Aanvraag voor NMR
advertisement
RIS-etiket met tarificatiecode (vakje bestemd voor MMB) Medische en Moleculaire Beeldvorming Campus Sint-Niklaas SM Campus Sint-Niklaas SL Campus Temse Campus Beveren Campus Sint-Gillis-Waas Campus Hamme Magnetische Resonantie Nucleaire Geneeskunde tel 03 7606065 tel 03 7606065 tel 03 7804018 tel 03 7605035 tel 03 7606033 tel 052 505641 tel 03 7606065 tel 03 7606065 [email protected] www.aznikolaas.be/mmb fax 03 7602031 fax 03 7607599 fax 03 7804019 fax 03 7605036 fax 03 7070468 fax 052 477212 fax 03 7602090 fax 03 7607599 NAAM GEB. DATUM ADRES VOORNAAM GESLACHT SAP - ETIKET Medische beeldvorming: dr W. Geyskens - dr J. Jackers - dr S. Mampaey - dr P. Meynen dr Y. Nackaerts - dr S. Peeters - dr F. Ramon - dr J. Rathé dr K. Schutyser - prof dr J. Van Goethem - dr E. Van Hul - dr G. Vergote dr L. Verguts - dr V. Vervaet Afspraak op (datum + uur): huisarts in kopie patiëntentransport werd aangevraagd Nucleaire geneeskunde: dr P. De Meyere - dr K. Melis Aanvraagformulier voor MR RELEVANTE KLINISCHE INLICHTINGEN:……………………………………………………………………………………………………………………............ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING: …………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. VOORGESTELDE ONDERZOEK(EN): MR hoofd MR borsten routine tumor epilepsie trauma stroke veneus infarct MS MS + gadolinium fossa posterior navigatie borsten MR abdomen MRCP lever nieren bijnieren pancreas uterus rectum anale fistel hypofyse orbitae TMG MR gewrichten L R schouder elleboog pols heup knie enkel voet MR hals hals MR wervelkolom CWK TWK LWK LWK postoperatief sacro-iliacale gewrichten MR andere …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. L R plexus brachialis VORIGE RELEVANTE ONDERZOEK(EN) IN VERBAND MET DE DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING: RX Echo CT MR Onbekend Andere: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. RELEVANTE BIJKOMENDE INLICHTINGEN: pacemaker neurostimulator recente cardiochirurgie (< 6 weken) cardiale defibrillator intracraniële aneurysmeclip GFR < 60 ml/1,73 m² zwangerschap PATIENTINFORMATIE: te voet in bed Sten 1512 geel STEMPEL + HANDTEKENING metaalfragmenten in/achter oog middenoor of cochleair implantaat magnetisch tandimplantaat ander magnetisch/mechanisch implantaat claustrofobie andere: ………………………………………. AANVRAGENDE ARTS Datum: in rolstoel besmettingsgevaar kan niet rechtstaan GC/PvS/28.02.13