mogelijke problemen.
VOORWAARDEN VOOR EEN SUCCESVOLLE UITVOERING
De wensen en behoeften van de patiënt en diens mantelzorgers staan centraal,
Effectief en efficiënt teamwork, waarbij men werkt vanuit een gezamenlijke visie en respect en
waardering voor ieders bijdrage;
Een goed bereikbaar multidisciplinair netwerk (sociale kaart) inclusief sociale voorzieningen;
Een dossier t.b.v. dossiervorming, onderlinge communicatie, rapportage en verantwoording;
De benodigde personele capaciteit is een cruciaal punt;
Financiering van de benodigde capaciteit. Er is (nog) geen structurele regeling is die daarin voorziet.
BRONNEN
Nederlands Huisartsen Genootschap
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-dementie
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden
http://www.venvn.nl/Portals/20/publicaties/RichtlijnOmgaanMetGedragsproblemenBijDementie.pdf
Vilans - zorgprogramma dementie
http://www.vilans.nl/Pub/Home/Ons-aanbod/Producten/Producten-Zorgstandaard-Dementie.html
Zorgvoorbeter – normen voor verantwoorde verpleging en zorg
http://www.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/Vindplaats-Dementie.html
NIVEL / Trimbos – landelijke evaluatie van casemanagement dementie
http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-casemanagement-dementie.pdf
NIVEL - Resultaten van de peiling met de monitor van het LDP 2009. Zwaanswijk
http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Factsheet-Advies-beginfase-alzheimer-belangrijk.pdf
Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken Dementie wijkverpleegkundigen (2005)
https://www.nhg.org/themas/artikelen/lesa-dementie-met-de-wijkverpleegkundigen
7
-
Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken Dementie Specialisten ouderengeneeskunde (2009)
https://www.nhg.org/themas/artikelen/lesa-dementie-met-specialisten-ouderengeneeskunde
Zorg voor Veilig, module Vroegdiagnostiek dementie, van het Netwerk Eerstelijns Organisaties en de
Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn
www.zorgvoorveilig.nl/vroegsignalering-dementie
Zorgprogramma Kwetsbare ouderen EDD, 2012
HTTP://WWW.SLIDESHARE.NET/SLIDESHOW/EMBED_CODE/28169203#! (Handreiking verantwoordelijkheidsdeling)
8
3.
ONDERDELEN VAN HET ZORGPROGRAMMA UITGELICHT
SIGNALEREN
Patiënten met beginnende dementie zullen zelden vragen om diagnostiek naar cognitieve stoornissen.
Toch is het belangrijk om diagnostiek bij cognitieve stoornissen te starten, omdat:
het stellen van de diagnose dementie een opstap is naar passende zorg,
het de naasten makkelijker maakt het gedrag van de patiënt te accepteren;
cognitieve stoornissen ook symptomen kunnen zijn van (soms behandelbare) andere oorzaken dan
dementie. Denk hierbij aan een depressie, delier of bijwerkingen van medicatie;
een dementiepatiënt beoordeeld moet worden door het CBR op geschiktheid voor besturen van een
motorvoertuig;
de patiënt in een vroeg stadium van dementie vaak nog wilsbekwaam is en zelf nog financiële of juridische
kwesties en zaken rondom een wilsbeschikking kan regelen.
Mogelijkheden in Diever en Dwingeloo om dementie te signaleren:
vanuit Welzijn Mens en Werk huisbezoekproject 75+ worden door vrijwilligers huisbezoeken gedaan bij ouderen,
Huishoudelijk medewerkers, thuiszorgmedewerkers en wijkverpleegkundigen verlenen zorg bij (veelal kwetsbare)
ouderen aan huis, waarbij cognitief disfunctioneren kan opvallen;
cognitieve stoornissen kunnen door naasten en medewerkers gemeld worden of opvallen tijdens een
huisartsenconsult.
De werkgroep heeft de verschillende signaleringslijsten die in de regio door de verschillende disciplines gebruikt worden
vergeleken. Besloten is dat iedereen gebruik kan maken van de “10 signalenkaart” (zie bijlage) van patiëntenvereniging
Alzheimer Nederland, mede omdat deze ook aan vrijwilligers en naasten van patiënten gegeven kan worden.
Vrijwilligers en verzorgenden overleggen opgevangen signalen met respectievelijk de ouderenadviseur en de
wijkverpleegkundige. Bij aanwijzingen voor dementie, of twijfel hierover, wordt de huisarts gevraagd verder onderzoek te
doen. Praktijkverpleegkundigen, naasten, maar ook andere hulpverleners kunnen opgevangen signalen ook direct aan de
huisarts rapporteren.
DIAGNOSTIEK
Bij diagnostiek zijn twee onderdelen te onderscheiden: Ziektediagnostiek en Zorgdiagnostiek
Ziektediagnostiek
een gesprek met de patiënt,
bloedonderzoek;
lichamelijk onderzoek;
een korte vragenlijst en opdracht waarmee het geheugen, oriëntatie, taal en handelen en enkele uitvoerende functies
worden getest (duur ongeveer 15 minuten);
een gesprek met een naaste die de patiënt het liefst al lang en goed kent (hetero-anamnese).
Meestal worden de diagnostiek verdeeld over meerdere contactmomenten.
De huisarts sluit eerst andere oorzaken van cognitieve stoornissen (zoals delier of medicatie) uit. Soms wordt
een extra gesprek gevoerd of aanvullende vragenlijst afgenomen, bijvoorbeeld over verschijnselen van
depressie (GDS, zie zorgprogramma Kwetsbare ouderen). Een huisbezoek verschaft informatie over het
dagelijks functioneren en gedrag. Informatie van een naaste is noodzakelijk, bij voorkeur door de mantelzorger
alleen te spreken.
De praktijkverpleegkundige zal meestal de MMSE en Kloktekentest afnemen en een deel van de gesprekken
voeren. Daarnaast kan zij een beeld vormen over de problemen en nodige zorg (bijvoorbeeld d.m.v. afname
van de vragenlijsten uit het zorgprogramma Kwetsbare ouderen).
Indien geen afwijkingen worden gevonden die passen bij soms (deels) behandelbare oorzaken van dementie,
dan hoeft geen verder aanvullend onderzoek (zoals een hersenscan of liquorpunctie) verricht te worden. Deze
oorzaken komen namelijk zelden voor.
9
Indien de patiënt ziektediagnostiek weigert,
is het vaak wel mogelijk om:
een hetero-anamnese af te nemen (evt. met een vragenlijst die probleemgedrag inventariseert),
een huisbezoek af te leggen;
zorgdiagnostiek te verrichten en zo nodig/zo mogelijk een zorgbegeleider aan te vragen;
eventueel bemoeizorg van de GGZ of OGGZ te vragen.
De huisarts kan de mantelzorger die problemen ervaart begeleiding aanbieden of organiseren dat een andere
hulpverlener daarin voorziet. Deze kan belemmeringen voor verdere ziektediagnostiek bespreken.
