Reizigersadvisering vragenlijst. In te vullen door de reiziger. Graag

Reizigersadvisering vragenlijst. In te vullen door de reiziger.
Graag ondertekend inleveren bij de assistente
Persoonsgegevens.
Naam:
Voorletters:
Adres:
Woonplaats:
Geboortedatum:
M/V
Geboorteland:
Reisgegevens.
Vertrek datum:
Bestemming(en)
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis: vakantie/zakelijk/werk
Verblijfsomstandigheden: primitief/luxe/overige:
Vaccinatiegegevens.
Bent u eerder gevaccineerd
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wanneer?
Heeft u uw inentingen als kind gehad?
Ja/nee
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) inentingsboekje?
Ja/nee
Ja/nee (zo ja, graag
meenemen)
Ja/nee
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Medische gegevens.
Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?
Bent u onder controle van een arts?
Bent u bekend met, of behandeld voor:
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV/aids?
Longziekten?
Maag/darmklachten of –operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Gebrruikt u regelmatig medicijnen?
Ja/nee zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee Zo ja welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Ja/nee Zo ja, welke?
Bent u ooit geopereerd?
Ja/nee Zo ja, wat voor
operaties?
Opmerkingen:
Aldus naar waarheid ingevuld,
Plaats:
Datum:
Handtekening: