Aanvraagformulier Consultatie Middels dit aanvraagformulier kan de
advertisement
Aanvraagformulier Consultatie Middels dit aanvraagformulier kan de internist een vraag voorgelegd worden betreffende de behandeling van een diabetes mellitus type 2 patiënt. Invullen en via antwoordenvelop naar de DDH of FAX 0492-595059 Naam:.......…………………………M/V Aanvraagdatum:.....................…………………. Geboortedatum:................................. Aangemeld bij DDH: Ja Nee Adres:…………………………………… Aanvrager:………………………………………… Postcode en woonplaats:................... Korte medische voorgeschiedenis: Diabetes medicatie en co-medicatie1 : Probleemstelling: Ik wens graag schriftelijk/telefonisch antwoord. 1 Eventueel medicatie historie van de apotheek of HIS bijvoegen.