Gelaatsanalyse zonder röntgencefalometrie

Thema: Orthodontie
Remmelink en Kuijpers-Jagtman: Gelaatsanalyse
Gelaatsanalyse zonder
röntgencefalometrie
H.J. Remmelink1
A.M. Kuijpers-Jagtman2
Aan het onderzoek van het gezicht van de patiënt zelf kunnen veel gegevens over het profiel, de
positie van het gebit en de kaken, en de mimiek worden ontleend. Deze bijdrage geeft een overzicht
van het klinische gelaatsonderzoek en de analyse aan de hand van gelaatsfoto’s. Tevens worden de
mogelijkheden en de beperkingen van gelaatsonderzoek zonder röntgencefalometrie besproken.
Samenvatting
Trefwoorden:
• Orthodontie
• Diagnostiek
REMMELINK HJ, KUIJPERS-JAGTMAN AM. Gelaatsanalyse zonder röntgencefalometrie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107:
• Gelaatsanalyse
141-144.
Uit 1een orthodontische praktijk in Almelo en 2de
Inleiding
Voor het stellen van een orthodontische diagnose is,
naast informatie over dentale en functionele factoren,
ook een goed inzicht in de gelaatsbouw vereist. De esthetiek van gebit en gelaat speelt daarbij een belangrijke
rol. Gebleken is dat de esthetiek van het gebit en het
gelaat van de orthodontische patiënt niet uitsluitend op
grond van gebitsmodellen en röntgenschedelprofielopnamen kan worden vastgesteld (Peerlings, 1992). Gebitsmodellen leveren geen gegevens op over de rol die het
gebit speelt bij de esthetiek van het gelaat. Röntgenschedelprofielopnamen geven uitsluitend informatie over
het profiel van het gelaat. Bovendien laten deze foto’s de
dynamiek van het gezicht bij slikken, spreken en lachen
niet zien (Van der Linden en Boersma, 1984).
De gelaatsbouw en de esthetiek van gebit en gelaat
kunnen het best worden beoordeeld door goed naar de
patiënt zelf te kijken (Van der Linden en Boersma,
1984; Gelink, 1989). Ook gelaatsfoto’s kunnen goede
diensten bewijzen. Op deze foto’s kunnen lijnen
getrokken worden, die bij de analyse van het gezicht
gebruikt kunnen worden. Ook kunnen met behulp van
foto’s de veranderingen tijdens de orthodontische
behandeling worden vastgelegd. Voor de tandarts algemeen-practicus is een zorgvuldige gelaatsanalyse bij de
orthodontische diagnostiek extra van belang, omdat
deze doorgaans niet de beschikking heeft over röntgenschedelprofielopnamen.
Op basis van relevante literatuurbronnen wordt in
dit artikel beschreven hoe het gezicht zonder röntgencefalometrie kan worden onderzocht. Ook worden de
beperkingen en de klinische relevantie van de gelaatsanalyse aangegeven.
iets groter dan de afstand tussen subnasale en de
verbindingslijn tussen de bovenrand van de wenkbrauwen (ophryon). Indien de afstand tussen subnasale en
menton duidelijk groter of kleiner is, spreekt men van
respectievelijk een hoog of laag ondergezicht.
De neus en de kin bepalen voor een groot deel hoe
het gelaatsprofiel er in voor-achterwaartse richting
uitziet. De neus kan op het oog worden beoordeeld als
groot of klein en hoog of laag. De kin kan geprononceerd of terugliggend zijn. Het profiel zelf wordt
geclassificeerd als recht, convex of concaaf. Bij een
recht profiel is er een normale onderlinge verhouding
tussen de prominentie van neus, bovenlip en kin. Bij
een convex profiel is er sprake van een prominente
neus en bovenlip en een terugliggende kin. Een
concaaf profiel heeft de neus en de bovenlip ten
opzichte van de kin vrij ver naar achteren liggen.
