Probleemanalyse

Probleemanalyse
1 december 2008
Marcel Delemarre
Een organisatie is een samenwerkingsverband van mensen, die activiteiten uitvoeren met behulp van
middelen (zoals financiën, gebouwen, gereedschappen en informatievoorziening) en die gericht is op het
leveren van producten en / of diensten. Een organisatie is vaak een complex verband en omdat iedere
organisatie voortdurend in verandering is kunnen problemen niet uitblijven. Na verloop van tijd klopt de
manier van samenwerken niet meer of sluiten de middelen niet meer aan op de werkprocessen. Met de
aanwezige gereedschappen kunnen bijvoorbeeld de nieuwe producten niet meer goed worden gemaakt
of de aanwezige informatievoorziening sluit bijvoorbeeld niet goed meer aan op de inmiddels gewijzigde
werkprocessen.
Als zich problemen voordoen in een organisatie dan is er vaak moeilijk achter te komen wat de
achterliggende oorzaken zijn. Deze vormen de kern van het probleem. Daarnaast wordt het probleem zelf
meestal niet genoemd. Veel mensen hebben de neiging om niet het probleem aan te kaarten maar de
oplossing die zij voor ogen hebben.
Als we het probleem niet helder analyseren, dat wil zeggen herleiden naar de basisoorzaken, zal een
oplossing niet het probleem oplossen maar slechts symptoombestrijding zijn.
Het hoofd inkoop wil een ander informatiesysteem omdat de voorraden
voortdurend verkeerd worden bijgehouden door het systeem. De
probleemanalyse wijst echter uit dat er veel fouten worden gemaakt in het
magazijn omdat ingekochte en verkochte artikelen onder het verkeerde
artikelnummer worden in- en uitgeboekt. In de probleemanalyse wordt ook
het achterliggende probleem van de verkeerde boekingen gevonden: de
artikelen hebben moeilijk leesbare stickers met het productnummer.
Het voorstel, een ander informatiesysteem, is dus niet goed.
We moeten ons ook niet richten op het bovenliggende probleem, de foutieve
boekingen, door bijvoorbeeld extra instructie.
We moeten ons richten op de kern van het probleem: de moeilijk leesbare
stickers.
Charles Kepner en Benjamin Tregoe hebben in hun boek The New Rational Manager¹ een methode
beschreven voor probleemanalyse.
Probleemanalyse Kepner-Tregoe
De probleemanalyse is het gestructureerd identificeren van een probleem. Het is een vorm van analyse
waarmee we op gestructureerde wijze de werkelijke achterliggende oorzaak van een probleem vinden.
Andere auteurs noemen dit ook wel de ‘Root Cause Analyse’. Willen we problemen permanent oplossen
of voorkomen dan is het noodzakelijk om de oorzaak zodanig te analyseren dat we niet alleen weten wat
er fout gaat maar ook waarom. Als we kiezen voor een snelle oplossing (of te snel kiezen voor een
oplossing) is de kans groot dat het probleem tijdelijk verdwijnt of minder zichtbaar wordt maar later weer
de kop opsteekt. Snelle oplossingen kunnen dan duur uitpakken.
Bij het analyseren moeten we er rekening mee houden dat de oorzaak van een probleem uit een
samenstel van factoren kan bestaan. Het komt maar zelden voor dat een probleem slechts één bron
heeft.
De probleemanalyse van Kepner-Tregoe bestaat uit de volgende stappen:
1. Definiëren van het probleem
2. Specificeren van het probleem
3. Achterhalen van mogelijke oorzaken
4. Testen van de meest waarschijnlijke oorzaak
5. Verifiëren van de werkelijke oorzaak
1.
Definiëren van het probleem
Bij de probleemdefinitie geven we het probleem een zo duidelijk mogelijke beschrijving. De
probleemdefinitie moet de oorzaak aangeven en niet het gevolg. In de definitie wordt zowel het
onderwerp genoemd dat een probleem heeft als het probleem zelf. Het moet zo specifiek mogelijk
Blz. 1
zijn, dus niet bijvoorbeeld ‘het komt regelmatig voor’ maar bijvoorbeeld ‘gemiddeld vier keer per dag’.
We moeten voorkomen dat we meerdere problemen onder één algemene noemer plaatsen.
Probleemdefinitie:
In de voorraadadministratie staat 15 % van de artikelen met een te hoog of te
laag aantal-in-voorraad.
2.
