Klinische aan bed van farmacie de patiënt?
advertisement
Klinische farmacie aan bed van de patiënt? Heet is niet altijd wat het lijkt… Symposium klinische farmacie Leuven, 8 oktober 2011 Apr. Veerle Grootaert Klinische farmacie: OF vanuit de apotheek d h k aan bed van de patiënt b d d Casus 1: “geen gezever met een nieuwe lever” Vrouw, 66 jaar, 57 kg • VG: – Ziekte van Caroli – 04/2009: herhaalde episo 04/2009 h h ld i odes van sepsis d i • HC: Enterobacter aerogenees • BAL: Mycobacterium avium BAL: Mycobacterium avium m intracellulare (MAI) m intracellulare (MAI) – 09/2010: verdere achteru uitgang en inflammatoire episodes • BAL: Mycobacterium avium BAL: Mycobacterium avium m intracellulare (MAI) m intracellulare (MAI) start triple therapie: rifampicine 600 mg/d – azitthromycine 500 mg/d rifampicine 600 mg/d thromycine 500 mg/d – cycloserine 250 mg 2/d cycloserine 250 mg 2/d • RVO: – 04/2011: leverTx Casus 1: “geen gezever met een nieuwe lever” • Medicatie op ICU: CYP450‐GEM MEDIEERDE INTERACTIES! Casus 1: “geen gezever met een nieuwe lever” • CYP450‐gemedieerde interacties: Casus 1: “geen gezever met een nieuwe lever” • CYP450‐gemedieerde interacties: Casus 1: “geen gezever met een nieuwe lever” • CYP450‐gemedieerde interacties: ‐ Rifampicine + omeprazole: + omeprazole ‐ Theoretisch verlaging van serum mlevels van omeprazole Documentatie? ‐ Rifampicine p + simvastatine: ‐ Significante verhoging van plasm maklaring en verlaging van serumconcentraties van simvastatine monitoring van cho olesterol levels Casus 1: “geen gezever met een nieuwe lever” • CYP450‐gemedieerde interacties: ‐ Rifampicine + tacrolimus: ‐ rifampicine: significante daling vvan tacrolimus Cpl Æ in de lever: inductie CYP3A4 i d l i d ti CYP3A4 Æ in de darm: inductie CYP3A4 een P‐glycoproteine ‐ casus: 9 6 maanden therapie met rifam mpicine 9 inductie CYP3A4 iso‐enzymen 9 bijstarten bij t t tacrolimus t li = onmidd idd d llijk i d ti dellijk inductie van de metabolisatie d t b li ti van tacrolimus t li TDM GEEN CYP3A4‐G GEMEDIEERDE INTERACTIES??? Casus 1: “geen gezever met een nieuwe lever” • Geen CYP450‐gemedieeerde interacties: Patiënt specifieke factoreen… …RVO = LeverTx RVO = LeverTx donor lever d = Rifampi p cine naïeve lever Casus 2: “geen gezever met een versleten lever” Vrouw, 46 jaar • VG: – Alcohol abusus • Opname p op ICU: p – Gedecompenseerde alcoholische levercirrose (child‐Pugh (child Pugh score 13): score 13): • Hepatische encefalop pathie • Ascites • Bloedende slokdarmvvarices • Nierfalen Ni f l Casus 2: “geen gezever met een versleten lever” Vrouw, 46 jaar • VG: – Alcohol abusus • Opname p op ICU: p – Gedecompenseerde alcoholische levercirrose (child‐Pugh (child Pugh score 13): score 13): • Hepatische encefalop pathie • Ascites • Bloedende slokdarmvvarices • Nierfalen Ni f l Casus 2: “geen gezever met een versleten lever” • Medicatie op ICU: op ICU: – – – – – – Omeprazole 40 mg iv Vitamine B1 100 mg iv Vitamine B 100 mg iv Terlipressine 1 mg 6/d I li Insuline Vitamine K 10 mg 2/w TPN (incl. vitamine en spo oorelementen) Casus 2: “geen gezever met een versleten lever” • Verblijf op ICU: op ICU: ‐ Pneumonie: Enterobacterr aerogenes ÆD2: start meropenem ÆD2: start meropenem m 1 g q12h iv 1 g q12h iv (obv nierfunctie) (obv nierfunctie) ‐ D6: tonisch‐clonische aan nvallen Æ l Ævalproaat t 1500 mg LD 1500 LD D 1800 mg/d continu infuus D – 1800 /d ti i f INTERACTIE MERO OPENEM – VALPROAAT! Casus 2: “geen gezever met een versleten lever” • Interactie meropenem –– valproaat: ‐ meropenem: geen metabolis meropenem: geen metabolissatie ‐ valproaat: extensieve leverm metabolisatie = 70 % VPA‐ALBUMIN VPA BLOOD VESSEL BLOOD VESSEL hydrolasse β‐oxidation ω‐hydroxylation VPA‐GLU VPA METABOLITES UGT + UDPGA HEPATOCYT VPA‐GLU VPA Enteric bacteria teric bacteria INTESTINE Casus 2: “geen gezever met een versleten lever” • Interactie meropenem –– valproaat: ‐ Mechanisme M h i UDPGA cofactor én remming cyto osolisch hydrolase Æ snellere excretie VPA‐Glu Æ snellere excretie VPA Glu Æ daling spiegels daling spiegels ‐ Klinisch zeer belangrijke en ssignificante interactie • risico op recidief epilepsie • langdurige interactie: houd dt tot > 10 dagen aan ‐ Advies: Geen concomittant gebruik carbapeenem–VPA! Geen concomittant gebruik carbape enem VPA! • Stop carbapenem! • Ander anti‐epilepticum! Casus 2: “geen gezever met een versleten lever” • Verblijf op ICU: op ICU: Cpl valproaaat (mg/L)) ‐ Pneumonie: Enterobacterr aerogenes ÆD2: start meropenem ÆD2: start meropenem m 1 g q12h iv 1 g q12h iv ‐ D6: tonisch‐clonische aan nvallen Æ l Ævalproaat t 1500 mg LD 1500 LD D 1800 mg/d continu infuus D – 1800 /d ti i f ‐ D8 – D13: TDM valproaatt 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 GEEN INTERACTIE MEROPENEM – VALPROAAT??? 8 9 10 11 12 13 Dag 14 15 16 17 18 Casus 2: “geen gezever met een versleten lever” • Geen interactie meropenem – valproaat: Patiënt specifieke factoreen… …levercirrose levercirrose • Fysische baarrière: Fibrotisch leverweefsel bemoeilijkt penetratie van GM • Ondermijnde Fase II‐metabolisatie Klinische farmacie: + Patiënt specifieke factoren Klinische farmacie: OF EN vanuit de apotheek d h k aan bed van de patiënt b d d