Voorwoord - HvA Kennisbank

Voorwoord
Deze scriptie is geschreven als onderdeel van onze beroepsopdracht ‘De sporter
en zijn knieblessure’, welke we gedaan hebben in opdracht van het Universitair
Sport Centrum te Amsterdam. Dit project heeft bijgedragen aan onze
ontwikkeling als fysiotherapeut op de Hogeschool van Amsterdam.
Onze dank gaat uit naar de mensen die ons hebben geholpen bij het maken van
onze scriptie: Douwe Egtberts voor de geduldige doch kritische begeleiding, Theo
van Uden en Rodrigo Coesel voor de sympathieke en ook zakelijke begeleiding,
Mineke Sundermeier en Bob van de Berg voor het op de rails helpen van het
project en het beschikbaar zijn als mentor op tijden dat het voor ons nodig was,
Birgitte Duijf, Jaap en Cora Schaap voor de mentale ondersteuning.
Het doel van deze scriptie is een duidelijk beeld te geven van de mogelijkheden en
beperkingen van de fysiotherapie en het belang van preventieve maatregelen bij
tennissers met knieblessures. Daarnaast geeft de scriptie voorlichting over
specifieke (be)handelingsmogelijkheden bij tennissers met knieblessures. Deze
scriptie is bedoeld voor medestudenten en collega’s en dient als goed, bruikbaar
en handzaam document voor naslag en bevat duidelijk omschreven adviezen voor
preventie van de beschreven blessures. De scriptie is een onderbouwend,
ondersteunend nevenproduct van de door ons geschreven informatiefolder over
deze blessures. De informatieve folder is geschreven voor iedereen die bij het
USC sport en voor iedereen die hierin geïnteresseerd is.
Inhoudsopgave
Voorwoord
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1. Inleiding
Hoofdstuk 2. Meniscus
§ 2.1 Inleiding
§ 2.2 Anatomie en functie
§ 2.3 Oorzaak en ontstaanswijze
§ 2.4 Symptomen
§ 2.5 Onderzoek
§ 2.6 Behandeling
§ 2.6.1 Niet-operatieve behandeling
§ 2.6.2 Operatieve behandeling
§ 2.7 Revalidatie protocol na een partiele menisectomie of arthroscopie
§ 2.7.1 Hervatting van de sportactiviteiten en complicaties
§ 2.8 Preventie
Hoofdstuk 3. De voorste kruisband
§ 3.1 Inleiding
§ 3.2 Anatomie en functie
§ 3.3 Oorzaak en ontstaanswijze
§ 3.4 Symptomen
§ 3.5 Onderzoek
§ 3.5.1 Diagnose
§ 3.6 Behandeling
§ 3.6.1 Indicaties voor behandeling
§ 3.6.2 Niet-operatieve behandeling
§ 3.6.3 Operatieve behandeling
§ 3.7 Postoperatieve revalidatie
§ 3.8 Gedeeltelijke Voorste kruisbandruptuur
§ 3.9 Voorste kruisband- en Mediaal Collateraalbandblessures
§ 3.10 Preventie
Hoofdstuk 4. Bursitis
§ 4.1 Inleiding
§ 4.2 Anatomie en functie
§ 4.3 Ontstaanswijze en Oorzaak
§ 4.4 Symptomen
§ 4.5 Onderzoek
§ 4.5.1 Bursitis anserina
§ 4.5.2 Bursitis prepatellaris
§ 4.5.3 Bursitis semimembranosus
§ 4.6 Behandeling
§ 4.7 Preventie
Hoofdstuk 5. Patello Femoraal Pijnsyndroom
§ 5.1 Inleiding
§ 5.2 Oorzaak en ontstaanswijze
§ 5.3 Symptomen
§ 5.4 Onderzoek
§ 5.5 Behandeling
2
3
5
7
7
7
8
8
9
11
11
12
12
12
13
14
14
14
14
15
15
16
16
16
17
18
19
20
20
21
22
22
22
23
23
24
24
24
25
25
26
27
27
27
28
28
30
3
§ 5.5.1 Passieve behandeling:
30
§ 5.5.2 Actieve behandeling:
30
§ 5.6 Preventie
31
Hoofdstuk 6. Apexitis patellae
32
§ 6.1 Inleiding
32
§ 6.2 Anatomie
32
§ 6.2.1 De anatomische structuren behorend tot het extensiemechanisme van
de knie
32
§ 6.3 Oorzaak en ontstaanwijze
32
§ 6.4 Symptomen
33
§ 6.5 Onderzoek
34
§ 6.6 Behandeling
34
§ 6.6.1 Conservatieve therapie bij een apexitis patellae
34
§ 6.6.2 Operatie technieken
37
§ 6.6.3 Postoperatieve behandeling
37
§ 6.7 Preventie
38
§ 6.7.1 Primaire preventie
38
§ 6.7.2 Secundaire preventie
39
§ 6.7.3 Tertiaire preventie
39
Hoofdstuk 7. Preventie algemeen
40
§ 7.1 Inleiding
40
§ 7.2 Primaire preventie
41
§ 7.2.1 Goede opbouw/ planning van de training
41
§ 7.2.2 Herstel bevorderende maatregelen
42
§ 7.2.3 Voorlichting omtrent keuze/ gebruik van:
42
§ 7.2.4 Adviezen:
43
§ 7.2.5 Evaluatie van de eerder genoemde punten
44
§ 7.3 Secundaire preventie
44
§ 7.4 Tertiaire Preventie
45
§ 7.4.1 De acute fase
45
§ 7.4.2 Het therapeutische stadium
46
§ 7.4.3 Het stadium van de nazorg
47
Conclusie
47
Samenvatting
49
Literatuurlijst
51
4
Hoofdstuk 1. Inleiding
De knieblessure staat over alle sporten gezien op de 2de plaats, na de enkel. Van
deze knieblessures zijn er 30% verstuiking of verrekking en 23% een kneuzing.
(17)
De knie is een veel geblesseerd lichaamsdeel bij tennissers. Volgens onderzoek is
dat maar liefst 12%, een zweepslag en de verstuikte enkel liggen daar
respectievelijk 1% en 17% boven. Van deze blessures van de knie is 67% ontstaan
door verstappen (eigen invloed) en 19% door overbelasting (oorzaak is extern
bijv. door schoeisel en ondergrond). (15)
Sporters weten van knieblessures vaak maar het minimale. Doordat zij zo weinig
hiervan weten lopen zij vaak te lang door met onbeduidend lijkende pijn.
Hierdoor wordt de klacht steeds erger en besluit de sporter, de arts (vaak te laat) te
raadplegen. De sporter wordt dan door een arts of fysiotherapeut aan zijn blessure
behandeld. De behandelaar geeft advies over deze blessure. En de sporter weet
vanaf dat moment pas hoe deze zijn blessure eventueel had kunnen voorkomen.
Onze conclusie hieruit vormt onze probleemstelling:
“Sporters weten te weinig over knieblessures de verschillende mogelijheden van
preventie en (be)handelingsmogelijkheden bij specifieke symptomen hiervan”.
Om dit probleem aan te pakken hebben we een literatuurstudie gedaan naar de vijf
meest voorkomende knieblessures bij tennissers. Dit leverde ons de volgende
gegevens op:
Kneeproblems are relativily common in tennisplayers, as the game of tennis
places great demands on the knee. Cutting, twisting, sprinting, starting and
stopping movements and also jumping are common in tennis. (3)
Tennis leg, jumpers knee, meniscusletsel, bursitis en tendinitis worden genoemd
als de meest voorkomende blessures bij tennissers als gevolg van snelle links/
rechts bewegingen en rotatiekrachten op het kniegewricht. (4)
A total of 91.2% of the population reported having some type of injury to the
lower extremity. Knee injuries were also commonly seen in the survey group;
33.8% or 127 individuals described such an injury. Patellofemoral pain syndrome
was the most frequently described injury, other knee injuries are patellar
tendinitis, meniscal injuries, bursitis and cruciate ligament tears. (17)
Approximatly 50% of injuries evaluated at the Nirschl Orthopedic & sports
medicine clinic are acute, while 50% ar due to chronic overuse. Common
problems include ankle sprains; a variety of kneeproblems (patellofemoral and
meniscal, as well as an occasional ACL tear) muscle pulls of the trunk, abdomen
and legs; achillestendinosis; and plantar fasciitis. (20)
5
Overuse injuries in the knee are quite common. These injuries are related most
commonly to extrinsic factors such as trainings errors, improper shoes, and turf,
and also unsuitable environmental conditions. (11)
Meniscus injuries are especially common in sports that involve deceleration,
jumping, and twisting. Football, soccer, tennis, basketball, and baseball are the
most notable. (11)
We hebben, na raadpleging van een twintigtal artikelen, de volgende vijf meest
voorkomende knieblessures bij tennissers gevonden. Meniscusletsel, voorste
kruisbandletsel (i.c.m. mediale collateraalband letsel), patellofemoraal
pijnsyndroom, bursitis en apexitis patellae of springersknie. In deze scriptie wordt
elk van deze blessures uitgebreid beschreven, van ontstaanswijze tot aan de
behandeling. Verder gaan we in deze scriptie in op de algemene preventie en
natuurlijk de specifieke preventie van deze blessures.
Als laatste formuleren we een conclusie en een samenvatting omtrent onze
literatuurbevindingen op het gebied van deze blessures.
6
Hoofdstuk 2. Meniscus
§ 2.1 Inleiding
Knieblessures veroorzaken veel problemen bij tennissers. De menisci zijn vaak
aangedaan bij sporters. Tennissers doen er dus goed aan kniepijn niet te negeren,
omdat zo een snelle diagnose gesteld kan worden. De tennisser kan dan snel
behandeld worden dit ter preventie van verdere schade aan de meniscus en
gewrichtsvlakken. (11)
§ 2.2 Anatomie en functie
De menisci articularis hebben niet dezelfde vorm: de laterale is meer gekromd dan
de mediale. De menisci zijn halvemaanvormige structuren van vezelig kraakbeen,
die op doorsnede een wigvorm hebben: aan de buitenrand zijn zij het dikst en naar
het midden worden zij dunner. De collagene vezels zijn voor het merendeel
evenwijdig aan de buiten- en binnenranden gerangschikt. De zijde van de menisci
die naar de tibia is toegekeerd zijn bijna vlak, de bovenzijde is concaaf en
hierdoor aan de vorm van de femurcondylen aangepast. Met hun uiteinden
(hoorns) zijn de menisci aan de voor- en achterzijden van de eminentia
intercondylaris op de tibia bevestigd. Aan de voorzijde zijn zij met elkaar
verbonden door het dwarsverlopende lig. transversum genus. Het dunne
gewrichtskapsel zit aan de achterkant van het femur vast aan de linea
intercondylaris en aan de voorzijde op de bovenkant van de facies patellaris. De
aanhechting van de anteriore vezels van de voorste kruisband komen samen met
het transversale ligament hechten aan de anteriore horens van de mediale en
laterale meniscus. (11,16,31)
De meniscus heeft vele functies. Zo verdeelt en absorbeert hij de krachten,
verbetert hij de stabiliteit en de congruentie van het kniegewricht, fungeert als
gewrichtvulsel tussen de articulerende oppervlakken van de tibia en het femur,
vergroot de bewegingsmogelijkheid en voorkomt ze inknelling van synovia en
kapsel bij extreme flexie en extensie.