Specificeren van het probleem
In de probleemspecificatie beschrijven we het probleem in vier aspecten:
• Wat: de identiteit of exacte benaming van het probleem.
• Waar: de exacte locatie waar het probleem zich voordoet.
• Wanneer: de tijdstippen, tijdsperiode of frequentie waarin het probleem zich voordoet.
• Omvang: het aantal keer (bijvoorbeeld per tijdseenheid) waarin het probleem zich voordoet, de
hoeveelheid van de fouten, toename of afname etc.
Van ieder uitgewerkt aspect beschrijven we niet alleen het probleem maar tevens wat het probleem
zou kunnen zijn maar niet is. Dus waar doet het probleem zich voor en waar doet het probleem zich
niet voor terwijl je het daar wel zou verwachten, etc.
Wat: fouten in de voorraadadministratie van artikelen
Waar: magazijn van vestiging A, echter niet bij vestiging B
Wanneer: dagelijks; tijdstip van ontstaan onbekend
Omvang: 15 % van de artikelen heeft een verkeerd aantal-in-voorraad, echter
85 % heeft dit probleem niet; het probleem wordt geleidelijk groter.
3.
Achterhalen van mogelijke oorzaken
Eerst inventariseren we wat er specifiek is aan ieder aspect Waarom doet het probleem zich wel
voor op dit tijdstip maar niet op dat tijdstip? Waarom doet het probleem zich voor op deze locatie en
niet op die locatie? Hierbij kijken we naar het onderscheid tussen betreffende tijdstippen, locaties
etc.: waar zit het verschil in, wat is er zo specifiek aan?
Onderscheid in artikelen (wat):
• Geen significante verschillen tussen artikelen met verkeerde voorraad en
artikelen met juiste voorraad.
• Voorraadadministratie wordt voor alle artikelen in hetzelfde systeem
bijgehouden.
Onderscheid tussen locaties (waar):
• Locatie A is 3 x groter dan locatie B
• Locatie A andere magazijnmedewerkers dan locatie B
• Locatie A andere apparatuur dan locatie B
Onderscheid tussen tijdstippen vestiging A en B (wanneer):
• Locatie A is 7 x 24 uur geopend, locatie B is alleen overdag geopend
Vervolgens worden de veranderingen die zich hebben voorgedaan sinds het moment dat de
problemen zijn ontstaan nader geanalyseerd.
Het probleem doet zich sinds een jaar voor. Veranderingen sinds dat jaar:
• Er zijn het laatste jaar veel artikelen nieuw in het assortiment gekomen
• De magazijnmeester van locatie A heeft meer moeite met lezen, het
laatste jaar.
• Printers en beeldschermen op locatie B zijn een jaar geleden vervangen.
Blz. 2
Vervolgens worden de mogelijke oorzaken geanalyseerd. Aan de hand van de specificaties van de
vier aspecten en de geanalyseerde veranderingen zouden de mogelijke oorzaken af te leiden
moeten zijn. De specificaties bevatten niet de oorzaken zelf maar aanwijzingen waarlangs we
kunnen zoeken naar de oorzaken. Met een dosis gezond verstand en met eventuele aannamen
kunnen de meest waarschijnlijke oorzaken worden achterhaald. Per oorzaak moet worden
gedefinieerd welk probleem er uit voortvloeit en op welke wijze dit gebeurt.
Mogelijke oorzaken:
• De artikelen die nieuw zijn in het assortiment maken de administratie
complex.
• Magazijnmeester van locatie A kan de etiketten op de artikelen niet goed
meer lezen en maakt daarom fouten in de voorraadadministratie.
• De printer op locatie A maakt onduidelijke afdrukken.
4.
Testen van de meest waarschijnlijke oorzaak
Iedere mogelijke oorzaak wordt getest tegen de probleemspecificatie uit stap 2. Een oorzaak moet
zowel het probleem verklaren als de situaties waarin het probleem zich niet voordoet. De oorzaak
die hier als beste uitkomt is de meest waarschijnlijke oorzaak.
1. Nieuwe artikelen maken de administratie complex:
verklaart wat, wanneer en omvang maar niet waar - dit is voor beide
vestigingen gelijk.
2. Magazijnmeester locatie A maakt fouten omdat hij niet alles goed meer
kan lezen:
verklaart wat, waar, wanneer en omvang
3. Printer locatie A maakt slecht leesbare stickers:
verklaart wat, waar, wanneer en omvang
Conclusie: oorzaak 2 en 3 zijn het meest waarschijnlijk.
