ZN Aanvraagformulier en voorschrift vergoeding

ZN Aanvraagformulier en voorschrift vergoeding verbandhulpmiddelen
Wondtype
ZN Aanvraagformulier en voorschrift vergoeding verbandhulpmiddelen
Wondtype
Ruimte voor patientensticker
□ Schaaf– en/of snijwond
□ Ulcus Cruris
Naam + voorl. patient …………………………….…………………….
M/ V
□ Brandwond 1 / 2/ 3 graads
□ Inflammatoire huidaandoening
□ Oncologische wond
□ Wond bij diabetes mellitus
Naam + voorl. patient …………………………….…………………….
PC + Plaats ……...…….…………………….………...…………….
□ Inflammatoire huidaandoening
Adres …..……………………………………….…………………….
□ Decubituswond
□ Oncologische wond
PC + Plaats ……...…….…………………….………...…………….
■ Wond bij circulatiestoornis
Geboortedatum …..…………………………………..……………...
□ Wond na trauma
□ Postoperatieve wondinfectie
□ Wond bij diabetes mellitus
Geboortedatum …..…………………………………..……………...
□ Wond na trauma
□ Diversen _________________
Zorgverzekeraar, klantnr.
….…………………………..………….
Verstrekkingsfrequentie
□ Eerste verstrekking, dd ________________
□ Diversen _________________
Zorgverzekeraar, klantnr.
….…………………………..………….
Verstrekkingsfrequentie
□ Vervolgverstrekking, dd ______________
Beoordeling ten behoeve van de vergoeding
□ Eerste verstrekking, dd ________________
□ Vervolgverstrekking, dd ______________
Beoordeling ten behoeve van de vergoeding
1
Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts of verpleegkundig
specialist?
■ Ja, ga naar vraag 2
1
Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts of verpleegkundig
specialist?
■ Ja, ga naar vraag 2
2
Is er sprake van een recidief op een eerdere periode van chronische
wondzorg en vallend onder dezelfde medische en/ of verpleegkundige
diagnose?
■ Ja, ga naar conclusie C
2
Is er sprake van een recidief op een eerdere periode van chronische
wondzorg en vallend onder dezelfde medische en/ of verpleegkundige
diagnose?
■ Ja, ga naar conclusie C
3
Is er sprake van ziekenhuisverplaatste zorg met behulp van negatieve
druktherapie?
□ Ja, ga naar conclusie C
3
Is er sprake van ziekenhuisverplaatste zorg met behulp van negatieve
druktherapie?
□ Ja, ga naar conclusie C
Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij arts of verpleegkundige
specialist periodiek in consult komen?
□ Ja, ga naar vraag 5
Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij arts of verpleegkundige
specialist periodiek in consult komen?
□ Ja, ga naar vraag 5
Is er sprake van wondzorg waarbij de verwachting is dat de wond binnen
14 tot 21 dagen gesloten zal zijn?
□ Nee, ga naar vraag 6
Is er sprake van wondzorg waarbij de verwachting is dat de wond binnen
14 tot 21 dagen gesloten zal zijn?
□ Nee, ga naar vraag 6
Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van
langer dan 14 tot 21 dagen?
□ Ja, ga naar conclusie A
Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van
langer dan 14 tot 21 dagen?
□ Ja, ga naar conclusie A
4
5
6
Conclusie A:
Conclusie B:
Conclusie C:
M/ V
□ Chirugische wond
■ Wond bij circulatiestoornis
□ Postoperatieve wondinfectie
□ Ulcus Cruris
□ Brandwond 1 / 2/ 3 graads
Adres …..……………………………………….…………………….
□ Chirugische wond
□ Decubituswond
Ruimte voor patientensticker
□ Schaaf– en/of snijwond
□ Nee, ga naar vraag 3
□ Nee, ga naar vraag 4
5
□ Ja, ga naar conclusie B
□ Nee, ga naar conclusie B
De verzekerde komt in aanmerking voor vergoeding van de verbandhulpmiddelen
De verbandhulpmiddelen zijn voor eigen rekening van de verzekerde
De verzekerde komt in aanmerking voor de vergoeding van de verbandhulpmiddelen vanaf de eerste behandeldag.
Behandel– en materiaalvoorschrift:
4
□ Nee, ga naar conclusie B
R/ STB wonddressing
6
Conclusie A:
Conclusie B:
Conclusie C:
□ Nee, ga naar vraag 3
□ Nee, ga naar vraag 4
□ Nee, ga naar conclusie B
□ Ja, ga naar conclusie B
□ Nee, ga naar conclusie B
De verzekerde komt in aanmerking voor vergoeding van de verbandhulpmiddelen
De verbandhulpmiddelen zijn voor eigen rekening van de verzekerde
De verzekerde komt in aanmerking voor de vergoeding van de verbandhulpmiddelen vanaf de eerste behandeldag.
Behandel– en materiaalvoorschrift:
R/ STB wonddressing
Dtd. No ……….verpakkingen
Dtd. No ……….verpakkingen
S/ ……………..daags aanbrengen
S/ ……………..daags aanbrengen
Z-indexnummer 15621197
Z-indexnummer 15621197
Datum/ paraaf arts/ verpleegkundig specialist
_________________________________
Datum/ paraaf arts/ verpleegkundig specialist
_________________________________
Datum/ paraaf leverancier na levering
_________________________________
Datum/ paraaf leverancier na levering
_________________________________