Klinisch Labo aanvraag bloedonderzoek

klinisch laboratorium
(t) 016 80 94 53 • (f) 016 82 32 10
• dr. Reinhilde Reybrouck
• apr. Gerarda Jacobs
• dr. Bram Ngô
• apr. Kristien Onkelinx
PATIËNTGEGEVENS
Patiëntenetiket, kleefstrookje ziekenfonds of invullen
Datum: / AANVRAAGGEGEVENS
Naam: Stempel aanvragende arts
/ 20 Uur: Voornaam: Geboortedatum: / Geslacht: /
M / V
Adres: Handtekening:
Dringend(t) Hematologie
101  sedimentatie
102  hemoglobine
103  hematocriet
104  rode bloedcellen
105  bloedplaatjes
106  WBC
107  WBC-formule
110  reticulocyten
120  ijzer
121  ijzerbinding
122  transferrine
124  transferrinesaturatie
123  ferritine
130  vitamine B12
131  foliumzuur
132  foliumzuur in RBC
140  CO hemoglobine
141  methemoglobine
142  sulfhemoglobine
150  opsporen malaria
151  foetale cellen
152  koude agglutininen
411  haptoglobine
(f)
E
E
E
E
E
E
E
E
S
S
S
S
S
S
S
E
H
H
H
D+E
E
S
S
Immunohematologie / Bloedgroep
380  ABO+D/Du
E
381  CcEe Kell
E
180  irreguliere As *
E
181  directe Coombs
E
Stolling
190 
290 
191 
192 
193 
PT/INR
PT/INR antistoll.th.
aPTT
fibrinogeen
D-dimeren *
C
C
C
C
C
Speciale stolling
194  cardiolipine IgG
S
195  homocysteïne bij
C
vasculaire aandoeningen
nuchter! staal zo snel mogelijk naar labo brengen!
196  antitrombine III
C
bij trombotisch proces
Biochemie
201  glucose nuchter
202  gluc. niet nuchter
203  gluc. dagkurve 4x
204  gluc. 1u na 50g
209  Hb A1c bij DM
205  OGTT
206  OGTT zwangere
207  insuline
208  insuline bij OGTT
210  ureum
211  creatinine+GFR
220  urinezuur
221  bilirubine totaal
222  bilirubine direct
230  totaal eiwit
231  albumine
421  eiwitelectroforese
240  ammonia staal zo snel
F
F
F
F
E
F
F
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
H
241  lactaat
F
Ionen
250 
251 
252 
253 
254 
260 
261 
270 
Na
K
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
osmolaliteit
S
S
S
S
S
S
S
S
Lipiden
280 
281 
283 
284 
cholesterol
HDL-cholesterol
LDL (berekend)
triglyceriden
S
S
S
S
mogelijk naar labo
brengen (op ijs)!
Cardiale merkers
300  troponine I
302  CK
303  CK-MB
310  AST (GOT)
311  LDH
112  BNP €
H
S
S
S
S
E
Kopie aan dr. Enzymen
320  AST (GOT)
321  ALT (GPT)
322  LDH
323  alkalische fosfat.
324  gamma-GT
325  amylase
326  lipase
330  cholinesterase *
S
S
S
S
S
S
S
S
Serologie
340  Paul en Bunell
341  EBV IgM
342  EBV IgG
350  mycoplasma IgM
360  toxoplasma IgG
361  toxoplasma IgM
362  CMV IgG
363  CMV IgM
364  rubella IgG
365  varicella zost. IgG
366  HIV
367  BW RPR
368  BW TPHA
713  borrelia IgG
714  borrelia IgM
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Hepatitis
390  HBV: surface Ag
391  HBV: surface As
392  HBV: core As
393  hepatitis A imm.
394  hepatitis A IgM
395  hepatitis C As
S
S
S
S
S
S
Intoxicatie
579  ethanol
Immunologie
401  CRP
402  ASLO *
403  RA-test
405  CCP-As *
410  ANF
413  fibronectine
421  eiwitelektroforese
422  immunofixatie
430  IgG
431  IgA
432  IgM
Voor IgE: zie keerzijde
Schildklier
501  TSH
510  vrij T4
511  vrij T3
560  TPO As
S
S
S
OF
S
S
S
S
Endocrinologie
520  LH
521  FSH
522  oestradiol
530  progesterone
531  beta-HCG*
540  prolactine
550  cortisol ochtend
551  cortisol avond
670  testosterone tot.
