File

CGO casus B
Baringshoudingen
Achtergrond
Voor de 17e eeuw was bevallen in een andere houding dan de rugligging gebruikelijk, maar dit
veranderde door de toenemende technologische mogelijkheden. De rugligging vergemakkelijkt
immers het ingrijpen door zorgverleners. Vanaf de 19e eeuw is het gebruik van de rugligging in
de westerse landen de norm en zowel zorgverleners als vrouwen beschouwen dit niet (meer) als
interventie. Vrouwen noemen de rugligging nu ‘normaal’, ‘traditioneel’ of ‘ouderwets’. Vrouwen
kiezen uit zichzelf vaak voor een andere houding dan de rugligging. Zij zijn hierin wel afhankelijk
van het aanbod door de verloskundige. Vrouwen hebben daarvoor praktische informatie nodig
over de verschillende baringshoudingen en de voor- en nadelen hiervan, omdat dit hun blikveld
verruimt. Wanneer zij op de hoogte zijn van de mogelijkheden, kiezen vrouwen eerder voor
verschillende baringshoudingen in plaats van (alleen) de rugligging.
Verloskundige zorgverleners hebben uiteenlopende ideeën over het gebruik van verschillende
baringshoudingen. Het is belangrijk om de argumenten voor en tegen te kennen en te bespreken
met de vrouw, zodat zij een geïnformeerde keus kan maken.
In principe kan de vrouw bevallen in de houding die zij zelf prettig vindt. Dat kan bijvoorbeeld
hafzittend in bed zijn, op de baarkruk, liggend op de zij, staand, hurkend (eventueel op de
baarschelp), knielend of op handen en knieën. Ook in de kliniek, waar het verlosbed vaak
verschillende mogelijkheden heeft, zal men de vrouw aanmoedigen en steunen bij het zoeken
naar een voor haar goede pershouding.
Rugligging (met opgetrokken benen)
In veel landen vindt de uitdrijving traditioneel plaats in rugligging. Toch zal men de barende bij
voorkeur niet plat op de rug laten persen in verband met de hemodynamische effecten. De
zware uterus kan de vena cava inferior dichtdrukken waardoor (afhankelijk van de collaterale
circulatie) de veneuze terugvloed naar het hart afneemt. Daardoor vermindert ook de cardiac
output, daalt de bloeddruk en vermindert dus de zuurstofvoorziening van het kind. De meeste
vrouwen ervaren in deze houding ook vaak veel meer pijn in de rug dan in de verticale houding.
Wanneer de barende plat op haar rug ligt en haar benen abduceert en flecteert in de
heupgewrichten, verloopt de baring mechanisch gezien meestal wel goed. In deze houding wordt
de bekkenuitgang namelijk ruimer doordat het sacrum ‘vrij’ ligt en gestrekt wordt. Doordat er
tractie op de symfyse wordt uitgeoefend, wijkt de arcus pubis iets en neemt de afstand tussen de
tubera ischiadica toe. Bij de halfzittende houding in bed wordt het sacrum door de onderlaag
juist naar voren geduwd.
Bij deze horizontale positie heeft de hulpverlener een goed overzicht over vulva en perineum.
Vooral vermoeide en passieve vrouwen geven de voorkeur aan deze baringshouding.
Zijligging
In zijligging wordt de druk op de vena cava vermeden. Bij reagerende foetale hartactie geeft
zijligging soms verbetering. Slechts weinig vrouwen geven de voorkeur aan deze houding,
hoewel deze overigens uitstekend is. Wellicht wordt de uitgang van het baringskanaal iets
minder optimaal gebruikt, omdat slechts een been goed gespreid kan worden.
Half zittend
Vooral in ziekenhuizen wordt het meest in half zittende houding geperst.
Voordeel: de vena cava wordt ontlast. Daarnaast is er goed overzicht over vulva en perineum. De
vrouw kan met behulp van een spiegel goed meekijken.
Nadeel: er bestaat de neiging voor de vrouw om passief in de kussens te hangen.
