acute KNO - WDH Breda eo

Acute KNO-heelkunde
Gijs van Wermeskerken
Milou Heiligers
februari 2013
Acute KNO
1. Epistaxis
2. Sudden deafness
3. Peritonsillair abces / halsabces
4. Mastoiditis
Epistaxis
Epidemiologie
• Incidentie epistaxis varieert met leeftijd
• Piek bij kinderen en ouder volwassenen, 71% > 50 jaar
• M > V, 58% : 42%
• Meer in wintermaanden door drogere lucht en meer
BLWI
• 80 % idiopathisch
Oorzaken
Lokaal:
•Idiopathisch
•Inflammatie (infectieus, polyposis)
•Trauma (neuspeuteren, aangezichtsletsel, corpus
alienum)
•Neoplasma (benigne; juveniel angiofibroom,
maligne)
•Vasculair (Rendu-Osler-Weber, M. Wegener)
•Iatrogeen (operatie, maagsonde)
•Anatomisch (septumdeviatie/perforatie)
•Medicamenteus (cocaine, neusspray)
Oorzaken
Systemisch:
•Hematologisch (trombocytopenie, hemofilie, van
Willebrand)
•Medicamenteus (anticoagulantia)
•Orgaanfalen (uremie, levercirrhose)
•Omgevingsfactoren (temperatuur, luchtvochtigheid)
•Overig (hypertensie, atherosclerose en alcohol)
Vasculaire anatomie van de neus
Bloedvoorziening :
• a. sphenopalatina (80% van
bloedvoorziening) afsplitsing
van a. maxillaris – a. carotis
externa
• a. ethmoidalis anterior/
posterior (20% van
bloedvoorziening) afsplitsing
van a. ophtalmica – a. carotis
interna
• locus Kieselbachi (80%)
Indeling epistaxis
Ahv vasculaire anatomie zijn de bloedneuzen in te delen
in 2 groepen:
1.Anterieure epistaxis:
– Rhinoscopia anterior: focus meestal tpv locus Kiesselbachi
2.Posterieure epistaxis:
– Inspectie keel: bloed tegen farynxachterwand
– Vanuit a sfenopalatina
– Vaak moeilijker te zien waar het bloedt. Afslinken en
neusendoscopie met star optiek
Huisarts en epistaxis
Huisarts onderscheidt 3 soorten
neusbloedingen:
1. Een enkele keer een kleine neusbloeding:
aanpassing medicijnen, neuszalf, xylomethazoline
2. Regelmatig kleine neusbloedingen: als
bovenbeschreven conservatieve middelen niet
helpen, doorverwijzing naar KNO arts (zonder
spoed)
3. Een hevige neusbloeding die niet te stoppen is
met dichtdrukken van de neus: huisarts brengt
tampon in en indien dit de bloeding niet tot staan
brengt doorverwijzing naar KNO arts.
Inventarisatie huisarts
Anamnese:
•Hevigheid, duur en frequentie van neusbloeding
•Trauma?
•Neus corticospray gebruik?
•Neuspeuteren
•Anticoagulantia
•Hypertensie
Lichamelijk onderzoek:
•Inspectie neus en keel
•Bloeddruk
Huisarts en behandeling epistaxis
Allereest conservatief (bij milde bloeding)
- Wegsnuiten stolsels
- Lokaal druk op neus
- Koelen met ijs
- Toedienen xylomethazoline
- Wacht 10 minuten
Huisarts en behandeling epistaxis
•Indien epistaxis niet tot staan: tampon inbrengen,
8 cm merocel bij anterieure bloeding en 10 cm
merocel bij posterieure bloeding bij een man.
•Opnieuw 10-20 minuten wachten, indien geen
verbetering contact opnemen met KNO-arts.
Overdracht naar KNO arts
•Leeftijd patient
•Duur bloeding
•Anterieure of posterieure bloeding?
•Anticoagulantia?
•Hypertensie?
•Wat tot nu toe gedaan en resultaat
daarvan?
KNO arts en behandeling epistaxis
• Controle van vitale parameters (tensie, pols, kleur huid
en eventueel Hb en/of INR)
• Inspectie neus en keel, focus bloeding?