5.
Verifiëren van de werkelijke oorzaak
In de meeste gevallen is het mogelijk om in de praktijk te testen wat de werkelijke oorzaak is. In de
gevallen dat dit niet mogelijk is zal volstaan moeten worden met het resultaat van stap 4.
Bij het testen in de praktijk kan bijvoorbeeld gekeken worden of het probleem reproduceerbaar is op
een andere locatie, op een ander tijdstip of in andere aantallen. Als de test mislukt zijn er
onvoldoende specifieke eigenschappen van het probleem geanalyseerd of waren de aannamen in
de testfase onjuist. We zullen dan terug moeten gaan naar betreffende analysestap.
Test op magazijnmedewerkers: voor een week wisselen van personeel en
kijken of er nu fouten optreden op locatie B.
Test op apparatuur: locaties van apparatuur laten wisselen
Blz. 3
Het analyseproces
De kwaliteit van de uitgevoerde analyse en de gevonden oplossing van het probleem hangen af van de
wijze waarop we analyseren. Indien we een vraag stellen en direct genoegen nemen met het antwoord
dan is de kans klein dat we tot de kern van het probleem doordringen. Het is verleidelijk om bij problemen
direct over mogelijke oplossingen na te denken. Maar denk altijd eerst goed na over het probleem op
zich. Wat is er echt aan de hand? Pas als we dat weten, kunnen we nadenken over een oplossing.
Vervolgens is het verleidelijk de oplossing te kiezen die het meest voor de hand ligt. Toch moeten we ook
nu verder kijken dan onze neus lang is.
We zullen merken dat er vaak iets anders ter discussie staat, dan wat het op het eerste gezicht leek. Een
herverdeling van het budget blijkt een kwestie van tegenvallende resultaten te zijn. Waarom vallen de
resultaten tegen? Omdat klanten ontevreden zijn over het product dat we leveren. Daar moet iets aan
gebeuren: de kwaliteit van het product moet omhoog. En daar moet ons voorstel mee te maken hebben.
Dus zoeken we uit wat het echte probleem is en zorgen we ervoor dat we met oplossingen komen die het
echte probleem oplossen.
In het analyseproces kunnen we onder meer de volgende uitgangspunten hanteren:
• Stel open vragen
Als we vragen stellen die alle met ja of nee te beantwoorden zijn, de zogenaamde gesloten vragen,
beperken we de persoon die de vragen moet beantwoorden onnodig. Stel onbevangen en
onbevooroordeeld vragen die het probleem en de mogelijke oplossingen zo breed mogelijk
benaderen. We nemen pas genoegen met het antwoord als we een volledig beeld hebben van de
situatie en ons er in kunnen verplaatsen.
• Hanteer de ‘7 gouden w’s’ om een volledig beeld te krijgen: wie – wat – waar – wanneer - waarom waarmee - op welke wijze.
• Formuleer het probleem als een vraag
Dit is een goede strategie om een probleem algemener te maken. Bijvoorbeeld: Wat gaat er fout?
Waarom heeft u er last van? Heeft u er altijd last van? Heeft iedereen die met dit probleem te maken
krijgt er ook last van? Wat doet u er aan om het probleem te voorkomen? Hoe gaat u nu om met de
gevolgen? Laat de betrokkene maar vertellen en nog liever: laat de betrokkene het voordoen, de
gevolgen laten zien enzovoort.
• Zoek naar oorzaken en gevolgen
Problemen hebben vaak meerdere oorzaken. We onderzoeken niet alleen wat die oorzaken zijn maar
ook wat de oorzaak van de oorzaak is enzovoort. Tevens brengen we de gevolgen in beeld. Wat zijn
de gevolgen van de oorzaak en heeft de oorzaak nog meer gevolgen?
• Drie keer 'waarom' vragen
Waarom is ons acquisitiebudget voor dit jaar al op? Omdat we naar dat dure congres in het
buitenland gingen. Waarom moesten we daar naartoe? Omdat we dachten daar in contact te komen
met mogelijke opdrachtgevers. Waarom benaderen we hen niet vanuit Nederland? Omdat we
eigenlijk niet precies weten wie onze toekomstige opdrachtgevers zijn.
• Praat met mensen die het dichtst bij het probleem staan
Praat altijd met de mensen die in de praktijk het meest met het probleem te maken hebben. Vraag
hun mening en luister goed naar wat ze zeggen.