Het is van belang dat tijdens het persen het bekken naar voren wordt gekanteld om de richting
van de bekkeningang gunstig te beinvloeden. Bij half zittende houding bestaat niet zelden de
neiging de rug hol te trekken en het bekken naar achteren te kantelen. Het is dan niet de
bedoeling dat de benen geforceerd worden gespreid.
Verticaal
Verticaal baren wil zeggen op een baarstoel, baarkruk, of gehurkt. De hurkhouding wordt
hieronder nog verder beschreven.
Voordeel: de vena cava wordt ontlast
De verticale houding lijkt de natuurlijkste houding om mee te persen en is vooral geschikt voor
actieve vrouwen die zich van tevoren hebben ingesteld op deze houding en hiermee hebben
geoefend. Wellicht wordt tijdens de hurkzit het baringskanaal iets wijder doordat het als het
ware enigszins wordt opengetrokken.
Nadeel: sommige vrouwen hebben de neiging de beenspieren aan te spannen, waardoor het
baringskanaal wordt vernauwd. Bij de meeste typen baarstoelen en krukken ontstaat stuwing,
waardoor vulva en perineum oedemateus worden. Dit kan ernstige vormen aannemen.
Bovendien hebben de hulpverleners een slechter zicht op het perineum. De partner heeft
daarentegen wel beter de mogelijkheid om te ondersteunen.
Hurkhouding
In de hurkhouding is de dynamiek van het bekken hetzelfde als plat op de rug liggen met
opgetrokken knieën en geabduceerde geflecteerde benen. De hurkhouding heeft daarbij het
voordeel dat de barende, in tegenstelling tot wanneer zij plat op de rug perst, niet tegen de
zwaartekracht in hoeft te persen. Bij een baring in verticale houding verloopt de communicatie
wat gemakkelijker doordat de verloskundige of arts op gelijke hoogte naast de barende zit. De
vrouw kan de baby direct na de geboorte goed bekijken, zij kan met haar kind bezig zijn, het
aanraken en oppakken op het moment dat zij daar zelf aan toe is.
De lichte toename van bloedverlies post partum bij een verticale baring wordt verklaard door de
verminderde veneuze terugvloed. Daardoor bloeden perineumlaesies wat langer. Voor een
gezonde vrouw is de klinische relevantie hiervan gering.
Verschil in uitkomsten bij baringshoudingen
Uit onderzoek naar verschillen tussen persen in verticale houding en persen in rugligging blijkt
dat bij een verticale baring:
-
De duur van de uitdrijving iets korter is
Het foetale hartritmepatroon minder vaak afwijkend is
De arteriële PH van het navelstrengbloed hoger is
Minder kunstverlossingen worden verricht
Minder episiotomieen nodig zijn
De uitdrijving als minder pijnlijk wordt ervaren
Iets meer tweedegraadrupturen voorkomen, en er daardoor vaker > 500 ml
bloedverlies is 1
Het gebruik van verschillende baringshoudingen heeft belangrijke voordelen. Hieronder volgt
een overzicht daarvan. De literatuur maakt onderscheid tussen rugligging en niet-rugligging. De
laatste groep bevat alle verticale baringshoudingen, de zijligging en op handen en knieën
(allfours-methode).
Fysiologische voordelen die aan het bevallen in een andere houding dan de rugligging worden
toegeschreven:
-
het positieve effect van de zwaartekracht (in verticale positie);
een verminderde kans op vena cava-compressie en betere zuur-base-uitkomsten bij
de pasgeborenen;
sterkere en effectievere weeën;
een optimale passage van de foetus door het baringskanaal;
een (röntgenologisch bewezen) ruimere bekkenuitgang, zowel anterior-posterior als
transvers.
Obstetrische voordelen
-
een kortere uitdrijving, vooral voor nulliparae;
een verminderde kans op een vaginale kunstverlossing (het sectiopercentage is
gelijk);
minder episiotomieën;
minder cortonenpathologie;
minder pijn
makkelijker kunnen persen.
De percentages NICU-opname en neonatale sterfte zijn gelijk onder beide groepen. Wel vindt de
Cochrane-review minder cortonenpathologie bij een niet-rugligging, de meta-analyse van De
Jonge vindt hierin echter geen verschil.