Zorgdiagnostiek
De huisarts gaat na of de zorgsituatie recent systematisch beoordeeld is, bijvoorbeeld:
door de wijkverpleegkundige, omdat de patiënt al (om andere redenen) in zorg is,
door de praktijkverpleegkundige, tijdens een ‘kwetsbaarheid’ onderzoek;
door een (collega) huisarts om de invloed van (een) stoornis(sen) op het dagelijks leven te beoordelen.
Is dit niet het geval, dan kan de wijkverpleegkundige of de praktijkverpleegkundige gevraagd worden de zorgsituatie te
beoordelen.
Aandachtspunten bij de patiënt
Hoe gaat het (I)ADL-functioneren?
Zijn er problemen met eten, financiën, medicatie en vervoer?
Is er behoefte aan huishoudelijke hulp of hulp bij de persoonlijke verzorging?
(Behoefte aan meer) Dagstructuur, bezigheden en/of sociale contacten?
Zijn er aanpassingen in de woonsituatie nodig?
Veiligheid en risicogedrag zoals brandgevaar, autorijden, agressie en verdwalen.
Aandachtspunten bij de mantelzorger
De draagkracht en draaglast van de mantelzorger. Een vragenlijst afnemen (bv. De Ervaren Druk door
Informele Zorg, zie zorgprogramma Kwetsbare ouderen) maakt problemen makkelijker bespreekbaar en
vormt een monitor voor het effect van interventies,
Risicofactoren voor overbelasting (bijvoorbeeld: lichamelijke of psychische klachten, weinig kennis en
begrip van dementiesymptomen of weinig praktische en emotionele steun);
De behoefte aan ondersteuning.
De benodigde zorg is mede afhankelijk van aanwezigheid van andere ziektes en probleemgedrag van de patiënt
en de gezondheid en mogelijkheden van de mantelzorg.
De huisarts en praktijkverpleegkundige en/of wijkverpleegkundige bespreken de resultaten samen na.
De huisarts stelt de diagnose dementie als er:
Stoornissen zijn van het geheugen, blijkend uit de (hetero) anamnese en MMSE, én
Stoornissen van één of meer andere cognitieve functies, blijkend uit de (hetero) anamnese en/of
lichamelijk onderzoek en/of MMSE en kloktekentest; én
Verslechtering is van het dagelijks functioneren door de geheugenstoornis of andere cognitieve
stoornis(sen), blijkend uit de (hetero) anamnese, huisbezoek of zorgdiagnostiek.
10
Verwijzing en consultatie bij diagnostiek
Soms zal de huisarts voor ziektediagnostiek naar een specialist of ‘geheugenpoli’ verwijzen bv.
Als de patiënt jonger is dan 65 jaar,
Bij onzekerheid over de diagnose;
bij Parkinsonisme;
Bij een normaal geheugen maar wel andere cognitieve of neuropsychiatrische symptomen (zoals
hallucinaties of verandering van persoonlijkheid);
Als de klachten plots zijn opgetreden en/of snel verergeren;
Bij recent hoofdletsel, m.n. in het geval van stollingsstoornissen of gebruik van anticoagulantia;
Bij recente voorgeschiedenis van maligniteit;
Bij aanwijzingen voor normal pressure hydrocephalus). In deze gevallen kan sprake zijn van een
zeldzamere vorm van dementie of een andere ziekte waarvoor een andere behandeling nodig is;
Ook als er geen (mantel)zorger of naaste is waarbij een betrouwbare hetero-anamnese kan worden
afgenomen zal vaak verwezen worden.
Soms zal een verwijzing of consultatie voor zorgdiagnostiek, behandeling of begeleiding nodig zijn bv.
Bij probleemgedrag dat niet verholpen wordt door psychosociale interventies,
Bij overbelasting van de mantelzorger;
Bij een alleenwonende patiënt zonder mantelzorger;
Bij zorgmijders waarbij professionele hulp wel geïndiceerd is;
Bij mogelijke gevaren (autorijden, brandgevaar, zwerven, verwaarlozing);
Bij vragen rondom wils(on)bekwaamheid, bewindvoering en vrijheid beperkende maatregelen en
palliatieve zorgvragen;
Bij wens van de patiënt tot nosologische diagnostiek of behandeling met een cholinesteraseremmer of
memantine.
Als er geen dementie syndroom is vastgesteld, kan er sprake zijn van:
-
-
Lichte stoornissen in het geheugen en eventueel in andere cognitieve functies, waarbij de patiënt normaal
functioneert (‘mild cognitive impairment’). Dit is bij ouderen niet ongewoon en meestal geen voorbode
van dementie. Het verdere beleid is afhankelijk van de hulpvraag. Indien deze niet aanwezig is, kan de
huisarts aanbieden de diagnostiek na een half jaar, of bij toename van klachten eerder, te herhalen.
Geen geheugenstoornissen, maar wel andere cognitieve of neuropsychiatrische symptomen (zoals
veranderingen in persoonlijkheid of gedrag) die interfereren met dagelijkse activiteiten én een
achteruitgang ten opzichte van eerder functioneren geven. De huisarts kan aanbieden de patiënt voor
verdere ziekte- en zorgdiagnostiek te verwijzen.
11
BELEID NA DE DIAGNOSE
Het beleid bij dementie bestaat uit:
Uitleg aan patiënt en mantelzorger,
Verwijzen naar een zorgcoördinator of zorgbegeleider;
Opstellen van een zorgplan;
Ondersteuning van de mantelzorger;
uitvoer, monitoring en bijstellen van het zorgplan.
De huisarts:
Noemt de diagnose, gevolgen voor de rijgeschiktheid, eventueel de (on)mogelijkheden voor interventies en
beantwoordt (meestal later) vragen omtrent wilsverklaringen,
Geeft bij voorkeur schriftelijk informatie mee, bijvoorbeeld van de website www.thuisarts.nl/dementie, Helpdesk
www.dementiedrenthe.nl/contentfiles/file/Helpdesk%20A6%20kaartje%20feb%202010.pdf of patiëntenvereniging
www.alzheimernederland.nl
overlegt met patiënt en mantelzorger of er behoefte is aan:
* een zorgcoördinator, en zo ja, wie die rol zal vervullen.
* persoonlijke begeleiding in de vorm van zorgbegeleiding (ook wel casemanagement genoemd).
Een zorgbegeleider is meestal ook verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie en monitoring van het
ziektebeloop.
De praktijkverpleegkundige houdt een lijst bij van patiënten met de diagnose dementie en bewaakt de toewijzing van een
zorgcoördinator of zorgbegeleider.
Aandachtspunten n.a.v. onderzoeken naar casemanagement
Bij lichte dementie waarbij weinig problemen worden ervaren door patiënt én mantelzorger voldoet
begeleiding door de huisarts en praktijkverpleegkundige,
Vaste koppeling van een zorgbegeleider aan de huisartsenpraktijk;
Een goede werkrelatie en bereikbaarheid (duidelijke waarneming bij afwezigheid);
Regelmatig multidisciplinair overleg tussen alle betrokken (eerstelijns) hulpverleners;
Zoeken naar elektronische dossieroplossingen: bv. GINO1;
De medische eindverantwoordelijkheid ligt bij de huisarts;
De eindverantwoordelijkheid voor de zorg ligt bij de zorgbegeleider.
