P5.4.1-F02 Aanvraag voor autopsie versie 3
advertisement
RUIMTE BESTEMD VOOR HET LABORATORIUM Datum en uur ontvangst aanvraag: Laboratorium voor Pathologische Anatomie en Cytologie GZA Dr. G. GOOVAERTS bvba Dr. P. VERMEULEN bvba Dr. C. COLPAERT bvba Dr. G. VAN DEN EYNDEN bvba Dr. M. TAVARES Dr. R. SALGADO bvba Tel. 03 443 36 21 - Fax 03 443 30 19 - e-mail: [email protected] Aanvraag voor autopsie Naam patiënt: Geslacht: Geboortedatum: Datum, uur overlijden: Dienst: Aanvragende arts: Badge patiënt te uur Toestemming gevraagd en verkregen van: Toestemming niet gevraagd: de verantwoordelijke arts verklaart zich er van vergewist te hebben dat er geen redenen voor oppositie gekend zijn (godsdienstige of andere). Voor minderjarigen: schriftelijke en door beide ouders getekende toestemming bijvoegen. Datum begrafenis: Besmettingsrisico: ...... aard: ZIEKTEGESCHIEDENIS: KLINISCHE DIAGNOSE: VERMOEDELIJKE DOODSOORZAAK: VRAAGSTELLING: DATUM: AANVRAGENDE ARTS: (NAAM, ADRES, STEMPEL & HANDTEKENING) P5.4.1-F02 versie 3 Uitgavedatum: 04/04/2011