De meniscus zorgt ook voor gewrichtssmering en voeding van het gewricht. Een
meniscus bestaat voor 75% uit collageen (vooral type-I-vezels) weefsel. De
meniscus wordt van voeding voorzien door bloedvaatjes in de buitenrand van de
meniscus en door diffusie vanuit de synovia. De vascularisatie en de
aanwezigheid van mechano-sensoren kennen een specifieke ligging.
In het avasculaire gedeelte (binnenste eenderde gedeelte) zitten geen bloedvaatjes
of mechano-sensoren. De mechano-sensoren bevinden zich in het buitenste
tweederde gedeelte van de meniscus en ook in de voor- en achterhoorn. Een letsel
in de buitenste ring zal dus gehecht kunnen worden, omdat daar genezing
mogelijk is. In de binnenste ring vindt meestal een menisectomie plaats, omdat
herstel daar niet mogelijk is.
7
§ 2.3 Oorzaak en ontstaanswijze
Meniscusblessures ontstaan vaak bij sporters, meestal gaat dit gepaard met
blessures van ligamenten, vooral als de mediale meniscus aangedaan is.
Meniscusblessures komen het meeste voor wanneer de knie extendeert en
tegelijkertijd wordt geroteerd. De meest voorkomende locatie van de blessure is
de posterieure hoorn van de meniscus, meestal is dit een longitudinale ruptuur. De
lengte, diepte en plaats van de ruptuur hangen af van de positie van de meniscus
ten opzichte van het femur en de tibia op het moment dat de knie gestrekt wordt.
De mediale meniscus is veel minder mobiel en vaker aangedaan dan de laterale
meniscus. Dit komt doordat de mediale meniscus vastgehecht zit aan het kapsel en
het ligamentum collaterale mediale. De laterale meniscus is niet op zo’n manier
vastgehecht en heeft dus grotere mobiliteit waardoor hij minder blessuregevoelig
is. Er ontstaan vaak rupturen in de mediale meniscus na een geïsoleerde voorste
kruisbandblessure. (11,20)
§ 2.4 Symptomen
Sporters met een meniscusblessure hebben over het algemeen last van kniepijn en
zwelling maar hebben de meeste last van een instabiele knie en het op slot
schieten. De gevoeligheid van de knie is aanwezig wanneer de knie volledig
geextendeerd en geflecteerd is. De symptomen kunnen verdwijnen binnen 1 à 2
weken, maar zullen meestal terugkomen als de patiënt weer scherpe draaiingen
maakt. Jonge sporters lijken vaak ergere knieblessures te hebben dan oudere
sporters, vaak met acute diepe pijn en zwelling. (11,22)
Symptomen van de mediale meniscusblessure:
• Pijn aan de mediale zijde van het kniegewricht ter hoogte van de
gewrichtsspleet;
• Steken tijdens en na inspanning;
• Slotfenomeen, dit wil zeggen dat het losgescheurde gedeelte van de meniscus
de beweging blokkeert zodat de knie niet geheel geextendeerd kan worden. De
geblesseerde voelt het losse stukje bij een bepaalde stand van het gewricht
vastlopen;
• Pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet aan de mediale zijde van de knie bij
hyperextensie, sterke flexie en exorotatie van het onderbeen bij een
geflecteerde knie;
• Soms is er een hydrops aanwezig in het kniegewricht, vooral na inspanning.
(19)
Symptomen van de laterale meniscusblessure:
• Pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet aan de laterale zijde van het
kniegewricht samenhangend met inspanning. De pijn treedt vaak telkens na
dezelfde hoeveelheid inspanning op;
• Steken aan de lateralezijde van de knie gedurende en na inspanning;
• Slotfenomeen;
• Pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet aan de laterale zijde van de knie bij
hyperextensie; en endorotatie van het onderbeen ten opzichte van het
bovenbeen bij geflecteerde knie;
• Soms treedt er hydrops in het kniegewricht op.(19)
8
§ 2.5 Onderzoek
Het is ook belangrijk om de voorste kruisband te onderzoeken vooral wanneer er
een ‘knap’ gehoord en/of gevoeld is tijdens de blessure. Meniscusblessures die
samengaan met een ligamentaire laxiteit van de knie kunnen het overheersende
klinische kenmerk zijn waarvoor patiënten medisch advies vragen. (1)
Bevindingen bij onderzoek. (19)
Mediale meniscus:
• Circumscripte (plaatselijke) drukpijn ter hoogte van de gewrichtsspleet aan de
medialezijde;
• Pijn bij hyperextensie;
• Pijn bij sterke flexie;
• Pijn bij exorotatie van het onderbeen bij een onder 90 graden geflecteerde
knie;
• Verzwakte m. quadriceps aan de ventralezijde;
De diagnose blessure van de mediale meniscus moet ernstig overwogen
worden wanneer drie van de bovenvermelde criteria positief zijn;
•
•
Röntgenonderzoek met inspuiting van contrastvloeistof kan soms de diagnose
bevestigen;
Onderzoek van het inwendige van het gewricht door middel van arthroscopie
kan soms van nut zijn.
Laterale meniscus:
• Vaak circumstructie pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet aan de lateralezijde
van de knie;
• Pijn bij hyperextensie;
• Pijn bij sterke flexie;
• Pijn bij endorotatie bij een onder 90 graden geflecteerde knie;
• Verzwakte quadriceps;
• Röntgenonderzoek met inspuiting van contrastvloeistof kan soms de diagnose
bevestigen;
• Onderzoek van het inwendige van het gewricht door middel van arthroscopie
kan soms van nut zijn.
Anamnese
Als je de knie gaat onderzoeken dan moet je eerst goede vragen stellen over
vroegere knieklachten en het type sporten waarin de patiënt actief is. Vraag naar
het verloop van de ontwikkeling van de symptomen en of een bepaalde
gebeurtenis tot acute pijn heeft geleid. Vraag waar de pijn zit en of er een
associatie is met bepaalde bewegingen, wat verergert en wat vermindert de pijn.
Als de blessure acuut was, in wat voor positie was het lichaam toen het gebeurde.
Hoorde je iets knappen, zakte je door je knie, zwol deze op en als dat zo was, hoe
lang duurde dat ongeveer. Je moet een meniscusblessure verwachten wanneer er
korte blessures zijn die elkaar opvolgen. (11)
9
Inspectie:
• Haemarthros (buitenste deel van de meniscus kan bloeden)
• Hydrops (scheuren in het overige deel)
• Stand: neemt de patiënt gewicht op beide benen
• Valgus- of varusstand van de onderste extremiteit
Palpatie:
Kleine provocaties zijn het beste te diagnosticeren door palpatie van de
gewrichtsspleet.(26) Palpatie van de anatomische structuren van de knie moet
voorzichtig gebeuren. Met één vinger probeer je de gewrichtslijn te palperen en de
plaats van de pijn te lokaliseren. De achterkant van de gewrichtslijn is het meest
gevoelig als de knie geflecteerd is.
De meest bekende test op de aanwezigheid van vocht in de knie is het
ballottement van de patella. (33) De balloterende patella geeft geen nuttige
aanwijzingen bij een matige hydrops (6). Het plaatsen van de vinger en het
doseren van de druk op de patella luistert erg nauw. Een andere test om vocht aan
te tonen is fluctuatie. (11)
Passief onderzoek:
• McMuray’s test. Dit is een belangrijkste test bij meniscusblessure, bij deze
test kun je differentiëren tussen de laterale en mediale meniscus. Deze test
spoort ook een grote ruptuur op, als deze tenminste doorloopt tot aan de
achterhoorn. Als deze test positief is dan kan er sprake zijn van een
meniscusblessure. (27)
• Apley’s test, deze bestaat uit twee onderdelen compressie en tractie waar bij
beide een alternerende exo- en endorotatiebeweging wordt gemaakt. De test is
positief als er vergrote bewegingsuitslag, beklemming of een vervelende
gevoel is. Er is waarschijnlijk meniscusblessure wanneer de compressie
positief is en er is ligamentletsel wanneer de tractie positief is. (27)
• Steinman, patiënten geven vaak een drukpijnlijk punt aan. Tijdens flexie en
extensie van de knie verplaatst dat pijn punt zich, respectievelijk naar achteren
en voren, dus waarschijnlijk een meniscusblessure.
• Flexie-extensie, hierbij kan het slotfenomeen (er is geen volledige extensie
mogelijk) gevonden worden dit wordt veroorzaakt door een ‘bucket handle’
meniscusruptuur die verplaatst is naar het centrum van het gewricht en
waardoor de bewegingsuitslag wordt geblokkeerd.
Wanneer deze testen allemaal positief zijn kun je bijna met zekerheid stellen dat
er sprake is van een meniscusblessure.
10
Actief onderzoek (27):
• Hurken
• Traplopen normaal/snel
• Hurken met vering op het eind
• In een achtje lopen
• Springen en doorzakken in hurkhouding
Het actief onderzoek dat hier wordt beschreven, kan men beter niet uitvoeren,
omdat de knie van de patient dan gelijk op slot schiet of de patiënt door zijn knie
gaat. De fysiotherapeut kan dus beter in de anamnese vragen of hij deze
activiteiten nog uit kan voeren.
De beslissing die wordt genomen om een patiënt met een meniscusblessure naar
de orthopedische chirurg te verwijzen, moet worden genomen op grond van de
leeftijd en de persoonlijke omstandigheden van de patiënt, de ernst van de
klachten en de eisen die de patiënt aan de functie van zijn knieën stelt.
§ 2.6 Behandeling
Er zijn vier soorten van meniscusrupturen:
a. longitudinaal
b. horizontaal
c. scheef
d. straalsgewijs.
Complexe rupturen zijn een combinatie van deze blessures. Bij zulke blessures
moet er besloten worden voor chirurgisch herstel of resectie. Meniscusrupturen
kunnen ook niet-operatief behandeld worden.
Het stellen van een goede diagnose in een vroege fase, het bestrijden van de
zwelling en het beperken van het functionele gebruik zijn dus de elementen voor
een goede behandeling. (22)
§ 2.6.1 Niet-operatieve behandeling
Een niet-operatieve behandeling komt ongeveer bij 5% van alle meniscusrupturen
voor. Deze behandelingswijze komt meestal voor bij patiënten die klagen over in
tussenpozen komende pijn, maar niet over mechanische symptomen zoals
slotfenomeen en instabiliteit. De knie kan symptomatisch behandeld worden met
ijs, rust en NSAID’s. Als de symptomen langer dan 4 tot 6 weken aanhouden dan
blijft chirurgische interventie een optie.
Bij een meniscusblessure moet de sporter de m. quadriceps goed blijven trainen.
Zelfs wanneer de knie geopereerd moet worden is het van het grootste belang de
m. quadriceps dagelijks en regelmatig te blijven trainen om onnodige
verzwakking van de m. quadriceps te voorkomen. Hierdoor kan het herstel
aanzienlijk verkort worden. (18, 22)
11
De fysiotherapeut kan de eerste 48 uur behandelen met:
• Afkoeling met ijs of cold-press, 20 minuten, eventueel 5 maal daags;
• Curapuls;
• Aanleggen van bandage met knieholtebescherming;
• Rust en hoog leggen van het gewricht;
• Isometrische quadricepsoefeningen.