• Onderscheid maken tussen anterieure en posterieur
bloeding
• Verdoving van de neus met cocaine oplossing
Behandeling anterieure epistaxis:
– Chemocaustiek
– Electrocaustiek
– Eventueel tamponade met merocel tampon van 8
cm
KNO arts en behandeling epistaxis
Behandeling van posterieure epistaxis:
•Electrocoagulatie m.b.v. NE (eventueel onder narcose)
•Tamponade met 10 cm merocel
•Ballon catheter
•Bellocq tampon
•Ligeren a ethmoidalis of a maxillaris interna
Indien persisterende recidief posterieure epistaxis met
septumdeviatie, septumcorrectie verrichten
Venectasieën Locus Kiesselbach
16/32
Locus Kiesselbachi
Na afslinken en
verdoven met cocaïneoplossing
Aanstippen met trichloorazijnzuur
17/32
Chemocaustiek met trichloorazijnzuur
18/32
Electrocoagulatie
19/32
Tamponade met behulp van een merocel tampon
20/32
Merocel neustampon
Merocel tampon
over de bodem ingebracht…
…en na opzwellen met
bijvoorbeeld Otrivin of Nacl.
het aantal ingebrachte tampons goed noteren !
21/32
Balloncatheters
Balloncatheter in situ
Bellocq tampon
Inbrengen bellocq tampon
Take home message
•Oorzaken epistaxis goed uitvragen
(anticoagulantia, hypertensie, etc.)
•Onderscheid ant/post
•Met degelijk o.z. en tijd zijn veel
bloedneuzen conservatief in HA praktijk te
behandelen
– Uitsnuiten, koelen, 10 min. dichtdrukken
– Adequate tamponade
– Hoge RR corrigeren
•Breng altijd tampon in voor doorverwijzing
naar KNO arts
The Quest for the Royal Crust
27/32
Sudden deafness
Definitie
• Perceptief gehoorverlies door onbekende oorzaak
• Gehoorverlies onstaat binnen 24 uur, niet fluctuerend van
aard
• Gemiddeld > 30 dB verlies in 3 opeenvolgende frequenties
Sudden deafness
Definitie
• Meestal unilateraal
• Bijkomende symptomen:
• Tinnitus (75 %)
• Drukgevoel op oor
• Vertigo (30%)
Sudden deafness
Epidemiologie
•8/100.000 personen
•KNO arts ziet 3 a 4 patiënten per jaar
•Huisarts ziet 1 patiënt per 6 jaar
•M = V
•Heterogene groep qua leeftijdsopbouw en
medische VG
•Vaker BLWI (30%) of koortslip (6%) in maand
voorafgaand aan gehoorverlies dan in gemiddelde
populatie
Sudden deafness
Etiologie
• Labyrinthaire doorbloedingsstoornis
• Virale labyrinthitis
• Autoimmuun gemedieerd ziekteproces
• Spontane labyrinthaire membraanruptuur
Sudden deafness
Diagnostiek in HA praktijk
DD:
• Cerumenprop
• OME
• Sudden deafness
Wat pleit voor sudden deafness:
A) Tinnitus soms vertigo
O) Otoscopie: g.a.
Stemvorkproeven:
- Rinne bdz. pos
- Weber lateralisatie na contralaterale oor
Perceptief gehoorverlies
Conductief/geleiding
•Uitwendige oor
•Middenoor
Perceptief/zenuwSHH
•Binnenoor
•Nervus vestibulocochlearis
Stemvorkproeven
Rinne
Weber
Sudden deafness
Diagnostiek door KNO arts
•KNO onderzoek
•Audiometrisch onderzoek: T/S
•Hematologisch o.z.
•Serologischonderzoek:
Borrelia,Lues,virusserol.
•Immunologisch onderzoek: ANCA,ANF
•Beeldvormend onderzoek: MRI
Sudden deafness
Therapie
• Maximaal resultaat als start therapie binnen 48 uur!