Indien de lippen zich ten opzichte van neus en kin relatief ver naar achteren bevinden spreekt men van een
ingevallen of ‘dished in’ profiel. Bij bialveolaire of
dubbele propositie van het front zullen de lippen daarentegen veelal geprotrudeerd zijn. Klinisch kan men
een redelijke indruk krijgen van de voor-achterwaartse
positie van de lippen door de rechte steel van een
mondspiegel tegen het midden van de onderrand van
1
vakgroep Orthodontie en
Orale Biologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen.
Datum van acceptatie:
2 januari 2000.
Adres:
Dr. H.J. Remmelink
Wierdensestraat 36
7607 GJ Almelo
Afb. 1. Klinische
beoordeling van de
voorachterwaartse
positie van lippen.
Afb. 2. Klinische
beoordeling van de
kaakrelatie.
2
Klinisch gelaatsonderzoek
De klinische beoordeling van de gelaatsmorfologie
wordt uitgevoerd met het hoofd en de onderkaak van
de patiënt in rusthouding. En profil wordt beoordeeld
of het gezicht in verticale zin harmonisch is opgebouwd. De afstand tussen de overgang van de onderzijde van de neus en de bovenlip (subnasale) en de onderzijde van de kin (menton) is gewoonlijk even groot of
Ned Tandheelkd Tijdschr 107 (2000) april
141
Remmelink en Kuijpers-Jagtman: Gelaatsanalyse
Afb. 3. Referentiepunten voor analyse van weke delen profiel.
1. trichion (tr): grens van haarimplant. 2. glabella (g): voorste
punt van voorhoofd. 3. nasion (n): diepste punt op de
overgang tussen voorhoofd en neus. 4. laterale ooghoek.
5. orbitale (or): punt onder pupil op een afstand vanaf het
onderste ooglid zo groot als de afstand tussen de oogleden bij
ontspannen recht naar voren kijken. 6. porion (po): bovenste
punt van uitwendige gehooruitgang. 7. onderrand
neusseptum. 8. subnasale (sn): overgang tussen onderrand van
neusseptum en philtrum. 9. onderrand neusvleugel. 10. labrale
superius (ls): voorste punt van bovenlip. 11. stomion (st): punt
halverwege onderste punt bovenlip en bovenste punt onderlip.
12. mondhoek. 13. labrale inferius (li): voorste punt van
onderlip. 14. pogonion (pog): voorste punt van kin. 15. menton
(me): onderste punt van kin.
Afb. 4. Verticale
indeling en divergentie
van gelaat.
142
het neusseptum en de kinpunt te plaatsen (afb. 1). Bij
een normale voor-achterwaartse positie liggen de
lippen hier dicht tegenaan.
De onderlinge relatie tussen de onder- en bovenlip
wordt met de term ‘liptrap’ beschreven. Bij een positieve
liptrap bevindt de onderlip zich achter de bovenlip. Een dergelijke liprelatie wijst op een Klasse
II-malocclusie. Wanneer
de onderlip voor de bovenlip ligt is er sprake
van een negatieve liptrap. Dit kan duiden op
een Klasse III-malocclusie. Bij een uitgesproken
Klasse II/1-malocclusie kan
de onderlip achter de
bovensnijtanden liggen.
Men spreekt in dat geval
van lipinterpositie. Bij
een normaal profiel is de
liptrap licht negatief.
De sagittale relatie
tussen de onder- en
bovenkaak kan klinisch worden onderzocht door de
vingertoppen in de holten tussen de neusbasis en
bovenlip en de onderlip, en kinpunt te plaatsen (afb. 2)
(McDonald en Ireland, 1998). Bij een neutrorelatie
bevindt de vingertop op de onderkaak zich 2 tot 3 mm
achter die op de bovenkaak. Bij een distorelatie is de
vingertop op de onderkaak 4 mm of verder naar achteren. Wanneer de vingertop op de onderkaak minder
dan 2 tot 3 mm achter die op de bovenkaak is, wijst dit
op een mesiorelatie.