De fysiotherapeutische behandeling kan aanvankelijk 2 maal daags, gedurende de
eerste week zeker 1 maal daags en daarna 3 maal per week gegeven worden. (19)
§ 2.6.2 Operatieve behandeling
Er zijn verschillende manieren van operatieve behandelingen, zoals open
meniscus herstel en arthroscopische meniscus herstel. Zoals het woord al aangeeft
is er bij open meniscus herstel een incisie nodig om de meniscus te hechten, en
wordt het gewricht als het ware opengelegd. Bij een arthroscopisch herstel van de
meniscus is dit uiteraard niet het geval. De rupturen die zo’n 1 a 2 mm op
eenderde van de anteriorezijde van de meniscus liggen komen in aanmerking voor
een open reparatie. Rupturen die in het midden tot het derde deel van de
posterieure hoorn lopen zijn te groot en zouden een te grote incisie vergen,
daarom worden deze arthroscopisch geopereerd. Open meniscus reparaties zijn
typisch voor longitudinale rupturen die 5 mm of langer zijn. (22)
Discusvormige laterale meniscusproblemen
Deze blessure komt weinig voor meestal zie je deze blessures bij kinderen.
Patiënten kunnen klagen over pijn, zwelling, slotfenomeen, klikken en
verminderde bewegingsmogelijkheid, maar de laesie kan ook asymptomatisch
zijn. Radiografie kan andere symptomen van patiënten uitsluiten. De
bovengenoemde symptomen komen meestal voor bij deze blessure maar er is
enige associatie met vlakke of onvolkomen ontwikkelde laterale femurcondylen,
laterale gewricht verwijding, onvolkomen ontwikkeling van de laterale tibiarug en
verhoging van de fibulakop. Asymptomatische of regelmatige knappen van de
discusvormige meniscus vereist geen behandeling. En hoewel het moeilijk is om
deze te opereren is wegneming van het stuk van de ruptuur van de discusvormige
meniscus een technische uitdaging. Wanneer dit is bereikt, is het belangrijk dat
men zeker weet dat er een stabiele meniscusrand achter blijft. Dit kan moeilijk
zijn wanneer het meniscotibiale ligament afwezig is bij de geboorte.
De postoperatieve behandeling is hetzelfde als de partiële meniscectomie. (22)
§ 2.7 Revalidatie protocol na een partiele menisectomie of arthroscopie
Zie bijlage 1.
§ 2.7.1 Hervatting van de sportactiviteiten en complicaties
De sporter mag zijn activiteiten niet hervatten voordat de beweeglijkheid en de
kracht van de knie volledig hersteld zijn. Dit duurt gewoonlijk tot 12 weken na de
operatie. Ook wanneer de sportactiviteiten hervat zijn moeten de oefeningen van
de m. quadriceps voortgezet worden.
Soms vormt zich na enkele maanden na de operatie een soort nieuwe meniscus
van bindweefsel in het kniegewricht. Deze kan op zijn beurt ruptureren en
dezelfde verschijnselen geven als bij een meniscusblessure.
12
§ 2.8 Preventie
Na vele artikelen en boeken te hebben gelezen zijn we geen specifieke
preventieve oefeningen tegen gekomen voor de menisci.
Een meniscusblessure ontstaat vaak acuut, en daardoor zijn er maar weinig
preventieve maatregelen om deze blessure te voorkomen. Deze preventieve
maatregelen bestaan uit:
• De aanschaf van de juiste schoenen met draaiprofiel voor het type baan waar
je op gaat spelen, dit ter voorkoming van een blokkering van het onderbeen
(zie hoofdstuk 7);
• Trainen van de musculatuur rondom het kniegewricht door middel van
krachttraining, propriocepsis en flexibiliteit tijdens de warming-up en de
training, zodat er voldoende stabiliteit rondom het kniegewricht ontstaat;
• Sporten met tape, bandage of een brace dit voor meer stabiliteit van het
kniegewricht.
Voor meer informatie zie het algemene stuk preventie.
13
Hoofdstuk 3. De voorste kruisband
§ 3.1 Inleiding
Een blessure van de voorste kruisband komt veel voor bij tennissers. Voor een
ruptuur van de voorste kruisband is niet veel geweld nodig. Een ruptuur kan al
ontstaan door onhandigheid van de sporter zelf. Bij een blessure van de voorste
kruisband ontstaat vaak een instabiel kniegewricht. Er ontstaat dus een abnormaal
functiepatroon en kans op degeneratieve veranderingen.
§ 3.2 Anatomie en functie
De voorste kruisband ontspringt van de posteromediale zijde van de condylus
lateralis van het femur gaat naar voren en mediaal en insereert aan de tibia in de
area intercondylaris anterior tussen de aanhechtingen van de laterale en de
mediale menisci. (31)
Hey-Groves 1920, was de eerste die beschreef dat de voorste kruisband een
stabiliserende functie heeft tegen een anteriore verplaatsing van de tibia ten
opzichte van het femur. De voorste kruisband vangt 86% van de totale kracht op
die de tibia ten opzicht van femur naar voren maakt. De rest van die kracht wordt
opgevangen door de achterhoorn van de mediale meniscus, het ligamentum
collaterale mediale, het mediale posterieure kapsel en de vorm van de
femurcondylen. De tweede functie die de voorste kruisband heeft is het
controleren van rotaties en varus en valgus stabiliteit. Ook remt hij de
hyperextensie. Helaas zouden deze bewegingen instabieler worden wanneer de
voorste kruisband weg was, een reden waarom vaak wordt gekozen voor een
nieuwe kruisband. (3,22)
§ 3.3 Oorzaak en ontstaanswijze
De twee meest voorkomende situaties waarbij een voorste kruisbandruptuur
ontstaat zijn, 1) een geroteerde kracht bij een geflecteerde knie en 2) een
overdreven hyperextensie die ook de kruisband kan scheuren.
Voor een ruptuur van de voorste kruisband is niet veel geweld nodig. Een ruptuur
kan al ontstaan door onhandigheid van de sporter zelf. (23,26)
De belangrijkste biomechanische ontdekkingen gerelateerd aan de revalidatie van
voorste kruisbandblessures kunnen als volgt worden opgesomd: de voorste
kruisband wordt steeds strakker door progressieve extensie hetzij passief of actief.
De quadriceps is een antagonist van de voorste kruisband. Een extreme
quadricepscontractie tijdens quadricepstraining kan bij een lichte geflecteerde
knie niet alleen een gezonde voorste kruisband scheuren maar ook een
gereconstrueerde voorste kruisband verrekken of scheuren.
14
§ 3.4 Symptomen
• Je kan door je knie zakken na het trauma. Als je na een tijdje nog steeds het
gevoel hebt dat je gaat vallen, omdat je door je knie zakt, heb je een instabiel
kniegewricht en duidt dit op een ernstige blessure van je voorste kruisband.
• Schijnbare slotklachten, hierdoor wordt het vinden van een ‘bucket handle’
ruptuur van de mediale meniscus bemoeilijkt.
• Acute pijn, de sporter kan een ‘knak’ gevoeld en/of gehoord hebben.
• Aanwezigheid van een haematoom
§ 3.5 Onderzoek
Om de diagnose voorste kruisband te kunnen stellen, vooral in de niet acute
periode, dient er een heel goed klinisch onderzoek uitgevoerd te worden door een
ervaren chirurg.
Onmiddellijk na het ongeluk is de patiënt meestal niet geheel coöperatief. Dat
komt door de gevoeligheid en pijn tijdens de bewegingen die men maakt om de
stabiliteit te testen. Het mechanisme van de blessure moet worden
gekarakteriseerd door uit te vinden of er contact of geen contact was, en of er
sprake was van deceleratie en rotatie bij het ontstaan van de blessure. Het is ook
belangrijk om te weten in welke fase de patiënt zich bevindt. De blessures kunnen
onderverdeeld worden in een acute, subacute en chronische fase. De acute fase is
in de 3 weken na de blessure, de subacute fase 3 tot 12 weken na de blessure en de
chronische fase meer dan 12 weken na de blessure. Bij eenderde van de patiënten
die een acute voorste kruisbandruptuur heeft wordt er een ‘knap’ in de knie
gevoeld. Er zal snel een bloeduitstorting volgen en de meeste patiënten zullen hun
sport niet meer kunnen uitoefenen. Wanneer er onderzoek naar een mogelijke
voorste kruisbandblessure wordt uitgevoerd moet er aanvullend informatie
worden ingewonnen over de patiënt zoals bijvoorbeeld zijn graad van
fysiologische rijpheid en over de nog te verwachten groei. Schoengrootte,
stabiliteit, hoogste snelheid en menarche (begin van de menstruatie) zijn
objectieve maten voor fysiologische rijpheid. (1)
Inspectie.
De aanwezigheid of afwezigheid van een bloeduitstorting moet vermeld worden.
Voorste kruisbandblessures worden altijd geassocieerd met een vroege en
aanhoudende bloeduitstorting.
Palpatie
Gevoeligheid bij palpatie moet worden gezocht bij het patella retinaculum, de
gewrichtslijn en het femur en de tibiaphyses. (1)
Positieve lichamelijke symptomen in de acute fase zijn als volgt:
De symptomen van een intense traumatische synovitis:
• Passieve flexie beperkt tot ongeveer 90 graden
• Extensie beperking
1. Positieve Lachman test
2. Positieve pivot shift of Jerk test
3. Positieve anteriore schuiflade (drawer sign) bij 90 graden flexie.
15
Meestal komen voorste kruisbandrupturen gecombineerd met blessures van de
meniscus of collaterale ligamenten voor. (23)
§ 3.5.1 Diagnose
De diagnose wordt gesteld doormiddel van analyse van het traumamoment, op dat
moment was er een knap te voelen/ horen en was er acuut hevige pijn. Om deze
diagnose kracht bij te zetten kan een Lachmanntest uitgevoerd worden. Tijdens de
test is het gevoel enigszins zompig met een zacht eindgevoel. Bij een chronische
blessure ervaart de tennisser een subluxatie wanneer hij een zijwaartse
stopbeweging maakt. Bevestiging hiervan kan men met een pivot shift test
verkrijgen.
Bij eenvoudige radiografie zal meestal alleen een bloeduitstorting te zien zijn.
Een MRI-scan helpt meestal bij het beoordelen van een voorste- en achterste
kruisbandblessure en of ze gepaard gaan met een pathologie van de meniscus of
collaterale ligamenten.
§ 3.6 Behandeling
De behandelingsstrategie is gebaseerd op de volgende feiten:
a. Een haematoom vereist drainage of uitspoeling alvorens begonnen kan
worden met revalidatie
b. Meer dan 50% van de patiënten met een voorste kruisbandblessure
herstellen onder chirurgische interventie genoeg om deel te nemen aan
sport. Alhoewel er bewijs is dat de eerste functionele beperking van het
voorste kruisbandgebrek minimaal is, is het de natuurlijke staat van het
weefsel die later voor progressieve degeneratieve veranderingen zorgt
waardoor er vervolgblessures kunnen ontstaan zoals meniscusletsel. Dus
primair herstel heeft zijn redenen.
c. Chirurgisch herstel of reconstructie moet worden beschouwd als een
‘mislukking’ als de conservatieve behandeling na zes maanden niet is
gelukt, wanneer dus de instabiliteit en symptomen van de knie nog
aanwezig zijn. (23)
§ 3.6.1 Indicaties voor behandeling
De indicatie van een behandeling moet patiënt gericht zijn. De behandelaar moet
rekening houden met de leeftijd van de patiënt, zijn activiteiten, de mogelijkheid
en de bereidwilligheid om mee te doen aan een zwaar postoperatief revalidatie
programma. Daarnaast is een anatomische beschouwing van geassocieerde
collaterale ligamentaire blessures, meniscusblessures en de totale ligamentaire
verslapping van de patiënt van belang. Als een fysiologisch jonge persoon deel
wil blijven nemen aan sport en geen conservatieve behandeling wil volgen, dan is
deze een kandidaat voor een chirurgische ingreep. Ook patiënten met
herhaaldelijk instabiliteit of gelijktijdige progressie van intra-articulaire schade
komen hiervoor in aanmerking. Dit zijn patiënten met blessures aan de collaterale
ligamenten (stadium 3), meniscusrupturen en met algemene ligamentaire slapheid.
