Marvaanse reminiscentie 3 “medische besliskunde”

Marvaanse reminiscentie 3
“medische besliskunde”
Johan WENS
26ste IWC-congres
2 april 2016
2 tot 8 april 2016 Molenheide
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Ons dagelijks werk…
• Zoeken naar verklaringen en oplossingen voor problemen
= waarnemen
verzamelen
diagnose
informatie
R/
interpreteren
afwegen
…
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Het stellen van een diagnose
3 systemen
• niet-analytisch
• automatisme, snel, associatief, intuïtief
• patroonherkenning
• analytisch (probleemoplossend)
• expliciet, onder bewuste controle, rationeel, vergt
inspanning, traag
• genereren en toetsen van hypothesen
de kans op ziekte (in odds) vóór de test
x de bewijskracht van de test
= de kans op ziekte (in odds) na de test
• affectheuristiek
• intuïtieve gevoelens die beslissingen beïnvloeden
• “geweten”
• buikgevoel
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Affect
= een patroon van waarneembaar gedrag waarmee een
subjectief gevoel tot uitdrukking wordt gebracht.
Als men zich de stemming van
een persoon voorstelt als het
emotionele 'klimaat' van die
persoon, kan het affect worden
gezien als het emotionele
'weer'. ...
2 tot 8 april 2016 Molenheide
?
2 tot 8 april 2016 Molenheide
?
Leentje (5 jaar) komt naar de raadpleging. Ze heeft de voorbije nacht
niet goed geslapen wegens verstopte neus en keelpijn. Ze gloeide, en
deze ochtend had ze nog 38,2°C. Ze beging ook wat te hoesten. Broer
Stijn (2 jaar) was vorige week ook ziek en in haar klasje waren ook
meerdere kindjes afwezig…
2 tot 8 april 2016 Molenheide
?
Mia (48 jaar) komt naar de raadpleging. Zij klaagt van
moeheid zelfs bij geringe activiteiten... Dat kan zo toch
niet verder. Haar huishouden is minder zwaar nu de
kinderen groter zijn, en toch kan ze minder aan.
En zo oud is ze nu toch nog niet…
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Welke hypotheses … ?
Slecht slapen
fibromyalgie
CVS
hypothyroidie
diabetes
anemie
kanker
♀ 48 jaar
moeheid
stress
leukemie
depressie
hartfalen
nierinsufficiëntie
2 tot 8 april 2016 Molenheide
De voorkans
Is de waarschijnlijkheid van een bepaalde hypothese als
mogelijke verklaring voor een aandoening, in een bepaalde
populatie, vooraleer een argument in rekening wordt gebracht
Prevalentie *
hypothyroidie (♂ - ♀)
2,7 - 6,3
depressie
52
hartfalen
8,5
anemie
125
leukemie
0,21
acute luchtweginfectie
188
(*)
= / 1000 pt
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Voorkans / 1000 ptn
De voorkans
In eigen praktijk: “wachtkamer-kans”
= kans op een aandoening die een patiënt heeft, nadat hij over de drempel van de
praktijk is gestapt, maar vóór de arts hem of haar gezien heeft.
• wachtkamerkans op een bepaalde hypothese
erg veranderlijk
(stad, platteland, leeftijd arts, ziekenhuis, huisarts, ..)