En face kan worden beoordeeld of een gezicht breed
of smal is. Tevens levert dit onderzoek belangrijke
informatie op over asymmetrieën van het gezicht.
Asymmetrische afwijkingen van het gezicht kunnen
overigens ook vaak goed worden beoordeeld door
achter de patiënt te gaan staan en dan van boven en
van achteren het gezicht te bekijken. Men dient zich te
realiseren dat gelaatsasymmetrie bij iedereen voorkomt en tot op zekere hoogte als normaal moet worden
beschouwd (Peck et al, 1991).
De positie van de lippen ten opzichte van elkaar en
ten opzichte van de snijtanden moet eveneens beoordeeld worden. Wanneer de patiënt de lippen niet op
een ongedwongen wijze gesloten kan houden, spreekt
men van een open-liprelatie of lipincompetentie. Een
afstand van 4 mm tussen onder- en bovenlip wordt
echter bij kinderen nog als normaal beschouwd (Vig en
Cohen, 1979).
Het en face-onderzoek leent zich er in het bijzonder
voor om te beoordelen hoe de mimiek van het gezicht er
tijdens slikken, spreken en lachen uitziet. Indien bij
lachen veel van het tandvlees van het bovenfront wordt
getoond spreekt men van een hoge lachlijn of een
‘gummy smile’. Het komt echter ook voor dat er bij
lachen te weinig van de boventanden te zien is. In dat
geval is er sprake van een lage lachlijn. Tevens dient
gelet te worden op afwijkende activiteiten van spieren
in het mondgebied, zoals het geval is bij een overmatige
activiteit van de m. mentalis (‘mentalis habit’). Bovendien kunnen en face-asymmetrieën van de onderkaak
in occlusie en bij openen en sluiten worden vastgesteld.
Fotografische analyse
De gezichtsfoto’s worden genomen terwijl de patiënt
ontspannen en met de onderkaak in rust recht voor
zich uitkijkt. De techniek van het maken van gelaatsfoto’s en intraorale foto’s wordt uitgebreid beschreven in
de bijdrage van Prischmann en Duinkerke in dit
themanummer. Voor het analyseren van het profiel
worden enkele referentiepunten gebruikt (afb. 3).
Bij een harmonieuze verticale indeling van het
gelaat zijn de volgende drie afstanden ongeveer even
groot: trichion tot laterale ooghoek, laterale ooghoek
tot mondhoek en onderrand van de neusvleugel tot
menton (afb. 4) (Ricketts, 1981). De hoek tussen de lijn
van glabella naar labrale superius en de lijn van labrale
superius naar pogonion geeft de mate van divergentie
van het gelaat aan (Rakosi et al, 1993). Bij een recht
profiel vormen deze lijnen min of meer een rechte lijn.
Ned Tandheelkd Tijdschr 107 (2000) april
Thema: Orthodontie
Bij een convex profiel vormen de lijnen een hoek, die
aangeeft dat de kin terugligt. De twee lijnen vormen bij
een concaaf profiel een hoek die duidt op een voorwaartse positie van de kin.
Het gezichtstype wordt met behulp van de Frankforter Horizontale (porion-orbitale) en loodlijnen hierop
vanuit nasion en orbitale bepaald (afb. 5a) (Schwarz,
1958; Rakosi et al, 1993). Het door beide loodlijnen afgebakende veld wordt het kaakprofielveld genoemd. Bij
kinderen is dit veld 13–14 mm breed. Het veld is bij
volwassenen 15-17 mm breed. Bij een gemiddeld gezicht
is subnasale op de loodlijn vanuit nasion gelegen en
bevindt pogonion zich in het midden van het profielveld. Op basis van de positie van subnasale ten opzichte
van de loodlijn vanuit nasion kunnen er drie gezichtstypen worden onderscheiden. Bij een naar voren geplaatst
onderste gedeelte van het gelaat ligt subnasale voor de
loodlijn vanuit nasion. Bij een naar achteren geplaatst
onderste gedeelte van het gelaat bevindt subnasale zich
achter de loodlijn vanuit nasion. Subnasale ligt bij een
gemiddeld positie van het onderste gelaatsdeel ongeveer op de loodlijn vanuit nasion.
