Bijlagen - HvA Kennisbank

Bijlage I-a: International Classifications of Functions Form, Total Hip:
Inventarisatie formulier startfase revalidatie:
Patiëntgegevens:
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Geslacht:
Geb. Datum
Burg. Staat
Hulpvraag:
Soort Operatie: Gecementeerd / Ongecementeerd / Hybride / Achterste benadering / Voorste benadering
OK datum:
Verwijsdatum:
Verwijzer:
Opnamedag B7:
Geplande duur B7:
Medicijnen:
Nevenpathologie:
Bijlage I-b: Intakeformulier
Stoornis
Mobiliteit:
Kracht:
↔
AROM:
PROM:
0 = geen contractie
1 = spoor contractie, geen beweging
2 = zwaartekracht niet te overwinnen
3 = zwaartekracht wel te overwinnen
4 = beweging tegen zwaartekracht met weerstand
5 = normale spierkracht
Pijn:
Geen
|—————————————————|
Opmerkingen:
Omgevingsfactoren
Woonsituatie:
Trap:
Ja / Nee
Hulp:
Partner
Mantelzorg
Thuishulp
Opmerkingen:
(Betreffende
geïnventariseerde
klachten)
Activiteiten
Transfers:
↔
Zelfstandig?
Bed
Stoel
Toilet
Zelfverzorging:
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Zelfstandig?
Douchen
Aankleden
Wassen
Ondraaglijk Het gaan:
Hulpmiddel:
Afstand:
Valrisico:
Traplopen:
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Begeleid / Zelfstandig
Participatie
Hobby('s):
Werk:
Sport:
Afwezig / Laag / Hoog
Persoonsfactoren
Copingstijl
Locus of Control
Attributie
Kinesiofobie
Kennis leefregels
Intern / Extern,
Bijlage II