Aanvraagformulier Consultatie Middels dit aanvraagformulier kan de

Aanvraagformulier Consultatie
Middels dit aanvraagformulier kan de internist een vraag voorgelegd worden
betreffende de behandeling van een diabetes mellitus type 2 patiënt.
Invullen en via antwoordenvelop naar de DDH of FAX 0492-595059
Naam:.......…………………………M/V
Aanvraagdatum:.....................………………….
Geboortedatum:.................................
Aangemeld bij DDH:  Ja  Nee
Adres:……………………………………
Aanvrager:…………………………………………
Postcode en woonplaats:...................
Korte medische voorgeschiedenis:
Diabetes medicatie en co-medicatie1 :
Probleemstelling:
Ik wens graag schriftelijk/telefonisch antwoord.
1
Eventueel medicatie historie van de apotheek of HIS bijvoegen.