Tevens kan er sprake zijn van een rotatie van het
onderste gedeelte van het gelaat. Bij afwezigheid van
een rotatie van het onderste gelaatsgedeelte bevindt
pogonion zich achter subnasale op een afstand, die de
helft bedraagt van de breedte van het kaakprofielveld.
Bij een achterwaartse rotatie van het onderste gelaatsgedeelte bevindt pogonion zich in verhouding tot
subnasale verder naar achteren (afb. 5b). Wanneer pogonion verder voor subnasale gelegen is, spreekt men van
een naar voren geroteerd onderste gelaatsdeel.
Het lipprofiel wordt geanalyseerd met behulp van
een lijn vanuit het midden van de onderrand van het
neusseptum naar pogonion (afb. 6) (McDonald en
Ireland, 1998). Bij een harmonieuze positie liggen de
lippen bijna tegen deze lijn aan. Terugliggende lippen
zijn ver achter deze lijn gelegen. Prominente lippen
bevinden zich voor de lijn. De nasolabiale hoek wordt
gevormd door de raaklijnen aan neusseptum en het
philtrum. Deze hoek geeft een indruk van de mate van
voor-achterwaartse positie van het bovenfront. Normaliter varieert deze hoek tussen de 90° en 110° (Miethke,
1995). Een grotere nasolabiale hoek wijst op retropositie van het bovenfront. Een kleinere nasolabiale hoek
duidt op propositie.
Bij het analyseren van frontale gelaatsfoto’s worden
twee horizontale referentielijnen gebruikt. De bovenste referentielijn loopt door het midden van de pupillen. De onderste horizontale lijn loopt evenwijdig aan
deze lijn door stomion. Voor de en face-analyse wordt
vanuit de bovenste horizontale lijn een mediane loodlijn geconstrueerd (afb. 7) (Rakosi et al, 1993). Met
behulp van deze lijn kunnen asymmetrieën van de
onderkaak worden vastgesteld.
Betekenis van gelaatsanalyse
De stand van het gebit en de kaken kan niet uitsluitend
op basis van gelaatsanalyse worden bepaald, omdat de
Ned Tandheelkd Tijdschr 107 (2000) april
a
b
weke delen van het gelaat slechts een globale indicatie
geven van de positie van de eronder liggende dentale
en skelettale weefsels. De weke delen die het faciale
skelet bedekken kunnen aanzienlijk in dikte variëren
(Burstone, 1958). Bovendien volgen de weke delen niet
precies de veranderingen van het gebit en de kaken
tijdens de groei en de behandeling (Subtelny, 1959).
Er zijn geen eenduidige richtlijnen voor het beoordelen van de gelaatsvorm. De gelaatsverhoudingen
kunnen sterk variëren en verschillende verhoudingen
kunnen een aantrekkelijk gezicht opleveren (Peerlings,
1992). Esthetiek is een zaak van persoonlijke smaak en
mode, en de normen waaraan de ideale gelaatsvorm
moet voldoen zijn aan verandering onderhevig. Ras,
geslacht en leeftijd van zowel de beoordelaars als beoordeelden kunnen eveneens zorgen voor verschillen bij
het beoordelen van faciale esthetiek. Het verschil in de
beoordelingen tussen diverse groepen beoordelaars is
echter niet extreem groot. Ook bestaat er weinig
verschil tussen leken en behandelaars bij de beoordeling van faciale esthetiek (Peerlings, 1992). In het algemeen bestaat er een voorkeur voor een recht profiel. De
afgelopen decennia is men in toenemende mate een
meer naar voren geplaatst onderste gelaatsdeel, een
prominentere mondpartij en vollere lippen mooier
gaan vinden (Auger en Turley, 1999).
