Declaratie BIJZONDERE KOSTEN - Horizon Jeugdzorg en Onderwijs

Declaratie BIJZONDERE KOSTEN
(In te vullen door pleeggezin)
Naam Pleegkind :
Juridisch kader
:
Geboortedatum Pleegkind:
□ OTS
Naam Pleeggezin
Adres Pleeggezin
Poscode + Woonplaats
IBANnummer
□ Voogdij
□ Pleegoudervoogdij
:
:
:
:
(s.v.p. aankruisen)
T.n.v.:
Declaratiebedrag:
(S.v.p. aankruisen)
1.
ONDERWIJSKOSTEN (basisonderwijs):
- Ouderbijdrage
- Schoolexcursies/schoolkampen
€
€
ONDERWIJSKOSTEN (voortgezet- en middelbaar onderwijs):
- Boeken
- Ouderbijdrage
- Schoolexcursies/werkweken
- Reiskosten naar school i.v.m. schoollessen volgen
- Kleine schoolartikelen/Schooltas
- Sportschoenen/-kleding
- Uittreksel t.b.v. school
€
€
€
€
€
€
€
3.
LAPTOP (Hiervoor dient een fonds aangevraagd te worden.)
€
4.
MATERIALEN BEROEPSOPLEIDING
€
5.
BEDPLASSEN (vanaf 5 jaar)
6.
BRILMONTUUR
€
7.
CONTACTLENZEN (alleen 16 of 17 jaar)
€
8.
FIETS (vanaf 4 jaar)
€
9.
IDENTIFICATIEBEWIJS (vanaf 12 jaar)
€
TOTAALBEDRAG:
€
2.
Datum medische indicatie:
S.v.p. de originele facturen + betalingsbewijzen van de gedeclareerde kosten bijvoegen.
De bijzondere kosten dienen binnen drie maanden na de factuurdatum gedeclareerd te worden.
Aldus naar waarheid ingevuld,
Datum:
Ondertekening pleeggezin:
Datum:
Paraaf pleegzorgwerker:
Datum:
Akkoord afdelingscoördinator:
versie 2016-06