De zorgcoördinator
De zorgcoördinator is verantwoordelijk voor de opstelling en evaluatie van een IZP, regelt dat de juist op elkaar afgestemde
zorg geboden wordt (soms inclusief het aanvragen van indicaties) en is het aanspreekpunt voor andere zorgverleners.
De taken van de zorgcoördinator zijn (LESA Dementie 2005):
uitleggen aan de patiënt en diens naasten wat de rol van de zorgcoördinator is en met de naasten afspreken voor
welke zaken zij verantwoordelijk zijn en voor welke zaken de zorgcoördinator,
vaststellen van een gezamenlijk beleid en taakverdeling tussen de zorgverleners;
aangeven hoe de bereikbaarheid is van de betrokken hulpverleners;
informeren en instrueren van de patiënt en de naasten over afgesproken interventies;
zorgen voor materialen en hulpmiddelen die nodig zijn voor de uitvoering van het zorgbeleid;
zorgen voor een dossier/logboek voor verslaglegging bij de patiënt en het bijhouden ervan;
informeren van huisarts/wijkverpleegkundige over de zorgverlening;
kweken van voldoende vertrouwen in en betrokkenheid bij de zorgsituatie van de patiënt en diens naasten.
1
Gino is een communicatie- en registratiesysteem voor Netwerken Dementie. Er is koppelingen met het CIZ (maar deze wijzigt
waarschijnlijk in november) en diagnostische instrumenten zoals de MMSE. Daarnaast is het mogelijk zelf documenten toe te voegen, om
diagnostiek en zorgplan aan elkaar te koppelen en activiteiten toe te wijzen aan een zorgverlener. Het logboek geeft de zorgbegeleider in
één oogopslag duidelijkheid over de status van de activiteiten. Indicatoren zoals beschreven in de Zorgstandaard Dementie (Alzheimer
Nederland/Vilans 2012) zijn verwerkt in de standaardrapportages.
12
In het eerstelijns samenwerkingsverband Diever en Dwingeloo kunnen de volgende hulpverleners toegewezen
worden als zorgcoördinator:
Ziekenverzorgende en PG verpleegkundige Icare,
Ziekenverzorgende en zorgbegeleider Carepool;
Ziekenverzorgende/verpleegkundige en zorgbegeleider ZZW;
Praktijkverpleegkundige huisartsenpraktijk.
Zorgcoördinatie kan overgaan tot casemanagement als de situatie ‘complex’ wordt en om veel begeleiding
vraagt. Als de situatie bij aanvang al complex is, is er gelijk een indicatie voor casemanagement. Ook wanneer
de patiënt en/of mantelzorger dit wensen kan casemanagement in een vroeg stadium ingezet worden.
Een casemanager, in Diever/Dwingeloo meestal zorgbegeleider genoemd, heeft volgens het Landelijk Dementie
Programma naast de zorgcoördinatie de volgende taken:
het bieden van psychosociale systeembegeleiding (voorlichting, familiegesprekken, rouwverwerking),
praktische ondersteuning en therapeutische behandelingen (cognitief en gedragsmatig);
op verzoek van de huisarts kunnen ook vroegsignalering, crisishulp en het bieden van nazorg na opname of overlijden
deel uitmaken van het takenpakket.
Financiering voor zorgbegeleiders verloopt via het Zorgkantoor. De zorgaanbieder betaalt lidmaatschapsgeld aan het
Netwerk dementie en wordt aan de hand van caseload uitbetaald. In 2014 komt er een andere regeling/vergoeding waar
op dit moment geen duidelijkheid over is.
In het eerstelijns samenwerkingsverband Diever en Dwingeloo kunnen de volgende hulpverleners toegewezen
worden als zorgbegeleider:
PG wijkverpleegkundige Icare,
Zorgbegeleider Carepool;
Zorgbegeleider ZZWD;
een zorgbegeleider uit een andere organisatie (meestal SPV GGZ, soms een casemanager/zorgbegeleider
van een geheugenpoli).
Individueel Zorgplan
Dementiezorg is maatwerk. Dit maakt het gebruik van een individueel zorgbehandelplan (IZP) gewenst.
Het plan wordt bij voorkeur geformuleerd in overleg met de patiënt en de mantelzorger, en in een
gestructureerd overleg met de huisarts en/of praktijkverpleegkundige, wijkverpleegkundige of andere
betrokken hulpverleners.
De doelen worden geformuleerd op basis van de bevindingen bij de diagnostiek, een inventarisatie van
problemen, en de persoonlijkheid, achtergrond, leefwijze en mogelijkheden en behoeftes van de patiënt.
Idealiter wordt gebruikt gemaakt van een elektronisch dossier waarop de betrokken hulpverleners met een eigen code
kunnen inloggen. In de praktijk is dit nog niet gerealiseerd. De verschillende zorgorganisaties maken gebruik van dossiers
die in principe bij de patiënt thuis liggen. Het zorgplan wordt hieraan toegevoegd.
Aandachtspunten voor de patiënt zijn:
Uitleg over dementie,
Regelmatig contact met een vaste professional;
Signaleren en monitoren van symptomen van depressie, angst en probleemgedrag;
‘Op maat gemaakte’ psychosociale interventies;
Aandacht voor sociale activiteiten, beweging en eventueel ergotherapie.
Bied ook zorg aan de mantelzorger als deze problemen ervaart, zo nodig in een apart gesprek.
Aandachtspunten voor de mantelzorger zijn:
De stemming en draagkracht van de mantelzorger,
De interventies voor de patiënt passen zo mogelijk ook bij de behoeften van de mantelzorger;
Nagaan van redenen voor afzien van hulp als deze wel geïndiceerd is.
13
De zorgcoördinator of -begeleider maakt een afspraak voor het opstellen van het IZP waarin problemen en eventuele
risico’s, daaruit voortvloeiende doelen, gewenste interventies (wat en wie) en evaluatiedata worden genoteerd (zie
Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen).
Indien gewenst wordt een ondersteuningsplan voor de mantelzorger geformuleerd.
Het eerste zorgbehandelplan is vaak algemeen, omdat er nog weinig problemen zijn of de patiënt en
mantelzorger nog niet precies weten wat ze aan zorg willen ontvangen. Een vervolgplan is meestal specifieker
en mede afhankelijk van het beloop.
Begeleiding, zorg en behandeling
Psychosociale interventies richten zich op het verwerken van de diagnose en het leren omgaan met de ziekte.
Interventies die gericht zijn op de behoeften van patiënt en mantelzorger, intensief zijn en uit meerdere
onderdelen bestaan (‘multicomponent’), zijn vaker effectief en leiden tot uitstel van opname in een
verpleeghuis. Interventies gericht op beweging en ergotherapie beogen het fysiek en ADL-functioneren zo lang
mogelijk intact te houden of te verbeteren.