De meeste auteurs zijn het erover eens dat een gebrekkige voorste
kruisbandblessure gecombineerd met een blessure van het collaterale ligament
(graad 3) niet conservatief behandeld dient te worden, omdat dit tot een instabiele
knie zal leiden. Het is bovendien zo dat wanneer een meniscusruptuur samengaat
16
met een acute voorste kruisbandruptuur er weer een scheur kan ontstaan in de
herstelde meniscus, er kan zelfs een nieuwe blessure ontstaan van de beschadigde
meniscus als de voorste kruisband nog niet hersteld is. Het gebeurt zelden dat er
herstel optreedt van de meniscus bij een chronische gebrekkige voorste kruisband
zonder een voorste kruisband reconstructie. De knie is dan wel functioneel stabiel
door een tweede herstel dat is opgetreden, en de patiënt die een lager belastende
levensstijl heeft.
De functionele belemmering geassocieerd met een anatomisch bevestigde voorste
kruisbandgebrek verschilt erg per patiënt. Sommige patiënten hebben bijna geen
beperking en kunnen gewoon sporten terwijl andere een paar keer per dag last
hebben van vele pijnlijke subluxaties met het snel volgen van meniscuslaesies en
degeneratieve gewrichtsverandering.
De eerste conservatieve therapie waaraan gedacht moet worden is het beperken
van activiteiten. Meestal kunnen patiënten niet meer deelnemen aan
contactsporten op wedstrijdniveau. Als de patiënt tevreden is met een lager
activiteiten niveau of met het deelnemen aan een andere sport die minder van de
voorste kruisband vergt dan is het meestal niet nodig om de blessure verder te
behandelen. Als de patiënt hier niet mee akkoord gaat dan moet er een specifieke
behandeling worden toegepast. (22,23)
§ 3.6.2 Niet-operatieve behandeling
Als er wordt gekozen voor een niet-operatieve behandeling is de eerste
doelstelling de mobiliteit terug te winnen van de geblesseerde knie.
Het belangrijkste einddoel bij een niet-operatieve behandeling van een voorste
kruisbandblessure is om de functionele stabiliteit terug krijgen. De knie wordt
symptomatisch behandeld tijdens de revalidatiefase. Een goede lichamelijke
therapie zou in principe moeten bestaan uit: krachtoefeningen voor de hamstrings
en m.quadriceps, waarbij deze als dynamische kniestabilisatoren dienen, ter
verbetering van de patellofemorale biomechanica, als proprioceptieve training en
algemene oefeningen ter functionele vooruitgang. De tijd om dit te bereiken
varieert van patiënt tot patiënt. Vroege niet-operatieve en operatieve behandeling
bij een voorste kruisbandblessure zijn onder andere methoden om de pijn en
zwelling te verminderen en om de volledige mobiliteit te herstellen. Voor deze
methoden wordt gebruik gemaakt van NSAID’s, ijs en lichamelijke therapie.
In de eerste 7 tot 10 dagen na de blessure mag de patiënt gedeeltelijk zijn knie
belasten maar moet wel met krukken lopen. Ook moet de patient actieve
knieflexie en als het mogelijk is een passieve knieextensie uitvoeren. Dit is ook de
periode dat de fysiotherapeut de activiteitenbeperking moet aanpassen met
verlaging of helemaal niet uitoefenen van sporten die hoge verwachtingen van de
voorste kruisband functie vergen. Er kan gebruik worden gemaakt van krukken,
braces of een knie immobilisator om ongemak te verminderen, maar deze mogen
maar voor een paar dagen gebruikt worden. Langdurig gebruik bevordert
spieratrofie en verkleving wat uiteindelijk resulteert in een stijve knie. Andere
vroege trainingsitems voor revalidatie zijn looptraining, patella mobilisatie,
neuromusculaire activiteit en voorlichting. Patiënten worden gewaarschuwd om
gevaarlijke activiteiten te vermijden in ieder geval tot er voldoende kracht is
ontwikkeld en de training is afgelopen.
17
Tussenliggende revalidatie items zijn doorbewegen, looptraining, krachttraining
met name van de m. quadriceps en hamstrings en proprioceptieve training.
Wanneer de bloeduitstorting verdwenen is en volledige bewegelijkheid bereikt is
wordt er begonnen met zwemmen en fietsen gevolgd door licht joggen.
Op latere termijn kan begonnen worden met functionele therapie voor de atleet.
Het weer deel kunnen nemen aan weinig eisende sporten is toegestaan als de
volledige mobiliteit en de kracht van de onderste extremiteit weer gelijk is met het
gezonde been. De volgende 6 weken van de revalidatie zijn gericht op normale
spierbalans en volledige mobiliteit van de onderste extremiteit. Het kan 6 tot 12
weken duren voordat de high-level activiteiten kunnen beginnen. Dit houdt in dat
de spierkracht van de m. quadriceps en hamstrings opnieuw wordt getest en de
kracht 90% moet bedragen van de 100% die dus op de gezonde zijde wordt getest.
Het doel van een functionele brace bij een instabiele knie door een voorste
kruisbandblessure is controversieel. Patiënten met matige slapheid tijdens lage
belasting schijnen met een brace een grote vooruitgang te bereiken. Bij jonge
patiënten kan het passen van een functionele brace wel eens moeilijk zijn
vanwege hun dunnere en kortere benen. Het bracen van de knie kan geruststelling
geven bij een atleet en is ter preventie van tibiale translatie bij low level
activiteiten. Er is echter geen bewijs dat een brace ook translatie van de tibia
tegengaat bij zwaardere activiteiten. Ook moet vermeld worden dat een nietoperatieve behandeling niet betekent dat een chirurgische ingreep niet geïndiceerd
is wanneer er een andere pathologie aanwezig is. Wanneer periodes van
instabiliteit blijven bestaan dan blijft een chirurgische ingreep een optie. (22,23)
Spiertraining
Voorste kruisbandgebrek leidt tot specifieke m. quadriceps atrofie en specifiek in
de vastus medialis Dit leidt tot relatieve slapheid van de knie extensoren bij
patiënten met aanhoudend voorste kruisbandgebrek. Alhoewel het mogelijk kan
zijn om de subjectieve instabiliteit te verbeteren met krachttraining, zullen wij
revalidatie met de bedoeling om de patiënt terug te brengen naar krachtige/ sterke
sporten zonder operatieve behandeling afkeuren. Als een revalidatie programma
samen gaat met activiteit vermindering dan wordt dit wel goedgekeurd. Bijvoorste
kruisband instabiliteit wordt de voorkeur gegeven aan hamstrings oefeningen
omdat er geen logische denkwijze is voor quadricepstraining
§ 3.6.3 Operatieve behandeling
Er zijn vele geaccepteerde operatiemethodes voor een voorste kruisbandblessure.
Zoals primair herstel, reconstructie waarbij transplantaat van autogeen weefsel
wordt gebruikt, reconstructie waarbij een prothetische ligament wordt gebruikt,
reconstructie met allogeen transplantaat en extra-articulaire reconstructies met of
zonder andere procedures. Voorste kruisbandreconstructie vereist overwegingen
over het weefsel, tunnels en technieken.
Bij een voorste kruisbandruptuur gaat het meestal om een hoge of lage
uitscheuring. In verband met atrofiëren van functieloos weefsel moet de operatie
wel binnen ongeveer twee weken gebeuren. Als er sprake is van een chronische
instabiliteit kan er een secundaire reconstructie worden uitgevoerd. Op dit
moment is de meest voorkomende methode bij voorste kruisbandreconstructies
18
autogeen transplantaat waarbij het centrale eenderde van de patellapees gebruikt
wordt, vanwege zijn sterkte. (23,26)
§ 3.7 Postoperatieve revalidatie
De procedure van de postoperatieve revalidatie past zich aan bij de veranderingen
van de chirurgische technieken. De protocollen zullen blijven veranderen hoe
meer men te weten komt over de biomechanica en genezing van bot en weefsel.
Alhoewel protocollen wel beperkt moeten blijven tot de wijze van reparatie of
reconstructie, geassocieerde ligamenteuze en meniscus chirurgie en het type
transplantaat dat is gebruikt. Revalidatie is als eerst ontwikkeld voor de lange
periodes van immobilisatie en wanneer het been niet belast mag worden. Terwijl
men tegenwoordig bij voorste kruisbandreconstructies gelijk met passieve
extensie en flexie begint. Vroegtijdige beweging verminderd atrofie, verkleving
en capsulaire contracturen en bevorderd articulaire kraakbeen voeding.
Er wordt voortdurend passief doorbewogen tijdens de twee dagen dat men in het
ziekenhuis verblijft. Dit blijft men doen tot in de eerste week postoperatief.
Het functioneel ondersteunen van de knie moet worden nagestreefd totdat de m.
quadriceps en hamstrings op voldoende kracht zijn en er weer een volledige
extensie uitgevoerd kan worden. In deze acute fase is er namelijk een gevaar voor
verdere schade aan de knie. De patiënt mag gewicht nemen zover het getolereerd
wordt, maar hij moet wel met krukken en een brace lopen die in volledige
extensie zit.
In de eerste week postoperatief wordt de brace van het slot af gehaald en in de 3de
week wordt deze verwijderd. In de postoperatieve fase wordt er gelijk begonnen
met straight leg raising en m. quadriceps oefeningen. Na een week wordt er actief
doorbewogen samen met patella mobilisatie, hamstringoefeningen en
heupoefeningen. In de eerste maand begint de patiënt met isometrische m.
quadricepsoefeningen, gedeeltelijke hurkoefeningen, en leg presses. De voorste
kruisband wordt steeds strakker door progressieve extensie hetzij passief of actief.
Tijdens de 3de en 8ste week begint de patiënt met fietsen in een stationaire stand en
met isotonische oefeningen voor de m. quadriceps welke in zit uitgevoerd mogen
worden als een adequate beweeglijkheid is bereikt. Bij de revalidatie voor de
knieflexoren ligt de patiënt op zijn buik of staat voorovergebogen en voert
concentrische en excentrische oefeningen uit met verschillende gewichten. Het
hierop volgende revalidatieprogramma voor de spieren concentreert zich op kracht
en het uithoudingsvermogen van de knieflexoren en extensoren. Snelle
isotonische herhalingen met weinig gewicht zijn nodig om kracht en
uithoudingsvermogen te trainen. Tijdens de derde maand worden de
weerstandoefeningen samen met de balans en de looptraining verhoogd. Wanneer
er volledige mobiliteit en een normaal looppatroon is mag de patiënt beginnen met
joggen op gelijke ondergrond.
Kracht en isokinetische oefeningen worden tijdens de 4de maand uitgevoerd. Bij
een verzwakte voorste kruisband is het noodzakelijk dat de knieflexoren volledig
zijn gerevalideerd. Inadequate spierbalans ten gunste van de m. quadriceps
vergroot de kans op functionele instabiliteit en bevorderd de anteriore subluxatie
van het tibia plateau. Vooruitgang tijdens het revalidatieproces verschilt per
individu. Atleten mogen op het vroegst in de 4de maand beginnen met hun
19
specifieke sport revalidatie. Dit als ze als doel hebben terug te keren tussen de 6de
en 9de maand postoperatief. (22,23) Voor een ander protocol zie bijlage 2.
