Vragenlijst QRNS: Hydrocephalus REVISIE Items, die vet gedrukt

Vragenlijst QRNS: Hydrocephalus REVISIE
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Identificatie
Achternaam
Interventiedatum
(dd/mm/jjjj)
Voorletters + Tussenvoegsels
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj)
Geslacht
[Man] [Vrouw]
Patiëntnummer in kliniek
Tot welke datum was de liquorafleidende operatie (bij deze patiënt) succesvol?
(dd/mm/jjjj)
Werd de VPD geëxternaliseerd, of werd er een EVD geplaatst .................................................................... [Ja] [Nee] [Onbekend] [NVT]
Aanmaken revisie
(dd/mm/jjjj)
Datum operatie revisie
Keuze revisie
Revisie na behandeling zonder shunt of revisie na shunt? [Revisie na behandeling zonder shunt] [Revisie na behandeling met shunt]
Revisie na behandeling zonder shunt: Er bij deze patiënt in het verleden nooit een permanente shunt geplaatst.
Revisie na behandeling met shunt: Er is bij deze patiënt ten minste 1 keer een permanente shunt geplaatst.
Revisie na behandeling zonder shunt*
Reden voor revisie? ............................................ [Dysfunctie ETV/fenestratie] [Indicatie shunt] [Infectie] [Bloeding] [Obstructie drain]
...........................................................................................[Malpositie drain] [Geen behandeling meer nodig (verwijderen implantaat)]
Operateur hydrocephalus? ....................................................................................................[Kinderneurochirurg] [Neurochirurg] [AIOS]
Revisie behandeling ............................................................. [Re-endoscopische III ventriculostomie (ETV/fenestratie)] [Shunt plaatsen]
[nieuwe (baby)Ommaya/Rickham] [Verwijderen implantaat]
Einddatum ETV/Ommaya
(dd/mm/jjjj)
Revisie na 1e initiële shunt**
Reden voor revisie? ............................................................... [Infectie] [Bloeding] [Obstructie drain] [Malpositie drain] [Klepdisfunctie]
............[Discontinuïteit] [Klepwissel (o.a. slitventtricle, subdural hygroma, microcephalie, keuze klep waardoor over/onderdrainage)]
............................................................................. [Resorptiestoornis distaal] [Geen behandeling meer nodig (verwijderen implantaat)]
Operateur hydrocephalus? ....................................................................................................[Kinderneurochirurg] [Neurochirurg] [AIOS]
Shuntsysteem bij revisie .............................. [Ventriculoperitoneale (VP) shunt implantatie] [ Ventriculoatriale (VA) shunt implantatie]
[Overgang naar behandeling zonder shuntimplantaat 2 ][Geen shunt/behandeling nodig1] [Overig]
Shuntmateriaal antibiotica geïmpregneerd? .............................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend] [ NVT]
Type klep .......................................................................................................... [Standaard] [Gravitational] [Programmeerbaar] [Tubing]
Revisie behandeling 2 ..............................................................................[Endoscopische III ventriculostomie (ETV)/fenestratie][Overig]
Einddatum VPD
(dd/mm/jjjj)
1
Indien “Geen shunt/behandeling nodig”, wordt doorgegaan naar “Overleving”
2
Indien “Overgang naar behandeling zonder shuntimplantaat (meestal betreft dit een derde ventriculostomie)”, volgt deze vraag
Overleving
Is patiënt overleden (alleen invullen als de patiënt is overleden tijdens de registratieperiode OF bij laatste visite)? .............. [Nee] [Ja]
................................................................................................................................................................................................. [Onbekend]
Versie 0116
QRNS-Hydrocephalus REVISIE