overeenkomst gebruik geneesmiddelen

OVEREENKOMST GEBRUIK GENEESMIDDELEN
Hierbij geeft (naam ouder/verzorger):___________________________________________
Ouder/verzorger van:______________________________ Geboortedatum:_____________
Toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij 't Kroekestöpke
het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen voor de periode van:
_________________________________________________________________________
Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel:_____________________________________________
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt op:_______________________
Dosering:___________________________________________________________________
Tijdstip:
Uur
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Bijzondere aanwijzingen:_______________________________________________________
Wijze van toediening: mond - neus - oog - oor - huid - anaal - anders____________________
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats:
Voor akkoord:
Plaats:________________________ Datum:___________________________
Handtekening ouder/verzorger:____________________________________________________