De keuze voor begeleiding, zorg of behandeling wordt mede bepaald door de regionale mogelijkheden.
De Toolbox (blz. 14 e.v.) kan helpen bij het maken van een keuze voor een interventie.
De besluitvorming kan plaatsvinden in een multidisciplinair overleg.
Interventies voor de patiënt
Een combinatie van psychosociale interventies die aansluiten bij de zorgdiagnostiek, zoals bijvoorbeeld:
 voorlichting
 (individuele) begeleiding (dagstructuur, eten, medicatie, ADL/HDL)
 cognitieve training en gedragsinterventies.
Deze interventies worden in principe door de (wijk)verpleegkundige/thuiszorg ingezet, en soms
door andere hulpverleners (bv. activiteitenbegeleider dagbehandeling),
Stimuleer de patiënt, met ondersteuning van de mantelzorger, tot voor de patiënt aantrekkelijke
structurele lichamelijke activiteiten. Schakel hierbij eventueel (gespecialiseerde) fysiotherapie in;
Ergotherapie traint de patiënt met dementie in het uitvoeren van betekenisvolle dagelijkse handelingen
door het aanleren van compensatoire strategieën en omgevingsaanpassing.
Medicijnen
Genezing van dementie door het slikken van medicijnen is niet mogelijk. Voor patiënten met lichte tot matige
ziekte van Alzheimer zijn medicijnen (cholinesteraseremmers) op de markt. Ongeveer 1 op de 17 gebruikers
merkt gedurende een aantal maanden een stabilisering of geringe verbetering van bv. de concentratie of de
spraak. Er is discussie of dit door de medicijnen wordt veroorzaakt of dat andere factoren, zoals begeleiding,
een rol spelen. Veel gebruikers krijgen last van maagdarm klachten of een gevoel van ‘niet lekker zijn’.
Daarnaast kunnen ook hartproblemen en flauwvallen (en daardoor breuken) voorkomen. Het gebruik van deze
medicijnen vertraagt de achteruitgang en eventuele opname in een verpleeghuis niet. De meeste huisartsen
zullen deze medicijnen niet voorschrijven.
Interventies voor de mantelzorger
Een combinatie van psychosociale interventies die aansluiten bij de zorgdiagnostiek, zoals
 Voorlichting (denk hierbij ook aan het Alzheimer Café)
 Cognitieve therapie
 Begeleiding.
Deze interventies worden in principe door de (wijk)verpleegkundige/thuiszorg ingezet, en soms door
andere hulpverleners (bv. SPV GGZ),
Ergotherapie traint de mantelzorger in probleemoplossende vaardigheden en geeft handvatten voor het
helpen van de patiënt;
Bespreek dat het inschakelen van hulp en respijtzorg geen schande of zwakte is.
14
Consultatiemogelijkheden specialist ouderengeneeskunde (SO)
De SO kan extramurale (AWBZ) consultaties doen, onder andere in verband met advisering over het in
multidisciplinair verband opstellen of uitvoer van het IZP.
Consultatiemogelijkheden bij andere disciplines
Andere consultatiemogelijkheden zijn bij het ziekenhuis(team)/klinisch geriater, neuroloog of internist of
medewerkers van het GGZ/ouderenpsychiater.
Toolbox interventies
Aandachtsgebied S = Somatisch
Probleem
Mogelijke interventies
Ondervoeding
Decubitus
Slaapstoornis.
Incontinentie
Pijn
Polyfarmacie
Valrisico
Protocol ondervoeding:
Monitoring gewicht
Aanpak gebitsproblemen
Aanpak slikstoornis
Evaluatie en advies
Maaltijdvoorzieningen
Hulpmiddelen
Toezicht bij maaltijden
Behandeling
Advies en instructie
Onderzoek naar oorzaak
Medicatie
Advies incontinentiemateriaal
Pessarium of medicatie
Monitoring
Medicatie
Protocol Review medicatie
Protocol valpreventie
Aandachtsgebied F = Functioneel
Probleem
Mogelijke interventies
Persoonlijke verzorging –
ADL ondersteuning
bv. door afname inzicht,
initiatief of apraxie.
Huishoudelijke verzorging
HH ondersteuning
- bv
Hand- en spandiensten
door problemen met
geheugen, oriëntatie of
handelen
Oriëntatie:
Verdwalen op een
bekende route of in huis.
Problemen met het
inschatten van tijd
Uitvoerende functies plannen en organiseren
van activiteiten (bv
boodschappen, koken).
Problemen met aanleren
van een handelingen (bv.
bij een nieuw apparaat)
PG-hulpmiddelen
Uitgevoerd door
Thuiszorg
Tandarts
Diëtist en logopedist
Diëtist
Tafeltje dekje, aanschuiven bij zorgcentra
Ergotherapeut
Wijkverpleegkundige en huisarts
Ergotherapie
Huisarts
Apothekersassistente/wijkverpleegkundige
Huisarts
Verpleegkundige
Huisarts
Huisarts
Wijkverpleegkundige
Fysiotherapeut
Praktijkverpleegkundige
Uitgevoerd door
Mantelzorg
Thuiszorg
Ergotherapie
Huishoudelijke hulp - WMO
Klusjesman
Vilans hulpmiddelenwijzer
www.vindeenhulpmiddel.nl
Aanpassingen in huis:
www.thuiswonenmetdementie.nl
Wijkverpleegkundige
Ergotherapie
Aanpassingen in huis (WMO)
Wijkverpleegkundige
Thuiszorg
Ergotherapie
15
Auto rijden
Beperking vervoer
Dagstructuur en
bezigheden
Krachtverlies en/of
Evenwichtsstoornis
Verplicht melden bij CBR via eigen
verklaring (gemeente)
Ondersteuning vervoer
Inzicht in tijd en hulp bij initiatief
nemen
Spierversterking
Balansverbetering
Advies hulpmiddelen
Aandachtsgebied M = maatschappelijk
Probleem
Mogelijke interventies
Onveilige woonsituatie
Woningaanpassing en voorzieningen
Persoonsalarmering
Domotica
Financiële situatie
Bewindvoering (liefst familie) of
curatele
Relatieproblemen
Eenzaamheid
Dagactiviteiten
Aandachtsgebied P = psychisch
Probleem
Mogelijke interventies
Gebrek aan kennis over
Voorlichting
dementie.
Boeken
Behoefte aan
(h)erkenning.
Geheugen:
- problemen met
onthouden van nieuwe
informatie.
- Vergeten van afspraken.
- Vaak dingen kwijt zijn.
