Darmkanker Heelkunde

ONCOLOGISCH ZORGPROGRAMMA KEMPEN
Regionale Vormingscel Oncologie
Maandag 10 februari 2014
Dr. Maarten Michiels
H.Hartziekenhuis Mol
Chirurgische behandeling
darmcarcinoom
Fast facts
Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,…
Klassieke (radicale) chirurgie
Orgaansparende chirurgie
(locale excisie)
NOTES
Fast facts
Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,…
Klassieke (radicale) chirurgie
Orgaansparende chirurgie
NOTES
Absorptie
Reservoir
Rectum
Klein bekken
Onderste 1/3 rectum
soms zeer moeilijk bereikbaar vanuit abdomen
Darmkanker
Dikke darmkanker
Colorectaal carcinoom
Adenocarcinoma
Trage pathogenese CRC
10 jaar
adenoma‐carcinoma sequentie
Tumorstadium belangrijkste prognostische factor!
Invasive colorectal cancers: relative
survival by stage over 5 years, 1997 –
2001
(Vlaams Agentschap Zorg en
Gezondheid)
Colon 2/3
links > rechts
Rectum 1/3
Klassieke eindpunten
Lokaal recidief
Metastasen
Ziektevrije overleving
Algemene overleving
Mortaliteit
Morbiditeit
Nieuwe eindpunten
Quality
of life
Fast facts
Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,…
Klassieke (radicale) chirurgie
Orgaansparende chirurgie
NOTES
Klassieke (radicale) chirurgie
• Sleutelprincipe
– Colon
– Rectum
• Functionele gevolgen
• Laparoscopie
– Single Incision Laparoscopic Surgergy (SILS)
• Perioperatieve zorg (ERAS)
• Lokaal geavanceerde tumoren
• Palliatieve chirurgie
Sleutelprincipe
Adequate ‘en bloc’ tumorectomie en lymfadenectomie
R0 resectie (microscopisch tumorvrije snijranden)
Colon
Rectum
‘en bloc’
intact visceraal
peritoneum
mesocolon
mesorectum
min. 5cm
Proximale snijrand
min. 5cm
min. 5cm
Distale snijrand
min. 5cm
1‐2cm in geval van TME
Circumferentiële snijrand
min. 2mm
Colon
Rechter hemicolectomie
Uitgebreide rechter hemicolectomie
Segmentresectie colon transversum
Segmentresectie milthoek
Linker hemicolectomie
Rectum
Circumferentiële
marge !!!
Anteriorresectie met partiële mesorectale excisie (PME)
Tumoren bovenste 1/3 rectum
5cm marge onder tumor
Lage anteriorresectie (LAR) met totale mesorectale excisie (TME)
Tumoren middenste en onderste 1/3 rectum
marge bepaald door tumor
LAR met TME en intersfincteriële partiële of totale resectie
inwendige sfincter
(minimale distale marge 1cm)
=limiet voor sfinctersparende resectie
Na lage anteriorresectie (LAR)
hoog risico voor lekkage anastomose (11%)
bescherming door
tijdelijk derivatief loop ileostoma (of transversostoma)
Abdominoperineale rectumamputatie
extra ‘en bloc’ resectie sfincter indien invasie van externe sfincter
met definitief eindstandig colostoma
Klassieke abdominoperineale rectumamputatie
onaanvaardbaar hoog lokaal recidief 20%
door ‘waisting’ resectiespecimen
(geen resectie bekkenbodemspieren)
Cylindrische abdominoperineale rectumamputatie
met ‘aanvaardbaar’ lokaal recidief 5‐10%
(met resectie bekkenbodemspieren)
Cave goede reconstrutie perineum!