§ 3.8 Gedeeltelijke Voorste kruisbandruptuur
Partiële voorste kruisbandrupturen komen in 10% tot 28% van alle voorste
kruisbandblessures voor. Het is nog onduidelijk of de mate van vezelverstoring
gecorreleerd kan worden met de mate van instabiliteit en het voorspellen van een
prognose. Het is namelijk moeilijk te schatten hoe en in welke hoeveelheid de
effecten van de blijvende plastische vervorming in de resterende voorste
kruisband vezels zich voordoen.
Bij deze blessures moet men de graad van instabiliteit schatten door klinisch
onderzoek en het vragen naar de geschiedenis van een patiënt, symptomatologie
en zijn atletische eisen. In sommige gevallen is onderzoek onder verdoving of
diagnostische arthroscopie nodig om de gehele situatie te kunnen beoordelen.
Warner en anderen (23) Er wordt gesuggereerd dat een voorste kruisband die voor
25% is gescheurd is en een negatieve pivot shift heeft conservatief behandeld kan
worden, terwijl een atleet met een voorste kruisband die voor 25% gescheurd is
met een positieve pivot shift behandeld moet worden met een reconstructie waar
de semitendinosis en de gracilis voor worden gebruikt. (23)
§ 3.9 Voorste kruisband- en Mediaal Collateraalbandblessures
Sporters kunnen een geïsoleerde voorste kruisbandblessure hebben maar er
kunnen ook meerdere structuren aangedaan zijn. Een daarvan is het mediale
collaterale ligament, maar een blessure van het mediale collaterale ligament kan
ook een voorste kruisbandblessure veroorzaken bij een doorgevoerde exorotatie of
valgusbeweging. (2,20)
Patiënten met een voorste kruisbandblessure en een blessure van het mediale
collaterale ligament (MCL) die een voorste kruisbandreconstructie ondergaan
kunnen wel of geen reparatie nodig hebben van het mediale collaterale ligament
om de kniestabiliteit en functie terug te winnen. Patiënten met een reconstructie
van alleen de voorste kruisband bij voorste kruisbandletsel en een collaterale
mediale ligamentblessures kunnen genoeg herstellen om de stabiliteit van de knie
op voldoende pijl te houden om zo ook het mediale collaterale ligament te laten
genezen. Echter als er mediale slapheid ontstaat tijdens de voorste
kruisbandtransplantatie dan kan een MCL reparatie ook nodig zijn.
Na een voorste kruisbandreconstructie met of zonder MCL reparatie moet de
valgus beweging tegen gegaan worden. Dit wordt bereikt door een
revalidatiebrace te gebruiken voor 4 tot 6 weken. Het risico voor een
bewegingsbeperking wordt aanmerkelijk vergroot na een voorste
kruisbandreconstructie met bijkomende MCL herstel, daarom moet de revalidatie
na een voorste kruisbandreconstructie samen met MCL herstel de nadruk hebben
op vroegtijdig herstel van beweging. Patiënten moeten aangemoedigd worden om
de brace 3 tot 5 keer per dag los te maken om ROM oefeningen uit te voeren.
Door dit regelmatig te doen kan dit de functionele flexie herstellen. Volledige
actieve en passieve knie extensie moet binnen 1 à 2 weken na de chirurgie bereikt
zijn. Binnen 4 weken moet er een knieflexie van 90 tot 100 graden bereikt zijn.
Volledige knie flexie moet 8 weken na de ingreep bereikt zijn.
20
Een patiënt die een voorste kruisbandreconstructie ondergaat met een bijkomende
MCL reparatie moeten goed in de gaten gehouden worden om zeker te weten dat
de mijlpalen, die kunnen ontstaan tijdens het herstel van de beweging, wel bereikt
worden.
Bij oefeningen om de spierkracht en uithoudingsvermogen te vergroten na een
voorste kruisbandreconstructie, samen met een MCL reparatie moet de nadruk
liggen op de ontwikkeling van de m. quadriceps en hamstrings waarbij gebruik
gemaakt moet worden van open en gesloten keten oefeningen. Oefeningen in de
open keten voor de knieextensie moeten beperkt blijven tot 90 tot 60 graden
flexie. Oefeningen in de open keten voor de knieflexie mogen volledig uitgevoerd
worden. De mediale hamstring moet ook getraind worden om zo de anteromediale slapheid van de knie te beperken. Flexie in gesloten keten moet
uitgevoerd worden van 0 tot 45 graden. Oefeningen die een valgus-stress van de
knie veroorzaken zoals adductie in de heup met een weerstand die onder de knie
gegeven wordt moet vermeden worden.
§ 3.10 Preventie
Preventie moet de slechte dingen uit materiaal, techniek en omgeving kunnen
halen. De tennisschoen moet voorzien zijn van een draaiprofiel dit ter voorkoming
van blokkering van het onderbeen. Om een overdreven hyperextensie tegen te
gaan kan de knie voor de training of wedstrijd ingetaped worden. Stijve en
stramme spieren rond het kniegewricht zijn een oorzaak van knieblessures en die
dus voor elke training gestretched te worden zodat ze het kniegewricht niet te
strak omvatten. De musculatuur rondom het kniegewricht moet ook getraind
worden om een stabiel kniegewricht te krijgen. Als de sporter een blessure heeft
gehad of nog heeft en weer deelneemt aan zijn sport dan moet er een programma
opgesteld worden ter preventie van een nieuwe blessure of verder schade aan het
kniegewricht. Wijzigingen van de intensiteit bij de participatie bij specifieke type
van activiteiten en of spelen op een lager competitieniveau kan nodig zijn. (3)
21
Hoofdstuk 4. Bursitis
§ 4.1 Inleiding
Zoals in de algemene inleiding aangegeven staat is bursitis een van de meest
voorkomende knieblessures bij tennissers. Er zijn er in het kniegewricht meerdere
bursae te vinden die gewoonlijk aangedaan zijn bij tennissers. De meest
aangedane bursae zijn volgens de literatuur: bursitis anserina, bursitis prepatellaris
en bursitis semimembranosus.
Inflammation of the anserine bursa lies occurs commonly in overweight, middleaged women, where it is associated with osteoarthritis of the knee. It also occurs
in athletes, particularly those engaged in activities such as running, basketball
and racquet sports.(14)
The most common bursitis are the prepatellar bursitis, pes anserinus bursitis, and
semimembranosus bursitis.(3)
Bursitis and tendinitis in racquet sports are often localized anteromedially and
posteromedially to the pes anserinus and semimembranosus bursae and tendons.
(4)
Most commonly affected are the prepatellar, pes anserine, tibiale collateral
ligament and two infrapatellar bursae. (10)
Several bursae in the lower extremity account for most of the injuries, including
pes anserine, prepatellar and popliteal.(14)
Naar aanleiding van deze bevindingen zullen we in dit hoofdstuk de bursitis pes
anserinus, bursitis prepatellaris en bursitis semimembranosus behandelen.
§ 4.2 Anatomie en functie
In en rond de knie zitten elf slijmbeurzen. De algemene functie van een slijmbeurs
is om de beweging tussen twee oppervlakken waar veel wrijving is irritatieloos te
laten verlopen. Om de beide oppervlakken van de slijmbeurs zonder irritatie over
elkaar te laten glijden produceert de slijmbeurs vocht. Van de elf slijmbeurzen
rond het kniegewricht zijn er drie bursae die bij tennissers het meest aangedaan
zijn te weten:
• Bursae m. semimembranosi die onder de pees van m. semimembranosus ligt
en die met de gewrichtsholte van de knie in verbinding staat;
• Bursae subcutanea prepatellaris ligt aan de ventrale zijde van de knie tussen de
huid en de patella;
• Bursae anserina die zoals de naam al aangeeft onder de pes anserinus
(gezamelijke aanhechtingsplaats van de sartorius-, gracilis-, en
semitendinosuspees) ligt. (29,31)
22
§ 4.3 Ontstaanswijze en Oorzaak
Een slijmbeursontsteking kan op twee manieren ontstaan, 1) door een
traumamoment of 2) door aanhoudende overbelasting. Bij een trauma is er vaak
een botsing met een medespeler of met de grond. Door een harde klap op
bijvoorbeeld de bursae prepatellaris knappen de capillairen die de slijmbeurs van
bloed voorzien en loopt de bursae vol met bloed met als gevolg een onmiddellijke
zwelling en pijn met verminderde bewegingsuitslag. Bij een chronische ontsteking
is er een primaire ontstekingsreactie. De eerste fysiologische reactie is
vasodilatatie omdat de bloedcirculatie in het geblesseerde gebied groter wordt. De
slijmbeurs wordt warm en mogelijk rood als gevolg van deze toegenomen
circulatie. Hiermee gepaard gaat een toename van de permeabiliteit van de
bloedvaten die de slijmbeurs voorzien van bloed. Door deze verandering in
permeabiliteit komen er vloeistoffen in de slijmbeurs die voor de zwelling zorgen
die bij klinisch onderzoek wordt waargenomen. Bij een acute situatie worden de
afvalstoffen die uiteindelijk achterblijven in de slijmbeurs door het afweersysteem
vernietigd en daarna gereabsorbeerd in het bloed. Naarmate de situatie meer
chronisch wordt, verdikt de bursale wand met collageen materiaal en worden er
grote hoeveelheden calcium (met dezelfde substantie als tandpasta) afgezet in de
slijmbeurs. Deze kristalvormige cellen worden onder in de bursae, in een
aangrenzende pees of in de wand van de bursae die over een anatomisch
uitsteeksel loopt, zelf gemaakt. De synoviale cellen aan de binnenkant van de
bursae verdwijnen en bovenliggende spieren atrofiëren als gevolg van inactiviteit
waardoor het proximale deel van de onderste extremiteit in kracht achteruit gaat.
Uiteindelijk zal het stugge littekenweefsel de hele bursae en omliggende weefsel
vernietigen. (De reden voor deze calciumafzetting is waarschijnlijk de
verandering van de structuur van het collageen weefsel waardoor deze meer
affiniteit krijgt met calciumzouten. Zolang als de bloedtoevoer intact blijft, is er
ook een transport van deze kristallen mogelijk. Met de aspiratie van bloed uit de
bursae en de injectie van steroïden in de bursae worden grote delen van de
calciumkristallen geresorbeerd uit de bursae en omliggende pezen. De bursae
prepatellaris raakt (ook gezien de ligging) bij tennissers eerder ontstoken door een
trauma dan door overbelasting. De bursae pes anserinus en bursae
semimembranosus raken vaker chronisch ontstoken. (3,4,7,10,14)
§ 4.4 Symptomen
Bij een ontsteking van de slijmbeurs door een trauma is de pijn lokaal en is er
gevoeligheid, verhoogde temperatuur, en roodheid van de huid. Een bursitis
prepatellaris geeft een lokale pijn en zwelling op de patella. Bij chronische, door
overbelasting ontstane bursitis zijn crepitaties te horen bij beweging. Dit komt
doordat de slijmbeurs verhard raakt en daardoor zijn smerende werking verliest.