Tot 14 dagen zinvol te behandelen
• prednison oraal 1mg/kg lichaamsgewicht gedurende 7
dagen
Sudden deafness
Beloop
•Prospectief dubbelblind gerandomiseerd
onderzoek:
• 78-86 % herstel met prednison
• 38-44 % herstel met placebo
•Antiviraal middel heeft geen verhoogd
percentage van herstel getoond
Wilson et al. Arch Otolaryngol 1980
Moskowitz et al. Laryngoscope 1984
Sudden deafness
Prognose
• < 40 jaar verhoogde kans op herstel
• Spontaan herstel groter bij verlies in mid frequenties
• Als start behandeling binnen 3-4 dagen sneller en
meer herstel van gehoorverlies dan start na 4 dagen
Sudden deafness
Take home message
Conclusies
• Verdenking sudden deafness:
SPOED verwijzing
• Stemvorkproeven essentieel voor Dx in HA praktijk!
Peritonsillair abces / halsabces
Tonsillen
• Onderdeel ring van Waldeyer
• Infect met virale genese, evt secundaire bacteriële
component
Vergrote tonsillen
Peritonsillair abces
Tonsillitis
• Trismus
• Unilateraal
• Peritonsillaire zwelling
• Tonsil verdrukt
• Shift uvula
• Geen trismus
• Bilateraal
• Ontstoken tonsillen
• Geen peritonsillaire zwelling
• Uvula centraal
Peritonsillair abces - pathogenese
• Infect vanuit tonsil wordt infiltraat > abces
• Uitbreiding mn supra- en retrotonsillair, infect blijft
meestal binnen spierloge (m. constrictor pharyngeus)
• Behandeling:
- drainage (punctie / incisie)
- augmentin (cave EBV) (po / i.v.)
- rehydratie
- zo nodig tonsillectomie à froid / chaud
Peritonsillair abces - complicaties
• Uitbreiding abces naar parapharyngeale ruimte
Diep halsabces
• Parapharyngeaal abces
• Retropharyngeaal abces
Parapharyngeaal abces
• Dysfagie
• Koorts
• Pijn
• Oedeem parotis
• Trismus
• Laterale pharynxwand verplaatst
• Zwelling hals met erytheem
Focus uit:
tonsillen
pharynx
oor
dentitie
parotisloge (diepe deel)
Diep halsabces
• Parapharyngeaal abces
• Retropharyngeaal abces
Retropharyngeaal abces
• Dysfagie
• Koorts
• Kwijlen
• Nekstijfheid
• Posterieure pharynxwand verplaatst
• Hot potato voice
• Stridor –cave luchtweg, mediastinale uitbreiding
Focus uit:
tonsillen
pharynx
sinus
dentitie
wervelkolom
vanuit parapharyngeale ruimte
Behandeling abces
• Luchtweg zekeren
• Drainage peroraal of uitwendig
• IV antibiotica
• Focusscreening
Casus
Geachte Collega,
Bovengenoemde patiënt werd vandaag gezien op verzoek van de
kinderartsen. Er is sprake van een enige dagen aanwezige
klierzwelling in de hals, progressief met koorts. Daarnaast zijn er
toenemend snurkklachten en er is een kuur amoxicilline gebruikt bij
de verdenking op een otitis media.….
Jongen van 1,5 jaar oud…
Casus
Geachte Collega,
Bovengenoemde patiënt werd vandaag gezien op verzoek van de
kinderartsen. Er is sprake van een enige dagen aanwezige
klierzwelling in de hals, progressief met koorts. Daarnaast zijn er
toenemend snurkklachten en er is een kuur amoxicilline gebruikt bij
de verdenking op een otitis media.….
O/ Een zieke jongen, met milde inspiratoire stridor en suprasternale
intrekking. Ik voel een grote klierzwelling in de hals links van ruim
6 cm, vast aanvoelend zonder huidverkleringen. Het hoofd staat
geroteerd naar rechts (torticollis),….
Casus
Casus
Nader onderzoek in de vorm van een CT hals toont uitgebreide
abcesvorming para- en retropharyngeaal linkszijdig. De trachea kent
een duidelijke shift naar rechts.
Concluderend snel progressieve abcedering obv lymafadenitis met
uitzakking richting mediastinum.