675  testosterone vrij
672  SHBG
674  DHEAS
788  parathormoon intact
782  25 OH vitamine D
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Tumormerkers (max.1)
opvolging
580  PSA*
563  PSA > 40j familiaal
opvolging
screening
581  CEA*
 587
582  Ca 125*
 588
583  Ca 15.3*
 589
584  Ca 19.9*
 562
585  AFP
S
S
€
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
C
S
S
Drugmonitoring
570  digoxine *
572  fenytoïne *
573  fenobarbital *
574  valproïnezuur *
575  carbamazepine *
dal- + piekwaarde:
577  vancomycine
578  amikacine
S
S
S
S
S
S
S
Form 1621 2013-10
IgE alg & specifiek (max. 6)
440  IgE
450  grasmengsel gx3
451  kruidmengsel wx3
452  bomenmengsel tx5
453  bomenmengsel tx6
456  voedselmengsel fx5
491  notenmengsel fx1
470  epithelenmengsel ex1
454  schimmelmengsel mx1
460  derm. pter. d1
461  derm. farinae d2
462  huisstof h1
463  huisstof h2
490  latex k82
480  bijengif i1
481  wespengif i3
464  eiwit f1
457  koemelk f2
458  a-lactalbumine f76
459  b-lactoglobulin f77
476  caseïne f78
477  kabeljauw f3
468  tarwe f4
466  pinda f13
467  soja f14
469  aardappel f35
465  eigeel f75
492  kiwi f84
471  kat: haar-huid e1
474  paard: haar-huid e3
473  hond: haar-huid e5
475  konijn e82
455  asp.fumigatus m3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Coeliakie (max.2)
613  gliadine IgA
614  gliadine IgG
612  transglutaminase IgA
S
S
S
431  IgA (vereist om IgA-
S
+
deficiëntie uit te sluiten)
Speciale testen, af te spreken met labo
160  beenmergpunctie
161  beenmergonderzoek
162  botboorbiopt
TESTEN DIE DOOR EXTERN LABO UITGEVOERD WORDEN:
EXTRA TUBEN NEMEN
Immunologie
630  gladde spier
631  gestreepte spier
632  mitochondriën
640  DNA (bij ANF+)
641  ENA (bij ANF+)
650  ANCA
652  ROSSA
651  TSH receptor As (TSI)
660  IgG 1 €
661  IgG 2
662  IgG 3
663  IgG 4
412  alfa1-antitrypsine
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Endocrinologie
673  androsteendion
680  17-OH progesterone
688  androstanediolgluc.
682  groeihormoon
785  transcortine
786  vrij cortisol
787  somatomedine C (IGF1)
S
S
S
S
S
S
S
Serologie
711  borrelia blot IgG
712  borrelia blot IgM
720  chlamydia trach. IgA
721  chlamydia trach. IgG
722  chlamydia pneum. IgA
723  chlamydia pneum. IgG
S
S
S
S
S
S
Virologie
730  hepC PCR
731  hepC viral load
740  herpes simplex IgG
741  herpes simplex IgM
750  parvovirus B19 IgG
751  parvovirus B19 IgM
S
S
S
S
S
S
Metalen / Mineralen
760  lood
761  zink
762  koper
763  selenium
E*
S
S
S
S
E
S
S
S
Tumormerkers
683  NSE
684  SCC
685  vrij PSA €
S
S
S
Varia
686 
687 
571 
576 
653 
Stollingstesten *
692  apc resistentie
693  proteïne C
694  proteïne S
696  lupus anticoagulans
697  factor V Leiden-mutatie
C
C
C
C
EEE
Met aparte aanvraagbon
771  downscreening 1 trim. S
772  downscreening 2 trim. S
773  karyotypering
774  Bal-vocht
775  LV iso-electrofocusing
Vitaminen
780  vitamine A
781  vitamine E
784  vitamine B1 €
S
S
E
ANDERE TEST(EN):
SACE
HLA B27 €
lithium
theophilline
galzouten
Naam & handtekening verpleegkundige:
KLINISCHE INLICHTINGEN:
E EDTA tube (paarse stop)
E* K2EDTA tube (labo, donkerblauwe stop)
C Citraattube (blauwe stop) S Serum tube (rode stop)
H Heparine tube (groene stop)
F Fluoride tube (grijze stop)D Dikdruppel
* = testen met diagnoseregel: het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver deze kenbaar te maken
€ = testen ten laste van de patiënt