De klachten beginnen vaak zeer licht en worden steeds erger. Bij een pes
anserinus bursitis klaagt de tennisser over pijn en gevoeligheid aan de
anteromediale zijde van de tibia (net onder de gewrichtslijn). En over pijn op of
iets posterieur van de mediale collateraal band. De pijn neemt toe wanneer er
activiteit langer aanhoudt of als deze verzwaard wordt. De klachten bij een
23
semimembranosus bursitis manifesteren zich als pijnlijke lokale zwelling in de
popliteale holte die erger wordt bij activiteit. (10,14)
§ 4.5 Onderzoek
§ 4.5.1 Bursitis anserina
Factoren die de kans op deze bursitis vergroten zijn: te korte hamstrings, valgus
stand van het onderbeen, platvoeten of een externe tibiale torsie.
Bij een vermoeden van de bursitis is het dus raadzaam om hier de inspectie mee te
beginnen.
Inspectie:
Bij inspectie kijk je onder andere naar:
• Valgushoek in de onderste extremiteit;
• Vergrote externe rotatie van de tibia;
• Primaire ontstekingsverschijnselen (zwelling, roodheid);
• Atrofie van de bovenliggende spiergroepen;
• Platvoeten.
Palpatie:
In het gebied van de aangedane bursae zo’n 4-5 centimeter onder de mediale
gewrichtslijn van de knie zoek je naar zwelling, warmte en pijn of gevoeligheid.
Niet alleen de bursae is hierbij belangrijk maar ook de omliggende weefsels zoals
de pezen van m. gracilis, m. sartorius en m. semitendinosus, je kunt je dan beter
een beeld vormen van de omvang van de ontsteking die bijvoorbeeld ook in de
genoemde pezen kan zitten.
Passief onderzoek:
Bij het passieve onderzoek test je de omliggende spiergroepen op lengte en vraagt
daarbij naar pijn en/ of gevoeligheid. Het is te verwachten dat bij een bursitis
anserina de hamstrings en patellapezen verkort zijn. Ook is er vaak bewijs voor
een afwijkend patellapatroon. De differentiaal diagnoses bij deze bursitis zijn,
degeneratieve gewrichtsziekten, meniscusletsel en collateraal band letsel. Deze
diagnoses zijn echter meteen weer uitgesloten door de locatie van de symptomen,
want die zouden bij deze diagnoses rond de gewrichtslijn en peripatellare weke
delen liggen.
§ 4.5.2 Bursitis prepatellaris
Deze bursitis ontstaat bij tennissers meestal door een trauma en kan ontstoken
raken door een infectie. Met het oog hierop moet tijdens de inspectie op de
volgende punten gelet worden:
Inspectie:
• Zwelling, roodheid op de patella
• Schade aan de huid die over de patella ligt
• Atrofie van de quadriceps
Palpatie:
24
Bij palpatie zoek je of er zwelling en pijn of gevoeligheid op de patella is, hogere
tonus van de heup- en kuitmusculatuur kan in verband met verkorting van deze
spiergroepen ook voorkomen.
Passief onderzoek:
Bij flexie in de knie kan, als gevolg van de zwelling, aan het eind van deze
beweging een lichte beperking gevonden worden. Hierbij treedt ook pijn op.
Andere bewegingen leveren geen problemen op.
Actief onderzoek:
Bij analyse van het gangpatroon kan een looppatroon met compensaties
geconstateerd worden.
§ 4.5.3 Bursitis semimembranosus
De bursitis semimembranosus is vaak een secundaire ontsteking als gevolg van
intraarticulaire problemen in het kniegewricht, in de anamnese moeten dus vragen
opgenomen zijn die hierop ingaan. De bursae semimembranosus zit verborgen in
de popliteale holte en onder de semimembranosuspees, daarom is het bij inspectie
belangrijk om de popliteale holte te onderzoeken.
Inspectie:
• Lokale zwelling, roodheid of massa in de popliteale holte
Palpatie:
Bij palpatie van de popliteale holte moet gevoeld worden naar zwelling, en
gevoeligheid of pijn.
§ 4.6 Behandeling
De behandeling van bursitis bestaat uit twee delen: 1) controle over de ontsteking
en pijn en 2) revalidatie en preventie van recidief. (14) Bij het uitvoeren van deze
twee delen komen de volgende onderdelen aan bod:
• Relatieve rust of pijnmanagment: Dit houdt in dat er rust is maar ook
activiteit. Deze activiteit bestaat dan uit bewegingen die geen symptomen
oproepen zoals bijvoorbeeld zwemmen of fietsen. Dit voorkomt stijf worden
van het gewricht en houdt de conditie van de geblesseerde op peil zodat
wanneer de bursitis genezen is het herstel zo kort mogelijk duurt.
• Ijs: dit is een middel wat de ontsteking tegengaat en de pijn verdooft. De
patiënt zou per dag twee maal 10 minuten moeten koelen met ijs om effect
hiermee te bereiken.
• Fysische therapie: Met fysische therapie in de vorm van TENS en ultrasound
is het mogelijk om de pijn en de ontsteking te verminderen.
• Medicatie: meestal wordt bij dit onderdeel het gebruik van NSAID’s
aangegeven. NSAID staat voor Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Deze
moeten echter niet alleen gebruikt worden als geneesmiddel bij bursitis. Deze
middelen verlichten alleen de pijn waardoor de patiënt voorzichtig kan
beginnen met activiteit.
• Oefeningen: om te zorgen dat er tijdens het sporten minder wrijvingskrachten
op de patella en bursa komen te staan kunnen krachtoefeningen van de
25
quadricepsgroep gedaan worden. Met vergroten van de flexibiliteit
(stretching) en symmetrische aanspanning van zowel m. quadriceps en m.
hamstrings kan de gewrichtsmechaniek verbeterd worden.
Er zijn gevallen waarin conservatie therapie geen effect sorteert en waarin dus
overgegaan moet worden op zwaardere maatregelen zoals:
• Aspiratie van de bursae: hieronder wordt verstaan, het wegzuigen van bloed
uit de bursae waarbij aansluitend een rekverband wordt aangelegd. Dit
verband blijft 4 tot 6 dagen zitten en meestal is de bursitis daarna genezen.
• Als de bursitis een gevolg is van intraarticulaire problematiek zoals bij bursitis
semimembranosus het geval is dan wordt meestal besloten tot een volledig
bursectomie.
§ 4.7 Preventie
Een van de mogelijke oorzaken voor een bursitis kan de onvoldoende flexibiliteit
van de spieren rond het kniegewricht zijn. Hierdoor kan er in een bursa, bij snelle
contracties en bewegingen, irritatie ontstaan en kan de bursa gaan ontsteken. De
beste manier om dit te voorkomen is te zorgen voor voldoende flexibiliteit van de
spieren rond het kniegewricht. Dit uiteraard verkregen worden door een
rekoefeningen te doen tijdens de warming-up. Naast deze primair preventieve
maatregelen is het handig om de verschillende symptomen van de verschillende
vormen van bursitis te kennen (zie paragraaf 4.4). Is er een manifestatie van een
van deze klachten en lijkt het erop dat er een bursitis is, dan kan men zelf een
korte inspectie doen om te kijken of er ontstekingsverschijnselen zijn (zie ook
paragraaf 4.4). Het is hierbij belangrijk om de locaties van die verschillende
bursae te weten (zie paragraaf 4.5) Als er sprake is van een vermoedelijke
ontsteking dan kan het beste begonnen worden met het koelen van de plaats van
ontsteking, naast deze maatregel is het goed om het optreden van pijn te evalueren
en aan de hand hiervan met trainer of coach te bepalen of er minder intensief of
minder frequent getraind moet gaan worden (zie paragraaf 4.4). Het kan natuurlijk
nooit kwaad om een arts om raad te vragen wanneer de blessure van die aard is,
dat men dat zelf wil. Als de bursitis genezen is dan moet de patiënt doorgaan met
met rekken tijdens de warming-up om de kans recidief in de toekomst te
verkleinen.
26
Hoofdstuk 5. Patello Femoraal Pijnsyndroom
§ 5.1 Inleiding
Patello Femoraal Pijnsyndroom (PFPS) is een veel voorkomende blessure bij
tennissers. De oorzaak hiervan is te vinden in de snelle links/ rechtsbewegingen
met afzet waarbij tegelijkertijd gestrekt en gedraaid wordt. Ongeveer 1 op de 4
tennissers heeft last van deze blessure en onder het totale aantal sporters wordt dit
aantal alleen maar hoger.
§ 5.2 Oorzaak en ontstaanswijze
Bij jonge mensen is de oorzaak van PFPS meestal een slechte alignment van de
onderste extremiteit. Bij oudere mensen is chondrale afbraak van het
patellofemorale gewricht meestal de oorzaak. We richten ons in deze scriptie op
de relatief jonge leeftijdsgroep en zullen met het oog daarop uitgaan van de
slechte alignment als oorzaak. Er zijn echter meer oorzaken aan te wijzen voor
PFPS zoals aangegeven door Gecha, S.R., en E.Torg (4) in de volgende verdeling:
1. Abnormale patellofemorale botachtige kraakbeensamenstelling
• Smalle femorale sulcus
• Hypoplastische laterale femorale trochlea
• Gebrekkig mediaal patellafacet
• Patellofemorale chondromalacia
• Patellofemorale osteochondrale defecten
2. Abnormaliteiten van de parapatellare weke delen ondersteuning
• Nauwe laterale parapatellare weke delen
Laterale retinaculum
Patellofemorale of patellotibiale banden
Banden tussen de patella en iliotibiale band of vastus lateralis
• Insufficiëntie van de vastus medialis
• Verzachtte mediale parapatellare weke delen structuren
• Patella hypermobiliteit
Geïsoleerde patella hypermobiliteit
Geassocieerd met algehele laxiteit van de ligamenten
Geassocieerd met patella alta
Geassocieerd met genu recurvatum
3. Slechte alignment van de onderste extremiteit
• Vergrote Q-hoek
• Vergrote femorale anteversie
• Vergrote laterale (externe)tibiale draaiing
• Vergrote valgus hoek in de knie
• Hyperpronatie van de voet (platvoet)
27
§ 5.3 Symptomen
De pijn die optreedt bij PFPS is meestal diffuus en dus moeilijk te lokaliseren. Het
is een vervelende, zeurende pijn die meestal vooraan in de knie zit. Deze pijn is
niet ontstaan uit een trauma. Soms echter is deze ook in de laterale, mediale en
posterieure regio aanwezig. In het begin zal de pijn alleen na activiteit aanwezig
zijn maar naarmate de blessure erger wordt zal de pijn ook tijdens activiteit steeds
meer aanwezig zijn. In een nog verder gevorderd stadium zal de pijn de gehele
dag aanwezig zijn. Er is vooral pijn bij het op en af gaan van de trap, bij hurken en
na periodes van lang zitten. De patiënt kan een krakend of knarsend gevoel voelen
bij beweging en er kan een gevoel van instabiliteit zijn door zwakte van de m.
quadriceps of door subluxatie van de patella. Zwelling treedt bijna nooit op, alleen
in ernstige gevallen van chondromalacia na patelladislocatie. Bij het negeren van
deze symptomen kunnen deze verergeren tot een scherpe pijn overdag en tijdens
de nachtrust. (3,4,5)
§ 5.4 Onderzoek
Bij de diagnose van PFPS speelt de Q-hoek een grote rol. De Q-hoek is de hoek
tussen de lijn die loopt vanaf het midden van de patella naar de Spina Iliaca
Anterior Superior (SIAS) van het bekken en de lijn die loopt van de tuberositas
tibiae omhoog door het midden van de patella. Bij mannen kunnen boven de 15°
gemakkelijk klachten ontstaan; bij vrouwen boven de 20°. (26,35)
Inspectie
• Algemeen
M. quadriceps, vooral de vastus medialis op atrofie
Hydrops in art. genu
Laterale en mediale aanblik van de patella en quadricepspees
Inspectie patiënt in zit
Frontaal
Voet: pronatie of supinatie is vergroot
Knie: varus of valgushoek (Q-hoek), aanblik van patella en laterale en mediale
structuren
Femorale rotatie: exo- of endorotatie
Lateraal
Enkel: plantair- of dorsaalflexie
• Analyse van bewegingen
Observatie en verandering van bepaalde provocerende bewegingen is het
hoofddoel bij dit onderdeel van het onderzoek. De klachten moeten wat
geobjectiveerd worden en dus wordt de patiënt gevraagd om zijn pijnklacht te
klasseren op een schaal van 1 tot 10. Elke beweging moet zorgvuldig worden
geanalyseerd op goede alignment van de onderste extremiteit en de plaats van
de patella (zie inspectie). Ook wordt er tijdens de beweging gepalpeerd om te
kijken of er knarsen of kraken in het gewricht voorkomt. Pas als je begrijpt
hoe de patiënt beweegt en compenseert kun je beginnen met de behandeling.