• Analyseer alle invalshoeken van het probleem
Verken het probleem grondig en kijk vervolgens naar alle onderdelen afzonderlijk. Misschien blijkt
maar één aspect verantwoordelijk te zijn voor het probleem.
• Kijk om u heen
We onderzoeken bij een landelijk dagblad de dalende verkoopcijfers. Voordat we allerlei snelle
oplossingen bedenken kijken we om ons eens heen, vergelijken we de situatie met andere landelijke
dagbladen en raadplegen financiële tijdschriften. We kunnen ook met deskundigen van buiten het
bedrijf praten: wat denken die dat er aan de hand is?
• Verzamel verschillende standpunten
Het is belangrijk om met zo veel mogelijk mensen over de problemen te praten. Verzamel
verschillende standpunten, vraag reacties op mogelijke oplossingen, laat u informeren. Praat ook met
mensen die indirect iets met het probleem te maken hebben, bijvoorbeeld mensen op een andere
afdeling, of leveranciers. U zult versteld staan van de reacties die u krijgt.
.
Blz. 4
Opstellen voorstel
Als het probleem helder is dan zijn er doorgaans verschillende oplossingsalternatieven.
In het magazijn worden veel fouten gemaakt vanwege slecht leesbare
stickers op de artikelen. Het probleem kan worden opgelost door een andere
printer aan te schaffen of de magazijnmeester een leesbril te geven. Een
combinatie van maatregelen levert waarschijnlijk het beste resultaat.
Werk per oplossingsalternatief de volgende kenmerken uit:
• Wat is het probleem.
• Wat is de oplossing.
• Wat is het effect van de oplossing.
• Hoe duurzaam is de gekozen oplossing.
• Welke risico's brengt de oplossing met zich mee.
• Welke kansen biedt de oplossing, naast het oplossen van het probleem.
• Wat zijn de financiële gevolgen.
• Wat zijn de gevolgen voor het personeel.
• Wat zijn de gevolgen voor het bedrijfsproces.
• Wat zijn de gevolgen voor de klanten.
• Etc.
We geven tevens ernst en urgentie van het probleem aan:
• Ernst: de zwaarte van het probleem hangt samen met de vraag ‘wat gebeurt er als we het probleem
niet oplossen?’ Zo kan het probleem gevolgen hebben voor het eigen bedrijfsproces, voor de klant of
bijvoorbeeld beperkend zijn voor de doorgroei van de organisatie.
• Urgentie: de snelheid waarmee het probleem moet worden opgelost hangt samen met vragen als
‘hoe snel groeit het probleem of wordt het vanzelf minder’, ‘moet er direct een oplossing komen of
kan het nog even wachten’.
Probleem: in het magazijn worden veel fouten gemaakt vanwege slecht
leesbare stickers op de artikelen.
Ernst: de voorraadadministratie wordt steeds onbetrouwbaarder en dit gaat
binnen enkele maanden leiden tot ernstige verstoringen van de verkoop.
Urgentie: het probleem neemt 10 % per maand toe en is urgent.
Oplossingsalternatief 1: nieuwe printer
Effect: stickers kunnen goed leesbaar geprint worden
Duurzaamheid: printer dient iedere 3 jaar vervangen te worden
Risico’s: geen
Kansen: tevens mogelijk om met kleuren te gaan werken
Financiën: aanschafprijs € 300, cartridges zijn € 20 duurder dan huidige: dit
kost op jaarbasis € 120 extra.
Personele gevolgen: geen
Gevolgen voor bedrijfsproces: geen
Gevolgen voor klanten: een duidelijker aanduiding op het artikel is ook voor
de klant erg prettig
Oplossingsalternatief 2: een leesbril voor de magazijnmeester
enzovoort
Blz. 5
Conclusie
Bij probleemanalyse is het essentieel om door te vragen tot we achter de kern van het probleem zijn.
De methode van Kepner en Tregoe kan hier een handig hulpmiddel bij zijn. Door systematisch te
onderzoeken wat het probleem wel is en niet is kan gericht worden gezocht naar de uiteindelijke oorzaak
van een probleem. Vinden we de kern van het probleem niet dan doen we aan symptoombestrijding en
verminderen we hooguit de gevolgen van het probleem, dat blijft voortbestaan. Alleen als we een
probleem bij de wortel aanpakken kan het definitief worden opgelost.
Literatuur
¹ Charles Kepner en Benjamin Tregoe, The New Rational Manager, Princeton Research Press, 1981
Blz. 6