dit format

Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ/Specialistische GGZ
Datum
:
Naam huisarts
:
AGB-code huisarts
:
Naam Patiënt
:
Geboortedatum
:
Adres
:
Geachte collega,
Bovengenoemde patiënt(e) verwijs ik naar de:
o Generalistische Basis GGZ
o Specialistische GGZ
Ik vermoed dat er sprake is van een DSM stoornis:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Nog niet gespecificeerd
Autisme (autisme, Rett, Asperger)
AD(H)D (Aandachtstekort stoornis)
Psychische stoornis door een somatische aandoening
Aan middel gebonden stoornis (verslaving)
Stemmingsstoornis
Angststoornis (paniek, (sociale) fobie, dwang, PTSS, GAS)
Burn-out (ongedifferentieerde somatoforme stoornis)
Stoornis in de lichaamsbeleving
Seksuele stoornis*
Eetstoornis (anorexia, bulimia)
Slaapstoornis*
Stoornis in de impulsbeheersing
Aanpassingsstoornis*
Persoonlijkheidsstoornis
Stoornis in de ontwikkeling
Overige stoornissen in de kindertijd
Pervasieve ontwikkelingsstoornis
Andere stoornis…
En/of van:
o
o
o
o
o
o
Relatieproblemen*
Werkgerelateerde problemen*
Psychische problemen door kanker of een chronische ziekte*
Opvoedingsproblemen*
Gezinsproblemen*
Anders…
Eventuele aanvullende informatie (achtergronden/klachten/hulpvraag/bijzonderheden):
Met vriendelijke groet,
paraaf :
*) Onverzekerde zorg, soms vergoed door aanvullende verzekeringen