28
•
•
•
•
Transfers
Zit-stand en andersom: Let hierbij vooral op compensaties zoals: vergrootte
femorale adductie en mediale rotatie van de onderste extremiteit,
Ondersteuning met de armen, al het gewicht op het niet aangedane been
Gang: let op compensatie in de knie, er is flexie tijdens de gang of zelfs
hyperextensie wanneer er excentrische begeleiding van de knieflexie hoort te
zijn.
Traplopen: idem
Palpatie
Het mediale retinaculum, wanneer dit gezwollen en pijnlijk is duidt dit vaak
op een recente sub- of dislocatie van de patella.
Pijn aan de inferieure punt van de patella duidt op een tendinitis
Passieve ROM
Tibiofemorale gewricht: flexie, extensie en rotatie gecombineerd in een
beweging sluit meniscusletsel uit, maar ook andere verschillende knie
aandoeningen, er wordt geen pijn verwacht. Als er PFPS is ontstaan door een
trauma dan kan het zijn dat de hiervoor genoemde verwachtingen wat
bijgesteld worden.
Lichte pijn achter de patella aan het eind van de flexiebeweging is mogelijk.
Pijn aan het eind van de extensie beweging is niet karakteristiek voor PFPS.
Flexibiliteit van het omliggende weefsel wat ervoor kan zorgen dat er klachten
ontstaan rond het patellofemorale gewricht
Tractus iliotibialis en tensor fascia latae. Stijfheid van deze structuren kan
leiden tot verandering van heuprotatie en stand van de patella (afwijking naar
lateraal). Hiernaast kan stijfheid van de rectus femoris voor extra druk op de
patella zorgen. Indirect kunnen de m. gastrocnemius en de hamstrings ook nog
van invloed zijn.
Krachttesten
Krachttesten bij patiënten met pijnsyndromen zijn vaak gericht op de
quadriceps en de hamstrings. Deze testen zijn handig om te kijken of er
pijnprovocatie is. De pijnprovocatie is echter in dit geval wel het enige wat bij
deze spiergroep getest kan worden. Bij PFPS kan de quadriceps verzwakt
lijken door dat er een inhibitiemechanisme in werking treedt wanneer de spier
aanspant. Een indicatie van de kracht geeft dit niet weer, wat het wel
weergeeft is dus de provocatie van pijn. Bij diagnose moet hier dus goed op
gelet worden. Versterkingsoefeningen zouden namelijk de klacht alleen maar
verergeren. De heupmusculatuur testen kan wel voor nuttige informatie
zorgen. Zwakte van de heupmusculatuur kan indirect leiden tot
patellofemorale klachten.
29
§ 5.5 Behandeling
De behandeling van PFPS kan bestaan uit een aantal factoren te weten:
Passieve behandeling in de vorm van tapen, fysische therapie (TENS), stretchen
van betrokken spiergroepen, braces of aanpassingen aan schoeisel en medicinale
therapie. De actieve behandeling bestaat uit spierversterkende oefeningen,
aanleren van juiste transfers/ bewegingen, stretchen en pijnmanagement.
§ 5.5.1 Passieve behandeling:
• Fysische therapie (interferentie) van de mediale kop van de m. quadriceps is
geïndiceerd wanneer de pijn bij aanspanning van de quadriceps zo hoog is dat
er niet actief getraind kan worden om de spier te versterken. De elektrische
stimulans zorgt er dan voor dat het spiergedeelte (VM) samentrekt en daarbij
de patella naar mediaal trekt en deze dus zo stabiliseert. Wanneer de pijn op
zo’n niveau is dat er actief getraind kan worden dan is dat natuurlijk beter.
Naast de spierversterking met interferentie kan ook pijn met fysische therapie
behandeld worden. Toepassing van TENS werkt pijndempend en ook een
twee-vijf stroom kan voor pijndemping zorgen. Waar wel mee opgelet moet
worden is de toepassing van bijvoorbeeld twee-vijfstroom bij patiënten met
een arousal. De nocisensorische prikkel kan dan door a-selectiviteit van het
zenuwstelsel verkeerd verwerkt worden, wat kan leiden tot andere onnodige
klachten.
• Tapen van de patella zodat deze naar mediaal glijdt is een manier om pijn te
verminderen en kan dus voor actieve oefening toegepast worden zodat pijn
vrij getraind kan worden. Het is echter geen blijvende oplossing.
• Stretchen van structuren die direct of indirect voor PFPS zorgen is zeer nuttig
mits het op de goede manier gedaan wordt. De hamstrings, m. tensor fascia
latae en de iliotibiale band hebben allemaal hun directe of indirecte invloed op
de beweging van de patella bij flexie of extensie van de knie en dienen dus bij
elke behandeling door of onder begeleiding van de fysiotherapeut gestretched
te worden voor een periode van 30 seconden per keer, per spier.
• Anti-ontstekingsmiddelen zijn in de periode dat de blessure op zijn zwaarst is
geïndiceerd. Het weefsel is dan zwak en vatbaar voor ontstekingen.
§ 5.5.2 Actieve behandeling:
• Pijnmanagment is een belangrijk onderdeel van de behandeling van PFPS, het
is namelijk belangrijk om zoveel mogelijk van de normale activiteit te
behouden zodat herstel zo kort mogelijk duurt. Activiteit vindt in deze context
binnen de pijngrens plaats en deze wordt na evaluatie met de therapeut
verhoogd tot dat de patiënt weer pijnvrij kan bewegen.
• Spierversterkende oefeningen van de quadriceps zouden moeten beginnen met
oefeningen voor de quadriceps waarbij deze statisch contraheert. De straight
leg raising oefening is goed om mee te beginnen daarna moet nagedacht
worden over meer functionele oefeningen.
Zie bijlage 4 voor een protocol.
30
§ 5.6 Preventie
De preventie van PFPS wordt eigenlijk in geen enkel artikel beschreven, het is
echter niet zo dat er geen preventieve maatregelen getroffen kunnen worden tegen
PFPS. Zoals al eerder aangegeven kan PFPS door een groot aantal factoren
ontstaan; en wanneer je de oorzaak weet kun je daartegen ook maatregelen nemen.
Een aantal van deze oorzaken zijn intraarticulair en betreffen het
kraakbeenweefsel waardoor je, als je door deze oorzaak PFPS krijgt, hiertegen
niets kunt doen zonder medische hulp. De andere oorzaken echter, bieden wel
aangrijpingspunten voor preventie. Zo kun je PFPS, met als oorzaak te nauwe
laterale parapatellare weke delen, goed voorkomen door voor elke training een
uitgebreid rek- en strekprogramma voor de onderste extremiteit te doen. In dit
programma moeten zeker rekoefeningen opgenomen worden voor m. tensor fascia
latae, de pees van m. quadriceps, hamstrings en de iliotibiale band. Daarnaast kan
het geen kwaad om ook m. gastrocnemius hierbij te betrekken. Naast het behoud
cq. de verbetering van de flexibiliteit rond het patellofemorale gewricht is ook de
balans in spierkracht rond het patellofemorale gewricht een aangrijpingspunt.
Oefeningen tijdens de warming-up die erop gericht zijn om de kracht van de
vastus medialis van m. quadriceps, hamstrings en m. gastrocnemius, te behouden
cq. verbeteren dragen bij aan de preventie van PFPS. Naast deze
aangrijpingspunten zijn er aanapssingen die gedaan kunnen worden in het gebruik
van materiaal, zoals bijvoorbeeld orthopedische zooltjes wanneer men
bijvoorbeeld een pes plano valgus heeft. Tot deze conclusie kan men echter zelf
officieel niet komen, het is daarom aan te raden eenmaal per jaar een sportkeuring
te doen bij een Sport Medisch Adviesbureau. Bij een Sport Medisch Advies
bureau houden ze rekening met de tak van sport die beoefend gaat worden en zijn
ze wat grondiger dan bij een standaard sportkeuring. Als er sprake is van slechte
alignment dan geven zij daarover advies en is PFPS met het oog op deze oorzaken
te voorkomen. De voorgaande maatregelen dienen allemaal ter voorkoming van
de blessure en worden als zodanig primaire preventie genoemd. De secundaire
preventie bij PFPS bestaat, zoals bij alle overbelastingsblessures, uit het snel
herkennen van de symptomen die karakteristiek zijn voor PFPS en daar
verantwoordelijk mee omgaan. Deze symptomen staan beschreven in paragraaf
5.3. Wanneer deze symptomen waargenomen worden dan is het allereerst
belangrijk om rust te nemen. De signalen die ons lichaam ons geeft zijn een teken
van een te hoge belasting, bij deze symptomen is rust en lagere belasting dus
geïndiceerd.
31
Hoofdstuk 6. Apexitis patellae
§ 6.1 Inleiding
Apexitis patellae is een veel voorkomende blessure bij tennissers. Het is een
overbelastingsblessure van de patellapees, dit komt omdat de patellapees veel
krachten opvangt tijdens het springen en rennen tijdens het tennissen. Dit kan
resulteren in partiele rupturen of in een chronische ontstekingen van de pees.
Hieronder zullen we dieper op apexitis patellae ingaan.