Een andere reden voor het feit dat het moeilijk is
om criteria voor faciale esthetiek op
te stellen is dat de vorm van het
gelaat niet alleen tijdens de groei
maar ook tijdens de volwassen leeftijd voortdurend verandert (Bishara
et al, 1998). Zo wordt de neus tijdens
de groeiperiode ten opzichte van het
ondergezicht steeds prominenter en
neemt de divergentie van het gelaat
tijdens de puberteit aanzienlijk af
(Nanda et al, 1990). De lippen komen
tijdens de jeugd en de adolescentieperiode ten opzichte van de kin en
de neus steeds verder naar achteren
te liggen (Nanda et al, 1990; Bishara
et al, 1998). Door het groeien van de
lippen neemt de lipsluiting tijdens
de groeispurt aanzienlijk toe (Vig en
Afb. 5. a. Analyse van
gezichtstype.
b. Analyse van gezicht
bij patiënt met naar
achteren geplaatst en
naar achteren geroteerd
onderste gelaatsdeel.
Afb. 6. Analyse van
lipprofiel.
143
Remmelink en Kuijpers-Jagtman: Gelaatsanalyse
Afb. 7. Frontale
analyse.
Cohen, 1979). Tijdens het
volwassen leven daalt de
liplijn ten opzichte van het
bovenfront (Behrents, 1985).
Peerlings et al (1995) ontwikkelden meerdere schalen om esthetiek te meten,
namelijk voor diverse leeftijden en ook voor jongens
en meisjes apart.
Tijdens de behandelingen kunnen de vormveranderingen van het gezicht onder invloed van de
groei sterk variëren (Melsen
en Baumrind, 1995). Het is
daarom vooralsnog niet
mogelijk om een nauwkeurige voorspelling te
doen over de invloed van
orthodontische behandelingen op de vorm van het
gezicht. Naar alle waarschijnlijkheid leveren de lipverplaatsingen ten gevolge van het orthodontisch naar
voren of achteren verplaatsen van de snijtanden de
grootste profielveranderingen op (Gianelly en Goldman, 1971; Kasai, 1998). Het is echter niet bewezen dat
orthodontische therapie met extraorale tractie en/of
functionele apparatuur de vorm van het gezicht kan
beïnvloeden (Dermaut en Aelbers, 1996).
Slotbeschouwing
Het is van belang om de gegevens van het gelaatsonderzoek zoveel mogelijk te betrekken bij het opstellen van
het behandelingsplan. Een zorgvuldige analyse van het
gelaat kan voorkomen dat bestaande afwijkingen van de
gelaatsvorm door orthodontische behandelingen worden
verergerd. Wanneer bijvoorbeeld uit de gelaatsanalyse
blijkt dat er sprake is van een grote nasolabiale hoek of
een ingevallen mondpartij, dient het bovenfront niet
teveel geretrudeerd te worden. Ook moet extrusie van de
zijdelingse delen zoveel mogelijk worden vermeden bij
patiënten met een divergent gezicht, een grote kaakhoek, gummy smile of insufficiënte lipsluiting.
De gelaatsanalyse moet worden gezien als een onderdeel van het orthodontisch onderzoek. Voor het opstellen van een verantwoorde diagnose zijn de gegevens van
anamnese, intraoraal onderzoek en onderzoek van
gebitsmodellen en röntgenfoto’s eveneens van belang.
Bij lastig te diagnosticeren afwijkingen en gecompliceerde behandelingen, waarbij extracties en/of osteotomieën zijn gepland, is het noodzakelijk om van röntgenschedelprofielopnamen gebruik te maken.
