meldt uw biobank aan

Bimetra Biobank: Aanmelden van een biobank en
vraag ter ondersteuning
Dit formulier dient te worden gebruikt door onderzoekers die wensen stalen in het kader van een
onderzoeksproject op te slaan in de Bimetra biobank, en dus om ondersteuning bij hun biobank
collectie vragen. Gelieve dit formulier te bezorgen aan de Bimetra Biobank t.a.v. de biobank
manager, Veronique T’Joen ([email protected]).
1. Identificatie gegevens
Naam van de aanvrager:
Contactgegevens (email/telnr):
Naam van de hoofdonderzoeker/promotor:
Contactgegevens (email/telnr):
Naam van het diensthoofd:
Contactgegevens (email/telnr):
Associatie:
Universitair Ziekenhuis Gent
Dienst: ……………………………………………………………………………….
Universiteit Gent
Departement: …………………………………………………………………………
Andere:
……………………………………………………………………………….
2. Onderzoeksproject
Projecttitel:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Korte projectbeschrijving:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Pagina 1 van 3
Bimetra Biobank, De Pintelaan 185 -1P8, 9000 Gent.
Tel. 09/332 09 12, email: [email protected],
www.bimetra.be
Ethisch comité aanvraag:
JA
Dossiernummer:
Goedkeuringsdatum:
EC/…………………………………………………
………………………………………………………
NEE
Reden:
………………………………………………………………………………
Alle dossiers dienen te beschikken over een goedgekeurde EC aanvraag.
Onderzoeksgebied waarvoor het materiaal zal gebruikt worden
Translationeel kankeronderzoek
CMI focusgebied:
Cardiologische aandoeningen
Infectueuze ziekten
Diabetes
Aging
Oncologie
Neurodegeneratieve aandoeningen
Zeldzame (genetische) ziekten
Immuungemedieerde aandoeningen
Reproductieve geneeskunde
andere: ………………………………………………………………………………
Type collectie:
Medische diagnostiek
Academisch klinisch onderzoek
Restmateriaal/spijtstalen
Industrie-gesponsord onderzoek
3. Specifieke gegevens mbt stalen en behandeling
Aard van de stalen die zullen gecollecteerd worden:
Lichaamsvochten
Bloed
Urine
Serum
Plasma
Cerebrospinaal vocht
Semen
Andere vochten: ……………………………….
Weefsels
“snapfrozen” weefsel
Vers weefsel
Paraffine coupes
Vriescoupes
Andere: …………………………………………..
Nucleïnezuren
DNA
RNA
Cellen/celculturen: ……………………………………………………………
Pagina 2 van 3
Bimetra Biobank, De Pintelaan 185 -1P8, 9000 Gent.
Tel. 09/332 09 12, email: [email protected],
www.bimetra.be
Aantal stalen die zullen gecollecteerd worden (gespecifieerd per aangevraagd type staal)(schatting):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Aanlevering van de stalen:
eenmalig
Geschatte periode: ………………………………………………………………………
op regelmatige basis
Geschatte periode/duur: ………………………………………………………………
vers
ingevroren
Opslagvereisten:
Kamertemperatuur
ULT vriezer (-80°C)
LN2 vat (gasfase/vloeistoffase)
Opslagtermijn (schatting): ………………………………………………………………
Gevraagde bijkomende handelingen:
Aliquotering
Aantal/sample: ………………………………………………………………
Serumbereiding
DNA/RNA isolatie
Andere: …………………………………..
Specificaties stalen: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Datum: …………………………………..
Handtekening aanvrager
Handtekening hoofdonderzoeker/promotor en/of diensthoofd
Pagina 3 van 3
Bimetra Biobank, De Pintelaan 185 -1P8, 9000 Gent.
Tel. 09/332 09 12, email: [email protected],
www.bimetra.be