Functionele gevolgen darmchirurgie
• Colon
– tijdelijke verandering defaecatiepatroon
• Rectum
– Belangrijke, deels tijdelijke verandering defaecatiepatroon (anteriorresectie syndroom)
– Sexuele dysfunctie ( mannen en vrouwen)
– Urinaire dysfunctie
– Extra nadelig effect neoadjuvante radiotherapie
Na lage anteriorresectie (LAR)
anteriorresectie syndroom
(frequente en gefractioneerde (!) defaecatie, urge anale incontinentie)
Eerste 18 maanden beterschap met
‘neo‐reservoir’
Case by case
Voorkeur patiënt!
Laparoscopie
• Oncologisch equivalent zowel voor colon als rectum
• Minder perioperatieve mineure morbiditeit
• Sneller functioneel herstel
• Kortere hospitalisatieduur
• Langere operatieduur maar toch maatschappelijk kostenefficient
• Minder littekenbreuken en
obstructie op lange termijn
Laparoscopie
Cave
• Hoge leercurve (50‐100 ingrepen)
• Belangrijk verschil morbiditeit tussen preventieve (diagnostische laparoscopie) vs reactieve (als antwoord op complicatie) conversie
Single incision laparoscopic surgery
(SILS)
Single incision laparoscopic surgery
(SILS)
geen bewezen voordeel
integendeel…
Perioperatieve zorg
Enhanced recovery after surgery
(ERAS)
Enhanced recovery after surgery
(ERAS)
• Optimalisatie voeding,
mobilisatie en pijnstilling
• Minder morbiditeit, beter en
sneller herstel, kortere
hospitalisatie (zelfs in
combinatie met laparoscopie)
• Heropnames stijgen niet
• Ontslagcriteria
Cave
Moeizame implementatie in
organisatie
Geavanceerde tumoren
(Doorgroei in andere structuren T4)
• Curatie mogelijk
• Laparotomie
• ‘En bloc multivisceraal resectie’
• Multidisciplinair (urologie, gynaecologie)
• (Neo)adjuvante radiotherapie
• Pelvische excenteratie
Palliatieve darmchirurgie
•
•
•
•
•
•
Bloeding
(Dreigende) obstructie
Zo beperkt mogelijk
Resectie
Interne derivatie
Eindstandig colostoma met
muceuze fistel
Fast facts
Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,…
Klassieke (radicale) chirurgie
Orgaansparende chirurgie
(lokale excisie)
NOTES
Transanal endoscopic microsurgery
(TEMS)
= transanale full‐thickness resectie letsel in rectum zonder lymfadenectomie (mesorectale excisie)
TEMS indicaties
•
•
Premaligne poliepen
Laag risico early rectal cancer
• T1 sm1
• Goed tot matig gedifferentieerd
• Geen lymfovasculaire invasie
• < 3‐4cm
In functie van type patiënt en voorkeur patiënt
evt. alternatief voor radicale chirurgie met veel lagere morbiditeit
en mortaliteit en nagenoeg geen functionele gevolgen (!) maar
minder bewijs voor lange termijn oncologische veiligheid
Transanal minimal invasive surgery (TAMIS)
Volwaardig zeer betaalbaar alternatief
Transanal excision
(TAE)
Geen alternatief tenzij bij extreem lage letsels
Fast facts
Anatomie, fysiologie, darmcarcinoom,…
Klassieke (radicale) chirurgie
Orgaansparende chirurgie
NOTES
KLASSIEKE OPEN CHIRURGIE
MINIMAAL INVASIEVE THERAPIE
LAPAROSCOPIE
MINIMAAL INVASIEVE THERAPIE
LAPAROSCOPIE
ENDOLUMINEEL
MINIMAAL INVASIEVE THERAPIE
LAPAROSCOPIE
TRANSLUMINEEL
ENDOLUMINEEL
Natural Orifice Transluminal surgery (NOTES)
Natural Orifice Specimen Extraction (NOSE)
Cave bij oncologische chirurgie
- beschadiging specimen
- sfincterletsel
TAMIS‐TME
Reversed TME
TAMIS‐TATA
TAMIS‐TME
toegang tot distale 1/3 rectum !
Wat brengt de toekomst?