formulier voor verenigingen zonder rechtspersoonlijkheid

Ondergetekende
Naam:
Rechtsvorm: vereniging zonder rechtspersoonlijkheid
Ondernemingsnummer:
Straat + nr:
Gemeente:
verzoekt hierbij het provinciebestuur van West-Vlaanderen de totale som van: € ……
te storten op rekeningnummer: …….
volmachthouder rekeningnummer: …….
Ondergetekende verklaart hierbij dat de betaling gebeurt op een financiële rekening op naam van de
vereniging.
Datum:
Handtekening:
Origineel terugsturen naar:
Provincie West-Vlaanderen
Dienst Cultuur
Cel Onderwijs
Adres: Koning Leopold III – laan 41 te 8200 St.-Andries