Casus
Beloop
• Bedreigde luchtweg
• Dreigende mediastinitis
• Uiteindelijk geen focus gevonden na drainage abces
(lymfadenitis bij normale afweer)
• Restloos genezen
Take home message abces
Anamnese:
• Snel progressief ontstaan
• Therapie resistent (AB)
• Unilaterale pijn
Onderzoek:
• Trismus
• Asymmetrie mond – keelholte
• Torticollis
• Stridor
• Forse slikklachten
• Zwelling hals
Mastoiditis
Verleden
Hippocrates beschreef hoge mortaliteit oorinfecties
Voor antibiotisch tijdperk – meer dan 25 % van OMA
kent een gecompliceerd beloop – e.g. mastoiditis,
subperiostaal abces, thromboflebitis sinus sigmoideus
Van deze groep ontwikkelde 2-6% een intracraniele
complicatie met een hoge mortaliteit
Heden
• Mastoiditis is de meest voorkomende intratemporale
complicatie van acute otitis media
• Incidentie kinderen:
< 2 jaar – 15 per 100.000
> 2 jaar – 5 per 100.000
Pathogenese
Afsluiting additus ad antrum door inflammatie, evt
benige verweking mastoidcellen
Purulent secreet in mastoid treedt naar buiten,
resulterend in inflammatie en zwelling retroauriculaire
huid
Presentatie mastoiditis
Klassiek beeld
• Pijn
• OMA beeld trommelvlies
• Vernauwde uitwendige gehoorgang
• Retroauriculaire zwelling
Gemaskeerd beeld
• Verdenking bij persisterende pijn of otorrhoe ondanks
AB
• Benige destructie mastoid op CT onderzoek is
bewijzend
Presentatie mastoiditis
Klassiek beeld
• Pijn
• OMA beeld trommelvlies
• Vernauwde uitwendige gehoorgang
• Retroauriculaire zwelling
Gemaskeerd beeld
• Verdenking bij persisterende pijn of otorrhoe ondanks
AB
• Benige destructie mastoid op CT onderzoek is
bewijzend
Microbiologie
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae 32 %
Pseudomonas aeruginosa 29 %
Streptococcus pyogenes 19 %
Anaeroben 11 %
Overig 9 %
Bacteriological findings in 65 infants & children with acute mastoiditis
Behandeling acute mastoiditis
1. Trommelvliesbuisje: kweek en beluchting
2. I.V. antibiotica
3. Dagelijks oortoilet
4. Als na 24-48 uur geen klinische verbetering of
complicaties aanvullende sanerende oorchirurgie
Intratemporale complicaties mastoiditis
• Nervus facialis parese – goede prognose
• Ototoxiciteit - perceptief hoorverlies
• Labyrinthitis ossificans – cave tijdstip cochleaire
implantatie
• Syndroom van
Gradenigo
Extratemporale complicaties mastoiditis
• Subperiostaal abces – drainage transcutaan
noodzakelijk
• Bezold’s abces (in 1881 beschreven) – mastoiditis
uitbreiding naar infraauriculair / parapharyngeaal
Intracraniele complicaties mastoiditis
• Meningitis – hoofdpijn, koorts, vomitus, fotofobie,
rusteloosheid, insulten
• Cerebraal abces – otogene abcessen vaak het gevolg
van thromboflebitis en versleping, minder frequent een
directe doorbraak tussen mastoid en dura. Behandeling
veelal antibiotisch op geleide kweek (na geleide
punctie)
• Epiduraal abces
• Sinusthrombose – sinus sigmoideus, sinus
transversus evt tot in vena jugularis interna
Casus
Casus
Jongen
• Mastoiditis met extratemporale complicatie
• Subperiostaal abces doorlopend temporaal tot aan oog
Casus
Therapie I
• Abcesdrainage subperiostaal
Casus
Therapie II
• Mastoidectomie
• Aanprikken sinus sigmoideus
Casus
Take home message
• Mastoiditis is een complicatie van otitis media acuta
• Intra- en extracraniele uitbreiding van mastoiditis is
een serieus medisch probleem met name in kinderen
• De incidentie van mastoiditis neemt niet af de
afgelopen 20 jaar
• Snelle interventie KNO-arts van belang
Handsfree bellen anno nu