• voorkans wachtkamer > voorkans populatie
2 tot 8 april 2016 Molenheide
De voorkans
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Argumenten
= elke afzonderlijke test bevinding:
•
•
•
•
contextueel
anamnestisch
klinisch
technisch
UITSLUITEN
AANTONER
• vergroot kans op een
bepaalde ziekte door
aanwezig of positief te zijn
2 tot 8 april 2016 Molenheide
• verkleint kans op een
bepaalde ziekte door
afwezig of negatief te zijn
Argumenten
2 tot 8 april 2016 Molenheide
De kracht van argumenten
48 jarige vrouw met moeheid
ziekte
aanwezig
Ziekte
afwezig
totaal
Sensitiviteit = a / a+ c
Specificiteit = d / b+ d
Test
Voorspellende waarde [+] = a / a + b
+
A B
Voorspellende waarde [-] = d / c + d
Likelihood ratio [+] = (a / a + c) / b (b + d)
C D
Likelihood ratio [-] = (d / b + d) / c (a + c)
Totaal
2 tot 8 april 2016 Molenheide
De kracht van argumenten
48 jarige vrouw met moeheid
ziekte
aanwezig
Ziekte
afwezig
totaal
Test
vals
+
A B
vals
-
positief
Sensitiviteit = a / a+ c
Specificiteit = d / b+ d
Voorspellende waarde [+] = a / a + b
Voorspellende waarde [-] = d / c + d
Likelihood ratio [+] = (a / a + c) / b (b + d)
Likelihood ratio [-] = (d / b + d) / c (a + c)
C D
negatief
Totaal
Door in te schatten hoe het zit met de “vals positieven” en “vals negatieven”,
heb je een idee van de grootte van de aantonende en uitsluitende kracht
2 tot 8 april 2016 Molenheide
De kracht van argumenten
KRACHT
= mate waarin argument bijdraagt tot aantonen / uitsluiten
woordscore
aantoner
uitsluiter
Log10 LR
~
~
0
Zwak
(+)
(-)
0,5
Goed
+
-
1
Sterk
+(+)
-(-)
1,5
Zeer sterk
++
--
2
Niet bruikbaar
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Groeien in zekerheid
zeker
99,999 %
5
99,99 %
4
99,9 %
3
99 %
99,99
90 %
2
50 %
0
10 %
-1
bijna zeker
waarschijnlijk
mogelijk
onwaarschijnlijk
1
1%
-2
zeer
onwaarschijnlijk
1/1000
-3
1/10.000
-4
onmogelijk
1/100.000 -5
zwak
2 tot 8 april 2016 Molenheide
goed
sterk
zeer sterk
Groeien in zekerheid
zeker
99,999 %
5
99,99 %
4
99,9 %
3
99 %
99,99
90 %
2
50 %
0
10 %
-1
bijna zeker
waarschijnlijk
mogelijk
onwaarschijnlijk
1
1%
-2
zeer
onwaarschijnlijk
1/1000
-3
1/10.000
-4
onmogelijk
1/100.000 -5
zwak
2 tot 8 april 2016 Molenheide
goed
sterk
zeer sterk
?
Flor (58 jaar) komt naar de raadpleging. Hij klaagt van
moeheid en zit niet goed in zijn vel... Hij piekert de
laatste tijd veel over te toekomst van zijn dochter met
een mentale beperking. Tevens is hij wat afgevallen: de
laatste maand zo’n 3 kg. Zelf vermoedt hij dat het aan
zijn maag ligt. Als hij ‘s avonds laat eet, dan kan dat
nogal eens flink oprispen. Daardoor is hij wat soberder
gaan eten. En of je dan ook nog eens wil kijken naar die
knobbeltjes op zijn bovenbeen. Zijn dat een vetbolletje?
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Bij lage voorkansen
•
•
•
•
Lage voorkans
kans op vals positieve test  onnodige (belastende) verwijzingen
kans op vals negatieve test  ik mis, maar de (voor)kans is al klein
belang van goede uitsluiters  geruststelling
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Bij lage voorkansen
zeker
99,999 %
5
99,99 %
4
99,9 %
3
99 %
99,99
90 %
2
50 %
0
10 %
-1
bijna zeker
waarschijnlijk
mogelijk
onwaarschijnlijk
1
1%
-2
zeer
onwaarschijnlijk
1/1000
-3
1/10.000
-4
onmogelijk
1/100.000 -5
2 tot 8 april 2016 Molenheide
Bij lage voorkansen
pluis/niet-pluis gevoel
Is het resultaat
• van de interactie tussen de informatie over de
patiënt en de kennis en ervaring van de arts.
• van samenwerkende analytische
en niet-analytische cognitieve processen
2 tot 8 april 2016 Molenheide
2 tot 8 april 2016 Molenheide
• 17.00 uur welkomstmoment voor “groentjes”
• 17.30 uur drink aangeboden door
Morgen:
• 10.00 uur werksessies
2 tot 8 april 2016 Molenheide