Getuigschrift van gezichtsonderzoek
advertisement
BLINDENZORG LICHT EN LIEFDE vzw Oudenburgweg 40, 8490 Varsenare Getuigschrift van gezichtsonderzoek Ik ondergetekende, dr. _______________________________________________, oogarts, verklaart ________________________________________________(naam/voornaam), wonende te _____________________________________________________ (adres/gemeente), geboren op ____/____/____ onderzocht te hebben op ____/_____/____ Diagnose: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Prognose: kan de pathologie verbeteren? Neen Ja. Op welke wijze? __________________ Huidige behandeling: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Gezichtsscherpte voor ver: Rechteroog : ___/10 opmerkingen: _____________________________________________ Linkeroog : ___/10 opmerkingen: _____________________________________________ Beide ogen : ___/10 opmerkingen: _____________________________________________ Correctie: Rechteroog: ______ à _____°) Add: _____ Type: ________________________________ Linkeroog: ______ à _____°) Add: _____ Type: ________________________________ Gezichtsscherpte voor nabij (Parinaud): eigen correctie – leesadditie + ____D Rechteroog: ___/10 Linkeroog: ___/10 Beide ogen: ___/10 Vergroting voor nabij: ____ x (leeskaart) leesadditie + ____D Opmerkingen: ______________________________________________________________________ Gezichtsveld – Goldmann perimeter – index ____: Opmerkingen: ______________________________________________________________________ Contrastgevoeligheid: ____log (gebruikte contrasttest: _______________________________) Opmerkingen: ______________________________________________________________________ Andere gezichtsstoornissen (fotophobie, diplopie,…): Opmerkingen: ______________________________________________________________________ Oftalmologisch onderzoek: Rechteroog Linkeroog Voorste oogsegment __________________ __________________ Achterste segment - Papil - Macula - Retina, periferie __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ De invaliditeitsgraad bedraagt ______% Het is aangewezen dat deze persoon een witte stok gebruikt bij verplaatsingen. Opstarten monorevalidatie : _______ zittingen type 771536-771540 uitgevoerd door Steven Breughe orthoptist, bij Blindenzorg Licht en Liefde onder doelstelling: Aanpassen en leren manipuleren van low-vision hulpmiddelen; Visuele stimulatie van de visuele functies van slechtziende rechthebbenden; Visuele stimulatie van rechthebbenden met neurofysiologische stoornissen. Stempel en handtekening oogarts:
