Ondergetekende Naam: Rechtsvorm: vereniging zonder rechtspersoonlijkheid Ondernemingsnummer: Straat + nr: Gemeente: verzoekt hierbij het provinciebestuur van West-Vlaanderen de totale som van: € …… te storten op rekeningnummer: ……. volmachthouder rekeningnummer: ……. Ondergetekende verklaart hierbij dat de betaling gebeurt op een financiële rekening op naam van de vereniging. Datum: Handtekening: Origineel terugsturen naar: Provincie West-Vlaanderen Dienst Cultuur Cel Onderwijs Adres: Koning Leopold III – laan 41 te 8200 St.-Andries