Apraxie
Het niet kunnen uitvoeren
van handelingen (zoals
haren kammen of tanden
poetsen)
Agnosie
Het niet kunnen
herkennen van bekende
voorwerpen of mensen
Films
Individuele- of groepsgesprekken
Lotgenotencontact
Patiënt / mantelzorg
Regiotaxi - WMO
Vrijwilligers
Mantelzorg,
thuiszorg,
Fysiotherapie
Ergotherapie
Uitgevoerd door
Ergotherapeut
WMO
Kantonrechter. Meer info in de
brochure Dementie en rechtsbescherming van
patiëntenvereniging Alzheimer Nederland
AMW
MEE
Psycholoog
Ouderenadviseur – Welzijn
AMW
Wijkverpleegkundige/thuiszorg
Sr. Ouderenbeleid – bv Eetcafé
Uitgevoerd door
Huisarts, zorgcoördinator en casemanager,
Had ik het maar geweten. Dirkse.
ISBN-nummer: 978 90 215 4648 3
(Op)nieuw geleerd, oud gedaan. Dirkse,
ISBN-nummer: 978 90 215 4964 4
www.moderne-dementiezorg.nl/films.php
Alzheimer Nederland, GGZ
Alzheimer Cafés
PG-hulpmiddelen
Ergotherapie
Zorgcoördinator/ -begeleider
Wijkverpleegkundige, thuiszorg,
Begeleiding
Ergotherapie
Thuiszorg
PG-hulpmiddelen
Ergotherapie
Thuiszorg
16
Probleemgedrag bv.
onaangepast sociaal
gedrag.
Initiatiefverlies/apathie.
Verhoogde impulsiviteit of
agressie
Hallucinaties. Wanen.
Achterdocht
Gevaar zoals brand,
agressie of zwerven
Zelfbeeld en zingeving
Wilsverklaring, zoals
volmacht,
behandelverbod en
euthanasieverzoek
Depressie of angst
Afspraken over omgang met de
patiënt, dagbesteding en omgeving
(mediatieve interventies).
Instructie aan verzorger.
Dagprogramma met voor de patiënt
interessante activiteiten,
lichaamsbeweging en sociale
contacten
zie Probleemgedrag
Zie Probleemgedrag
Gesprek.
Let op: Een wilsverklaring, is alleen
geldig als deze wordt opgesteld op het
moment dat de patiënt wilsbekwaam
is. Dit kan nog in het begin van
dementie, maar niet meer in een
gevorderd stadium.
Zorgprogramma depressie
Aandachtsgebied C = communicatie
Probleem
Mogelijke interventies
Gehoor en visus
Afhankelijk van het probleem
Cognitieve problemen
kunnen hierdoor erger
lijken dan ze zijn
Spraakstoornis/afasie
Niet vloeiend praten, naar
woorden zoeken of
onjuiste woorden
gebruiken.
Aandachtsgebied Mantelzorger
Probleem
Mogelijke interventies
(Dreigende) overbelasting
Begeleiding
mantelzorger.
Respijtzorg (=elke interventie die de
mantelzorger rust of verlichting geeft)
Twijfel over eigen
competentie als verzorger.
Stemmingsklachten bij de
mantelzorger
Dysfunctionele gedachten vertalen in
constructieve gedachten.
Behandeling depressie.
Steun en begeleiding.
Internet
Netwerk Dementie Drenthe
Telefonisch
Mantelzorger, thuiszorg, huisarts, POH,
psycholoog, activiteitenbegeleider, casemanager
of andere medewerker multidisciplinair team.
Dagbehandeling
Huisarts, zorgbegeleider
GGZ/specialist
Huisarts, zorgbegeleider
GGZ (vaak opname)
Geestelijk verzorger
Huisarts
evt. Scen-arts (euthanasie)
Brochure ‘Dementie en rechtsbescherming’ van
de patiëntenvereniging AN geeft meer uitleg over
rechtsvormen bij wilsonbekwaamheid.
De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig
Levenseinde (NVVE) heeft voorbeelden van
wilsverklaringen waaraan de patiënt eigen
wensen kan toevoegen.
Huisarts, psycholoog, GGZ
Uitgevoerd door
Huisarts.
Audicien en opticien.
Logopedie
Uitgevoerd door
Zorgbegeleider
Respijtzorg www.respijtwijzer.nl en
www.handeninhuis.nl.
Thuiszorg, oppas of bezoekdienst, dag- of
nachtopvang, zorgboerderij (bv. Fledderushoeve)
Wijkverpleegkundige/thuiszorg
Huisarts/POH
psycholoog, zorgbegeleider
www.dementiedebaas.nl (cursus)
www.mantelzorgerbenjenietalleen.nl
0592 – 857474 [email protected]
Alzheimertelefoon 0800 - 5088
Mezzo www.mezzo.nl 0900-2020496
17
Monitoring en bijstellen
De controlefrequentie wordt afgestemd op de behoefte van de patiënt en zijn naasten en de afspraken die gemaakt zijn in
het IZP.
Wanneer meerdere zorgverleners zijn betrokken wordt gestreefd naar een gezamenlijke evaluatie (MDO).
Na elk periodiek contact actualiseert de zorgcoördinator het IZP en evt. het ondersteuningsplan voor de mantelzorger.
De eerste controle is bedoeld om de diagnose te evalueren, de betrokkenen te informeren over de aandoening
en het beloop en de omgang met de patiënt te bespreken.
Aandachtspunten in dit gesprek en latere contacten zijn:
de cognitieve stoornissen,
het gedrag, de beleving, de persoonlijkheid en copingstijl;
de lichamelijke gezondheid,
voeding en gewicht: pas op voor ondervoeding;
periodieke medicatiebeoordeling: aandacht voor (anticholinerge) en afbouw van antipsychotica en
sedativa;
geldzaken en veiligheid: zoals autorijden, brandgevaarlijkheid en zwerven;
zelfredzaamheid, bezigheden en dagstructuur;
de stemming, belasting en belastbaarheid van de mantelzorger (ook na opname);
de familie of het sociale netwerk;
de professionele zorgverlening;
de woonomstandigheden: stimuleer de patiënt en familie tot het bespreken welke aanpassing/ opvang/
nieuwe woonomgeving bij achteruitgang in aanmerking komt;
signalen van verwaarlozing of mishandeling.
PROBLEEMGEDRAG
Probleemgedrag is gedrag van de patiënt dat door hem en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt
ervaren. Voorbeelden zijn: agitatie of agressie, apathie, verminderde empathie, (alle) hulp afwijzen, omkering
dag-nachtritme, overmatig oninvoelbaar huilen of lachen, ontremming met eten, seksuele ontremming,
lichamelijke onrust of dwaalgedrag, verzamelwoede of neiging om dingen te verstoppen en decorumverlies.
Bij eigen observatie of meldingen vanuit de omgeving of van andere hulpverleners over nieuw probleemgedrag
van de patiënt beoordelen de huisarts en zorgbegeleider en huisarts door middel van (hetero)anamnese en
lichamelijk onderzoek de volgende aspecten:
­ psychosociaal:
geen passende dagbesteding, gebrek aan beweging of sociale contacten,
­ kenmerken van de mantelzorger:
ongeduld, overbelast, relationele problemen of een verstoorde interactie met de patiënt;
­ lichamelijk of psychiatrisch:
bv. zicht- of hoorproblemen, pijn, ondervoeding, plas- of ontlastingproblemen, slaapproblemen,
bijwerkingen van medicatie, delier, depressie, angst of psychose).