Psychologische voordelen
De Cochrane-review onderzocht, naast ervaren pijn, drie (andere) psychologische
uitkomstmaten, namelijk ‘negatieve bevallingservaring’, ‘ontevredenheid over de
uitdrijvingsfase’ en ‘gevoel van controleverlies’. De review vindt hierin geen verschillen tussen
de rugligginggroep en de nietrugligginggroep. De Jonge onderzocht in haar meta-analyse geen
psychologische parameters. Wel onderzocht De Jonge drie jaar post partum naar een mogelijke
relatie tussen baringshouding en de uitkomstmaten ‘tevredenheid met de bevalling’, ‘gevoel van
eigenwaarde’ en ‘(postnatale) depressie’. Zij vond hierin geen verschillen tussen de groepen.
Daarnaast deed De Jonge kwalitatief onderzoek onder kraamvrouwen (zes tot negentien weken
post partum), waarin zij vroeg naar de eigen keus voor de baringshouding. Zij vindt dan de
volgende voordelen;
-
-
een zelfgekozen baringshouding draagt in het algemeen bij aan een goede
bevallingservaring en voor sommigen ook aan een beter emotioneel welzijn post
partum;
controle van de bevalling door de zelfgekozen baringshouding vermindert het
schaamtegevoel van vrouwen2
Verschil in ruptuur of epi
Horizontaal bevallen vrouwen hebben ten opzichte van verticaal bevallen vrouwen minder vaak
een ruptuur die gehecht moet worden (50.4% versus 68.5%) en krijgen vaker een episiotomie
(21.1% versus 6.8%).
Vrouwen die op hun rug bevallen hebben ten opzichte van vrouwen die op de kruk bevallen
minder vaak een ruptuur die gehecht moet worden (51% versus 75.7%) en krijgen vaker een
episiotomie (21.2% versus 4.9%).
Vrouwen die verticaal bevallen zijn gemiddeld ouder dan vrouwen die horizontaal bevallen. Ten
opzichte van multiparae hebben primiparae vaker een ruptuur die gehect wordt (58.4% versus
48%) en wordt er vaker een episiotomie gezet (34.9% versus 10.5%). Nederlandse vrouwen zijn
ten opzichte van niet-Nederlandse vrouwen vaker gehecht (55.9% versus 34%), hebben vaker
een ruptuur die gehecht moet worden (53.1% versus 38.2%) en krijgen vaker een episiotomie
(20.2% versus 8.5%). 3
Conclusie en aanbevelingen
Bevallen in een andere houding dan de rugligging heeft belangrijke voordelen. Wanneer
vrouwen in andere houdingen persen is de uitdrijvingsduur significant korter. Verder ervaren zij
dan minder pijn en vinden zij het makkelijker om te persen. Bovendien is de kans op
interventies, zoals episiotomieën en vaginale kunstverlossingen, kleiner.
Wanneer vrouwen zelf voor de baringshouding gekozen hebben, geeft dat een gevoel van
controle en vermindert het schaamtegevoel. Zij kijken bovendien in de eerste periode na de
bevalling beter op hun bevalling terug.
Behalve een toename van ruim bloedverlies post partum (maar geen verschil in
bloedtransfusies), zijn er geen nadelen of risico’s verbonden aan een andere baringshouding dan
de rugligging.
Zowel de Cochrane-review als het proefschrift van De Jonge pleiten voor een vrije keus voor de
vrouw van de voor haar meest comfortabele baringshouding. De Jonge stelt bovendien dat er
geen goede argumenten bestaan voor het standaard kiezen voor de rugligging als
baringshouding tijdens de uitdrijving.
1
Praktische verloskunde
http://www.knov.nl/docs/uploads/Handreiking_baringshoudingen_221211_def.pdf
3
http://www.kennispoort-verloskunde.nl/bent-u-ook-zo-gehecht-aan-uw-perineum.aspx
M.F. Schutte, Verloskunde en Gynaecologie
2