Literatuur
• AUGER TA, TURLEY PK. The female soft tissue profile as presented in
fashion magazines during the 1900s: A photographic analysis. Int
J Adult Orthod 1999; 14: 7-18.
• BEHRENTS RG. Growth in the aging craniofacial skeleton. Craniofacial growth monograph series. Vol. 17. Ann Arbor: Center for
Human Growth and Development, University of Michigan, 1985.
• BISHARA SE, JAKOBSEN JR, HESSION TJ, TREDER JE. Soft tissue profile
changes from 5 to 45 years of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1998; 114: 698-706.
• BURSTONE CJ. The integumental profile. Am J Orthod 1958; 44: 1-24.
• DERMAUT LR, AELBERS CMF. Orthopedics in orthodontics: Part II,
fiction or reality – a review of the literature. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1996; 110: 667-671.
• GELINK GW. Indicatie en contra-indicatie bij het objectief orthodontisch onderzoek. In: Orthodontie voor de algemeen practicus.
Enschede: Dr G.J. van Hoytema Stichting, 1989.
• GIANELLY AA, GOLDMAN HM. Biologic bass of orthodontics.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1971.
• KASAI K. Soft tissue adaptability to hard tissues in facial profiles.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 674-684.
• MCDONALD F, IRELAND AJ. Diagnosis of the orthodontic patient.
Oxford: Oxford University Press, 1998.
• MELSEN B, BAUMRIND S. Clinical research applications of cephalometry. In: Athanasiou AE, ed. Orthodontic cephalometry. London:
Mosby-Wolfe, 1995.
• MIETHKE RR. Possibilities and limitations of various cephalometric variables and analyses. In: Orthodontic cephalometry. Athanasiou AE, ed. London: Mosby-Wolfe, 1995.
• NANDA RS, MENG H, KAPILA S, GOORHUIS J. Growth changes in the
soft tissue facial profile. Angle Orthod 1990; 60: 177-190.
• PECK S, PECK L, KATAJA M. Skeletal asymmetry in esthetically
pleasing faces. Angle Orthod 1991; 61: 43-48.
• PEERLINGS RHJ. Orthodontie en dento-faciale esthetiek. Het effect
van orthodontische behandeling op het uiterlijk. Academisch
proefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1992.
• PEERLINGS RH, KUIJPERS-JAGTMAN AM, HOEKSMA JB. A photographic
scale to measure facial aesthetics. Eur J Orthod 1995; 17: 101-109.
• PRISCHMAN A, DUINKERKE ASH. Fotografie in de orthodontie. Ned
Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 138-140.
• RAKOSI T, JONAS I, GRABER TM. Orthodontic diagnosis. New york:
Thieme Medical Publishers, 1993.
• RICKETTS RM. The golden divider. J Clin Orthod 1981; 15: 725-759.
• SCHWARZ AM. Die Röntgenostatik. Wien: Urban&Schwarzenberg,
1958.
• SUBTELNY JD. A longitudinal study of soft tissue facial structures
and their profile characteristics, defined in relation to underlying
skeletal structures. Am J Orthod 1959; 45: 481-507.
• LINDEN FPGM VAN DER, BOERSMA H. Diagnostiek en behandelingsplanning in de orthodontie. Alphen aan den Rijn: Samson Stafleu,
1984.
• VIG PS, COHEN AM. Vertical growth of the lips: A serial cephalometric study. Am J Orthod 1979; 75: 405-415.
Summary
Facial analysis without cephalometrics
Key words:
A careful clinical examination of the face is an essential part of the orthodontic diagnosis. By visual
examination of the face important diagnostic determinations can be made regarding the patients
profile, dental and skeletal relationships and ‘facial animation’. This article presents some clinical and
photographic diagnostic methods to analyse the face. The possibilities and limitations of facial
analysis without cephalometric radiography are discussed.
• Orthodontics
• Diagnosis
• Facial analysis
144
Ned Tandheelkd Tijdschr 107 (2000) april