Het verdere beleid wordt achtereenvolgens onderscheiden in:
Behandeling van lichamelijke en psychiatrische problemen door de huisarts,
Verpleegkundige interventies:
 Bied extra ondersteuning en begeleiding aan de mantelzorger
 Kies één (of meerdere) interventie(s) afhankelijk van de oorzaak (bv. afspraken over omgang,
aanpassing van dagbesteding).
Indien meerdere hulpverleners betrokken zijn, dan kan hierover worden besloten in een MDO.
18
Behandeling met psychofarmaca vindt alleen plaats in acute situaties, als niet-medicamenteuze interventies
(nog) niet voldoende effectief zijn. Wanneer probleemgedrag leidt tot gevaarlijke situaties en bovengenoemde
maatregelen heggen geen effect of worden geweigerd, kunnen middelen of maatregelen (zoals onvrijwillige
toediening van medicatie of opname) worden toegepast in het kader van de wet BOPZ ter afwending van
gevaar voor de patiënt of dienst omgeving. Consultatie of verwijzing naar een specialist of een gespecialiseerd
team zal hiervoor altijd noodzakelijk zijn.
OVERHEIDSBELEID
Persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf in een instelling wordt dit betaald via
de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Een aanvraag voor deze zorg kan de patiënt of mantelzorger
indienen via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Als de huisarts de diagnose dementie heeft gesteld, is
bevestiging van de diagnose door een specialist hiervoor niet nodig. Indien hulpmiddelen en huishoudelijke
hulp nodig zijn, kan de patiënt of mantelzorger deze aanvragen via het WMO-loket van de gemeente.
Veranderingen in AWBZ en WMO
De AWBZ gaat de komende jaren in delen over naar de WMO en de Zorgverzekeringswet. De AWBZ wordt
versmald tot langdurige medisch georiënteerde zorg. Extramurale ambulante ondersteuning, verzorging en
dagbesteding gaan vanaf 2015 vallen onder de WMO. Op huishoudelijke hulp wordt 40% gekort.
De gemeente (WMO) gaat al over wonen, werk en welzijn. Zorg komt daar nu bij. Gemeenten gaan van
‘voorzieningen denken’ naar ‘passende oplossing denken’. Dit houdt in dat als om een voorziening wordt
gevraagd de gemeente eerst kijkt naar de mogelijkheden van de cliënt en zijn sociale netwerk, daarna naar
algemene voorzieningen als vrijwilligerswerk en tenslotte naar individuele voorzieningen.
De overheveling van een deel van de AWBZ naar de zorgverzekeraars heeft effect op de eerstelijnszorg. Er
zullen meer ouderen (ook degenen met dementie) thuis blijven wonen. De behoefte aan geriatrische
deskundigheid in de eerste lijn zal toenemen. Hierbij wordt gestreefd naar intensivering van samenwerking van
huisarts en specialist ouderengeneeskunde. De behoefte aan ergotherapie, logopedie, diëtiste of fysiotherapie
aan of dicht bij huis zal toenemen. De wijkverpleegkundige kan als een “casemanager” fungeren voor de
complexe patiënt en daarbij wordt gestreefd naar een betere samenwerking met de praktijkverpleegkundige
[www.invoeringswmo.nl, het stappenplan van transitie Bureau WMO ROS’en springplank voor gemeenten].
GGZ in 2014
In 2014 wordt een nieuwe indeling van de GGZ ingevoerd. Het wordt dan ook mogelijk om gebruik te maken
van extramurale consultatie van een psychiater. [Voorhangbrief POH-GGZ, Generalistische Basis GGZ van
minister Schippers].
19
4.
SOCIALE KAART DEMENTIE DIEVER DWINGELOO
Interventie
Aanbod
Gewenste informatie
Terugrapportage
Adres en tel
PG team
Thuiszorg Icare
Bij ‘pluis - niet pluis gevoel’ neemt
men polshoogte,
Verpleegkundig preventief
huisbezoek;
PG team mag zelf indicatie aanvragen
Op verzoek van huisarts, GGZ,
ziekenhuis, familie;
Geen verwijzing nodig van de
huisarts
Gezinssituatie (leefsituatie,
mantelzorg), medicatie,
vraagstelling (diagnose pas nodig
als er een indicatie aangevraagd
moet worden);
Terugkoppeling in
hometeam/MDO
Terugkoppeling via de zorgmap.
Marijke Ouwehand
T 0522-277120/06-45902345
[email protected]
Thuiszorg Carepool
Bij ‘pluis - niet pluis gevoel’ neemt
men polshoogte,
Vpk preventief huisbezoek;
Carepool mag zelf indicatie aanvragen
Op verzoek van huisarts, GGZ,
ziekenhuis, familie;
Geen verwijzing nodig van de
huisarts
Gezinssituatie (leefsituatie,
mantelzorg), medicatie,
vraagstelling (diagnose pas nodig
als er een indicatie aangevraagd
moet worden);
Terugkoppeling in het hometeam
/ MDO
Terugkoppeling via de zorgmap.
Marjan Jager
T 0521-243175
[email protected]
Jannie Schuring
T 0521-593921
[email protected]
Thuiszorg ZZWD
Huishoudelijke hulp, wondverzorging,
hulp bij ADL.
Dagactiviteiten
werken grotendeels vanuit de
lokale woonzorgcentra: Jan Thijs
Seinenhof in Diever, De Weyert
in Dwingeloo
Terugkoppeling via de zorgmap.
Aly Noord Teamleider Thuiszorg
de Wyert 1,
7981 AH Diever
T 088-968 4000
www.zorgomdehoek.nl
Welzijn Mens en Werk
Huisbezoek 75+: Vrijwilligers geven
thuis voorlichting over regelingen,
voorzieningen en activiteiten op het
gebied van wonen, welzijn en zorg.
Het huisbezoek heeft een signalerend
en preventief karakter
Ouderenadviseur: kortdurend contact
en advies over wonen zorg en welzijn.
Mantelzorgconsulent: emotioneel,
praktisch en informatief
ondersteuning van mantelzorgers
Maatschappelijk werk
Schakel tussen een hulpvrager en
vrijwilligersorganisaties. bv
Maaltijdvoorziening, bezoek,
maatje, kortdurende hulp,
formulieren invullen, steun
mantelzorgers, vakantie
Zwanda Nijboer,
ouderenadviseur
mantelzorgondersteuning
Ma-di-wo-do
Tel: 085-2731444
[email protected]
Tel. spreekuur 9 – 10 u
Marian Metselaar, AMW.
Di-wo-do
Veldkamp 77 Havelte
T 085- 273 14 44
[email protected]
Behandeling van pijn,
krachtsvermindering,
En beperkingen in het bewegen
Op verzoek van huisarts, GGZ,
ziekenhuis, familie;
Geen verwijzing nodig van de
huisarts. Behandeling kan thuis.
Bij behandeling aan huis is wel
verwijzing van huisarts nodig.
Fysiotherapie
Valpreventie. Senior fit.
Diagnose en symptomen
Terugkoppeling via zorgmap,
Soms via huisarts.
Fysioplus Diever
Raadhuislaan 6
T 0521-593484
Fysiotherapie Dwingeloo
Entingheweg 18B
T 0521-592190
20
21
Fysiotherapie met
aandachtsgebied
geriatrie
Vooral oefentherapie, gericht op
herwinnen en omgaan met verlies
van mobiliteit en zelfstandigheid;
Adviseren en begeleiden van
mantelzorgers over ziektebeeld,
behandeling, transfers, IADL en
hulpmiddelen
Naar huisarts, evt. via het MDO
Diëtist
Analyse voeding bij ondergewicht of
deficiëntie.
Advies en begeleiding.
Ergotherapie
Interventies gericht op handelingen,
Interventies gericht op de woning;
Interventies gericht op beïnvloeden
factoren opdat degene (langer) kan
blijven doen wat hij graag wil;
Decubituspreventie  zitkussen,
zithouding, lighouding, goede stoel of
matras;
Contracturen (zie boven).
Wekelijks of 2x p.w. 1u
10 uur beschikbaar per
kalenderjaar
GZ psycholoog
Bijkomende problemen bij dementie
(bv acceptatie, angst/depressie)
Specialist ouderen
geneeskunde
Geheugenpoli GGZ
SPV/psycholoog/
GGZ-arts/psychiater
Noorderboog,
Marjan Hoendervanger
Geriatrisch fysiotherapeut i.o.
Fysiotherapie Dwingeloo
Tineke Agterbosch
Entingheweg 18B
T 0521-592190
tineke@fysiotherapiedwingeloo.
nl
Trudy Buurmeijer
T 06-30203221
[email protected].
Diagnose en symptomen,
Wie is de mantelzorger;
Als er geen mantelzorger is, moet
de patiënt nog in staat zijn de
aanwijzingen op te volgen.
Via het zorgdossier,
Naar huisarts, evt. via MDO;
Bij wijzigingen in de situatie 
ergotherapeute informeren.
Silvia Woudenberg
Behandeling kan ook thuis
plaatsvinden.
Verwijsbrief
Terugrapportage naar huisarts,
evt. via het MDO
S. Oosterhof
T 0521-593536
contact@psychologenpraktijkoo
sterhof.nl
Probleemgedrag
Medicatie advies,
Vragen over medische beslissingen bij
wilsonbekwaamheid of verminderd
inzicht.
Probleemanalyse bij multimorbiditeit
Advies over zorg of opname
Dagbehandeling PG;
Consult bij mensen die geen
diagnostiek willen
(evt. ambulant).
Verwijsbrief huisarts
naar de huisarts,
evt. via het MDO
Noorderboog
locatie Jan Thijs Seinenhof
Loes Bax (ma-di-do aanwezig)
T 0522-234410
Dagonderzoek: multidisciplinaire
screening,
Ambulante begeleiding en
behandelingen;
Medicatie (niet standaard);
Bemoeizorg indien patiënt geen
diagnostiek wil:
4x en daarna inzet reguliere zorg
Voorwaarde: iemand die de deur
open doet
Verwijsbrief huisarts +
Recent (< 3mnd) bloedonderzoek
Via de zorgmap,
Terugrapportage naar huisarts
evt. via het MDO
GGZ aanmeldcentrum
T 0592-741400
F 0592-741401
Inloopspreekuur:
zie www.deergo.nl
Post:
Meppelerweg 14
7963 RW Ruinen
T 06-11067067
[email protected]
Hans Heikens, SPV
T 0522-251963
22
Bewegingsgroep (psychomotore
therapie);
KOP groep (gesprek en beweging)
Gespreksgroep jong dementerenden
<60 jaar
Mantelzorggroep;
Zorgcoördinatie/casemanagement
Consultatie bij gedragsstoornissen
Geheugenpoli
Noorderboog
MW, psycholoog,
verpleegkundige, SO,
soms neuroloog C. de
Langen)
Dagonderzoek: multidisciplinaire
screening.
Meestal hersenscan.
Na diagnose vaak medicatie.
Zorgcoördinatie.
KOP groep.
Geheugenpoli Bethesda
Zorgcoördinator,
psycholoog, neuroloog.
Dagonderzoek: multidisciplinaire
screening. Diagnose na 3 wkn.
Onderzoek door Geriater indien 75+.
Meestal hersenscan. Vaak medicatie.
Indien patiënt geen diagnostiek
wil: bezoek MW en/of
psycholoog.
Mantelzorger moet wel naar
Meppel.
Verwijsbrief huisarts
Naar de huisarts
Geheugenpoli
T 0522-23 44 20
H. van Meerwijk, SO
T 0522-234407
Verwijsbrief huisarts
Naar de huisarts
Dr. Amshoffweg1
Hoogeveen
T 0528-286 778
Netwerk Dementie
Verzorgingshuis:
Zorgcentra Zuidwest-Drenthe: Weijert Dwingeloo, Molenhof Havelte
Zorgcoördinator Jannie Veldhuizen
Verpleeghuis:
Zorgcombinatie Noorderboog; Jan Thijs Seinenhof, Diever; De Schiphorst, Meppel; Zonnekamp, Steenwijk
088-9684001
0900–2333332
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
AWBZ voorzieningen
[email protected]
088-7891110
WMO-loket Westerveld
Huishoudelijke hulp, woon- rolstoel- en vervoersvoorzieningen
[email protected]
14 0521
[email protected]
0522-234416
Contactgroepen
Zorgcombinatie Verpleeghuis Schiphorst Reggersweg 2 7943 KC Meppel
GGZ Drenthe CGG Hoogeveen Dr. G.H. Amshoffweg 3 7909 AA Hoogeveen
Gemengd jong en oud
Voor mantelzorgers van cliënten met geheugenproblemen en dementie op jonge leeftijd, 1x jaar.
[email protected]
0528-857742
23
24
Crisis
Crisisdienst GGZ:
0592-334567
Openbare Geestelijke Gezondheidszorg: Advies- en meldpunt OGGZ:
o.a. vreemd gedrag, verwardheid, verwaarlozing, sociaal isolement.
0900 -3722722
Crisisbedden Noorderboog:
binnen kantoortijden
Via Zorgbemiddeling de Schiphorst (PG)
Via Zorgbemiddeling Reggersoord (Somatiek)
0522-267029/
0522-267030
0522-234008
buiten kantoortijden
Via receptie Diaconessenhuis (er wordt doorverbonden naar de dienstdoend SO)
0522-233333
Noorderboog heeft in verpleeghuis de Schiphorst 2 crisisbedden voor PG, in Reggersoord 1 somatisch crisisbed en in Zonnekamp (Steenwijk) 1 PG crisisbed.
Een hoog ZZP (diagnose dementie) vormt geen belemmering voor opname.
Informatie over crisisregeling is te vinden op de website van het zorgkantoor:www.achmeazorgkantoor.nl, vervolgens tab zorgaanbieders, vervolgens zorgtoewijzing, vervolgens crisisregeling
en dan crisisregeling V&V. Om in aanmerking te komen voor crisiszorg dient de cliënt te voldoen aan een van de hier genoemde criteria:
Er is sprake van een acute verandering in de gezondheidssituatie
Er is een duidelijk gevaarcriterium aanwezig voor de cliënt en/of omgeving;
Onderdeel van de noodzakelijke zorg is behandeling;
Binnen 24 uur is intramurale zorg noodzakelijk;
Voorliggende voorzieningen zijn niet van toepassing (verhoging van zorg is niet voldoende)
Reden kan ook zijn: plotseling wegvallen mantelzorg waardoor permanent toezicht niet geboden kan worden.
25
5.
BIJLAGEN
10 SIGNALEN VAN DEMENTIE
Onderstaande signalen kunnen wijzen op dementie, maar kunnen ook een andere oorzaak hebben.
Raadpleeg daarom altijd de huisarts.
1. Vergeetachtigheid Een van de meest voorkomende symptomen is het vergeten van nieuwe informatie.
Andere signalen zijn: het vergeten van belangrijke data of gebeurtenissen, dezelfde vraag telkens opnieuw
stellen en afhankelijk zijn van spiekbriefjes of familie voor dingen die voorheen zonder hulp onthouden
werden.
2. Problemen met dagelijkse handelingen Gewone dingen gaan steeds moeilijker. Denk aan hobby's en de
financiën regelen. Ook zaken die gepland moeten worden of in een bepaalde volgorde uitgevoerd, leveren
problemen op. Zoals koffie zetten of een maaltijd bereiden.
3. Vergissingen met tijd en plaats Het is normaal als iemand even niet weet welke dag het is of waarom men
naar de keuken liep. Maar bij beginnende dementie gebeurt dit steeds vaker. Het besef van tijd wordt minder
en uren lijken soms minuten. Ook het vinden van de weg wordt moeilijker. Iemand met dementie vergeet soms
waar hij is en hoe hij daar gekomen is.
4. Taalproblemen Met dementie kan het moeilijk zijn om een gesprek te volgen. Een person met dementie kan
midden in een gesprek stoppen met praten en niet meer weten hoe hij verder moet of het voorgaande
herhalen. Ook kunnen eenvoudige woorden worden vergeten en het moeilijker wordt om op namen te komen.
Bijvoorbeeld "waar is dat ding voor mijn haar?" als hij naar een kam zoekt. Praten gaat ook minder vloeiend.
5. Kwijtraken van spullen Iemand met dementie kan spullen op vreemde plekken leggen, bijvoorbeeld een
portemonnee in de koelkast of een boek in de oven. Hij raakt spullen kwijt en kan niet meer achterhalen waar
hij ze gelaten heeft.
6. Slecht beoordelingsvermogen Bij dementie wordt het steeds lastiger om situaties in te schatten en keuzes
te maken. Iemand met dementie kan aanbiedingen slecht inschatten en grote sommen geld uitgeven. Ook bij
het doen van boodschappen kan hij teveel kopen of spullen kopen die niet nodig zijn.
7. Terugtrekken uit sociale activiteiten Hij kan problemen ondervinden bij hobby's en sport en het voeren van
gesprekken. Hij trekt zich vaker terug en onderneemt minder dan voorheen. Ook kan hij urenlang voor de
televisie zitten en veel langer slapen dan gewoonlijk. Voor een buitenstaander lijkt het luiheid of gebrek aan
interesse. Maar het is een soort faalangst. Als hij niets doet, kan hij ook niets fout doen.
8. Veranderingen in gedrag en karakter Het kan gebeuren dat het gedrag en karakter veranderen van iemand
met dementie. Dat hij verward, achterdochtig, depressief of angstig wordt. Zonder duidelijke aanleiding wisselt
de stemming: het ene moment rustig en opeens verdrietig of kwaad. Hij kan soms dingen doen die hij anders
nooit deed.
9. Onrust Een van de symptomen van dementie is onrust. Daardoor lijkt het of hij telkens iets zoekt, moet
opruimen of iets anders moet doen. Dit constante gevoel van onrust en de neiging te lopen leidt vaak ook tot
slaapproblemen.
10. Problemen met het zien De hersenen krijgen moeite met het verwerken van hetgeen iemand met
dementie ziet. Zo kan hij problemen krijgen bij het inschatten van afstanden.
www.alzheimer-nederland.nl
26
MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG
Ervaringen met de huidige hometeams in Diever en Dwingeloo zijn de basis voor de opzet van het
multidisciplinair overleg (MDO). Voorstel is januari 2014 te starten.
Doel MDO Komen tot een gezamenlijk gedragen beleid om de geboden zorg af te stemmen en te anticiperen
op mogelijke problemen en ten behoeve van het welbevinden van de dementie patiënt en zijn mantelzorger.
Deelnemers MDO Huisarts, praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige (kernteam), zorgcoördinatoren
en zorgbegeleiders.
Inclusiecriteria MDO
Dementiepatiënten,
6 – 7 patiënten per MDO;
Starten met degenen die nieuw zijn/waar problematiek bij is.
Organisatie MDO
Frequentie: 1x per 6 weken, 60 minuten, 8 – 10 minuten per patiënt/cliënt,
Diever op dinsdag, Dwingeloo op ….;
Eerst worden de ouderen besproken waar enkel het kernteam bij betrokken is, vervolgens worden andere
disciplines uitgenodigd bij de bespreking van die ouderen waar zij bij betrokken zijn;
Planning data 1x per jaar door praktijkverpleegkundige.
Voorbereiding
Zorgcoördinator of zorgbegeleider vraagt de patiënt/diens mantelzorger/hulpverleners of er vragen zijn,
Praktijkverpleegkundige maakt en mailt de agenda 1 week voor het MDO;
Iedereen formuleert voorafgaand de vragen die hij/zij wil stellen;
Praktijkverpleegkundige heeft medicatielijst + meest recent labwaarden (visitebrief) bij de hand.
Agenda MDO bestaat uit:
de naam en geboortedatum van de oudere;,
vraagstelling;
aantal minuten.
Vergadering
Algemeen: de huisarts of praktijkverpleegkundige zit voor. De zorgcoördinator noteert de afspraken van de
patiënt, past het individuele zorgplan aan en stemt dit met de oudere/diens mantelzorger af.
Bespreking:
Probleeminventarisatie,
Doel per probleem;
Wie doet wat (Interventies);
Evaluatiemoment;
Indien escalatie verwacht kan worden, een ‘wat-indien’ scenario afspreken.
Na het MDO
Vervolg IZP door zorgcoördinator:
Stemt aanpassing IZP af met de patiënt en mantelzorger,
Stelt tijdspad monitoring interventies op.
Vervolg zorg door de disciplines aanwezig bij het MDO:
Uitvoeren afgesproken interventies,
Monitoring uitvoering en effect van de interventies;
Aanleveren informatie over effect interventies t.b.v. een volgend MDO.
27