§ 6.2 Anatomie
Het kniegewricht, de articulatio genus, is het grootste en wat bouw en functie
betreft, het meest gecompliceerde gewricht van het lichaam.(31) Het is
ingewikkeld omdat zijn functie in verband staat met de algemene botstructuren, de
geïntegreerde spieractiviteit en complexe functie van de ligamenten. (34)
§ 6.2.1 De anatomische structuren behorend tot het extensiemechanisme van de
knie
Bij een apexitis patellae zijn alleen die structuren van belang, die behoren tot het
extensiemechanisme van de knie. Deze bevinden zich voor een groot gedeelte aan
de ventrale zijde van het bovenbeen en de knie. Het extensiemechanisme bestaat
uit het femur, de patella, de tibia, de menisci, de m. quadriceps, het retinaculum
patellae, verscheidene bursae en het ligamentum patella. Het patellofemorale
gewricht ligt hierin centraal. (24,31,34)
§ 6.3 Oorzaak en ontstaanwijze
De associatie tussen apexitis patellae en sporten waar veel bij gesprongen wordt,
is het eerst beschreven bij volleyballers door Maurizio in 1963.(12) De bredere
definitie van apexitis patellae bevat ook quadriceps tendinitis dit is beschreven in
1973 door Blazina e.a.(12) Zij beschreven een toenemende incidentie van apexitis
patellae die ofwel de quadricepspees ofwel de insertie van de patallapees aantast
en werd veelvuldig bij atleten gezien die veel sprongen.Volgens Ferretti e.a. wordt
apexitis patellae ook gekarakteriseerd door een ontstekingsproces van de bot-pees
aanhechting van de tuberositas tibia. (12)
De term springersknie wordt veel gebruikt in de literatuur en wordt nu beschreven
als een microruptuur die overal langs het knieextensormechanisme (dit bestaat uit
het femur, de patella, de tibia, de menisci, de m.quadriceps, het retinaculum van
de patella, een aantal bursae en het ligamentum patellae) voor kan komen, van de
insertie van de quadricepspees aan de basis patellae (25% van de gevallen) tot de
proximale patellapees insertie aan de apex patellae, (65%) of zelfs tot aan de
distale patellapeesinsertie van de tuberositas tibia (10%).
32
Apexitis patellae is de meest voorkomende blessure waar een atleet, die veel
springt tijdens het sporten, medische advies voor vraagt. (13) Deze blessure komt
het meest voor bij jonge atleten van 18 tot 25 jaar oud.
Een apexitis patellae wordt regelmatig gezien bij alle explosieve start-stop
sporten, en bij sporten waarbij veel gesprongen wordt. Hieronder vallen o.a.
tennis, squash, basketbal, volleybal, voetbal, hink-stap-sprong, hoog- en
verspringen.
Overbelasting blessures zijn veelvoorkomend bij het sporten. Of er nu
musculatuur-, pees- of kraakbeenweefsel bij is betrokken de etiologie blijft
hetzelfde. Overbelasting is alleen maar een te grote kracht op het weefsel en de
onmogelijkheid van dat weefsel om de kracht te weerstaan.
Een ontsteking van een weefsel is aan de ene kant een reactie op een blessure en
aan de andere kant nodig voor de genezing, maar wanneer er niets aan wordt
gedaan kan dit leiden tot een chronische toestand die de pezen en omliggende
weefsels vernielt. (12)
Een apexitis patellae wordt gezien als 1) een overbelastingsblessure veroorzaakt
door tractie en 2) door extrinsieke en intrinsieke overbelasting van het
extensormechanisme van de knie.
Het duidelijkste bewijs dat de laesie wordt veroorzaakt door herhaaldelijke en
heftige krachten die op de pees werken tijdens sportactiviteiten is de directe ratio
tussen het percentage van de geblesseerde atleten en het aantal wekelijkse
trainingssessies die gehouden worden. De enige andere positieve factor die is
gevonden met betrekking tot de incidentie van apexitis patellae is de harde
ondergrond. Klaarblijkelijk veroorzaken harde ondergronden een toenemende
kracht op de bot-pees functie terwijl ondergronden met een minder harde laag dit
doen verminderen.
§ 6.4 Symptomen
De specifieke symptomen van apexitis patellae bestaan uit: (8,9,12,13,19,20)
• Pijn aan de apex patellae bij inspanning; volleybal, basketbal, tennis en
handbal zijn sporten waar apexitis patellae veel voorkomt.
• Vermoeidheid en gespannenheid van de knie, die voornamelijk ontstaat door
korte en explosieve bewegingen en lang staan, lang zitten in een auto,
traplopen en rennen.
• Gevoeligheid van de apex patellae bij de insertie van de patellapees.
• Zwelling van de proximale pees aan de apex patellae kan aanwezig zijn.
• Hypotrofie van de spieren en stijfheid van de quadriceps komt veel voor bij
deze blessure.
De typische symptomen die bij de atleet voorkomen nemen een progressief
karakter aan, dit is beschreven door Blazina e.a.(9) en verandert door Lian e.a.(9)
De symptomen zijn in verschillende stadia ingedeeld, hieronder worden deze
stadia beschreven:
Stadium 1:
De subjectieve klachten bestaan uit pijn die goed te lokaliseren is en gevoeligheid
van de patella insertie die meestal na een activiteit ontstaat.
Stadium 2:
33
Bij voortdurende lichamelijke activiteit zal pijn aan het begin van de activiteit
voelbaar zijn, deze verdwijnt na de warming-up en keert meestal terug na de
activiteit.
Stadium 3a.
Op dit moment is de atleet nog steeds in staat om deel te nemen aan wedstrijden
zonder de prestatie aan te tasten. Zonder behandeling zal de pijn tijdens en na de
activiteit voelbaar blijven. De pijn wordt dan permanent. Echter, sommige atleten
kunnen nog steeds deelnemen aan de training en wedstrijden.
Stadium 3b:
Atleten die wel problemen ondervinden tijdens de wedstrijden door de
aanwezigheid van de pijn.
Stadium 4:
Als de knie onbehandeld blijft en de intensieve activiteit door blijft gaan kan de
atleet een complete ruptuur van de patellapees oplopen.
Van alle complete rupturen ontstaan meer dan de helft zonder enige
waarschuwingssignalen en symptomen, wel zijn er bij alle geruptureerde pezen
degeneratieve veranderingen gevonden tijdens de operatie. (12)
§ 6.5 Onderzoek
Meestal kan de diagnose van apexitis patellae gemakkelijk gesteld worden na het
verkrijgen van een gedetailleerde anamnese en een voorzichtig uitgevoerd
lichamelijk onderzoek. De blessure kan echter verkeerd worden gediagnosticeerd
en als zodanig voor andere stoornissen of blessures zoals, bursitis, meniscusletsel,
chondromalacie (kraakbeenverweking) of andere oorzaken van patellofemoraal
pijnsyndroom aangezien worden.
Soms worden radiologische studies uitgevoerd om de diagnose te bevestigen, en
andere oorzaken van kniepijn uit te sluiten. Eventueel kunnen er preoperatieve
plannen gemaakt kunnen worden voor knieklachten waarbij niet-operatieve
behandelingen falen. Ultrageluid wordt door verscheidene onderzoekers als de
beste methode gezien om de diagnose patella tendinitis te stellen.(8)
Er zijn echter de laatste jaren verscheidene artikelen verschenen waarin staat dat
MRI, met zijn uitstekende weefsel visualisatie, beter is dan ultrageluid om de
diagnose apexitis patellae te stellen. Voorstanders van de MRI beweren dat
apexitis patellae reproduceerbare focale bevindingen op de MRI-scan creërt. Deze
bevindingen zijn een toenemend signaal in intensiteit in het posterieure gedeelte
van de proximale patellapees, en een verdikking van de pees. Er wordt
gesuggereerd dat door deze reproduceerbare bevindingen MRI een betrouwbaar
meetinstrument is om de diagnose apexitis patellae te stellen. (8)
§ 6.6 Behandeling
§ 6.6.1 Conservatieve therapie bij een apexitis patellae
Tijdens de laatste 20 jaar is er een sterke toename van interesse voor sport en
beweging ontstaan (12)
Om als atleet te kunnen blijven concurreren storten zij zich in vele intensieve
krachttrainingen, conditietrainingen en sportspecifieke oefeningen. Meestal wordt
34
dit trainingsschema het hele jaar gevolgd, waardoor deze atleten een grotere kans
hebben op overbelastingsverschijnselen van de pezen.
Apexitis patellae is een progressieve ziekte, dus vroegtijdige herkenning is erg
belangrijk zodat men een adequaat en succesvol revalidatie programma op kan
zetten. (5)
Wanneer je de overbelasting bij een atleet behandelt, is het noodzakelijk om de
chronische ontsteking en degeneratie te verminderen door aan beide problemen te
werken. Weefselkracht moet worden versterkt door een goede training, en een
adequate genezingsduur moet beschikbaar worden gesteld voordat men weer
terugkeert naar volledige participatie.
De atleet moet:
• Pijnlijke situaties vermijden
• Kracht- en rek oefeningen voor de spieren van het extensormechanisme
uitvoeren
• Onbelast trainen zoals, fietsen en zwemmen
De arts kan:
• Anti-ontsteking middelen voorschrijven;
• malalignement corrigeren (het niet in normale vlak staan van het skelet);
• Een patiënt naar de fysiotherapeut verwijzen, omdat deze blessure meestal
door een deskundige verholpen moet worden. Voorlichting is erg belangrijk;
• Therapeutische modaliteiten voorschrijven zoals iontoforese of ultrageluid;
• Een patellabandje voorschrijven, 77 procent van de patiënten die dit gebruiken
kunnen nog op ‘normaal niveau’ door spelen, omdat de pijn nog dragelijk is.
Dit is wel controversieel. De behandeling moet wel patiënt gericht zijn, omdat
deze bandjes een variabel effect hebben.
Conservatieve therapie is in het vroege stadium aanbevolen en bevat adequate
warming-up, rekoefeningen voor de quadriceps, oefeningen op geleide van de pijn
en ijspak applicatie na lichamelijke activiteit, cryotherapie (fysiotherapie d.m.v.
koude), rust en andere fysiotherapeutische applicaties. (9,12) Fietsen en zwemmen
kan meestal uitgevoerd worden zonder beperkingen. Activiteiten waarbij veel
word gesprongen, of waarbij grote schokkrachten op de knie komen, moeten
vermeden worden. Wanneer de pijn verdwijnt kan de trainingsactiviteit
voorzichtig toenemen. Het hierboven beschreven stuk is gebaseerd op klinische
ervaring, want er zijn te weinig studies naar gedaan. (12)
Ontstekingsreacties komen veelvuldig voor bij sport en ontstaan vaak door
overbelasting.
De werking van anti-onststekingsmiddelen of plaatselijke injecties met steroïde
tijdens de conservatieve therapie is nog niet geheel duidelijk.
Sommige onderzoekers zijn van mening dat je NSAID’s moet toepassen tijdens
de conservatieve therapie omdat, anti-ontstekingsmiddelen (NSAID of plaatselijke
steroïde injecties) gebruikt kunnen worden om de ontstekingsreacties te
verminderen. Daarbij helpt het misschien bij het voorkomen van rupturen van
ontstoken pezen, zodat de atleten hun sportactiviteiten weer kunnen oppakken
voordat door immobilisatie de lichamelijke eigenschappen van ligamenten en
35
spieren ernstig veranderen. Andere voortdurende placebo-controle, dubbelblinde
onderzoeken hebben aangetoond dat corticosteroïden injecties die langs de
chronisch ontstoken pezen worden ingespoten de diameter van deze pezen
aanzienlijk vermindert. Dit is te zien door ultrasonografie. Dit correspondeert
tevens met de VAS-schaal en pressure pain-score waar een verbetering op te zien
is. Het lijkt dus algemeen bekend dat injectie met corticosteroïden de ontsteking
vermindert, en er wordt geloofd dat dit resultaat van de overbelaste pezen door de
antiontsteking medicatie komt. De exacte (bij)werking van antisteroïde
ontstekingsmiddelen en corticosteroïden is nog niet geheel bekend. Hiernaast
hebben verscheidene onderzoekers voorbeelden genoemd waarbij er, vooral bij
atleten, peesrupturen ontstonden door injecties of corticosteroïden (waaronder de
patellapees). Volgens hen vergroot je de kans op een patellapees ruptuur door een
injectie in de patellapees te geven. (9,12)
Onderzoek met ultrageluid wordt eerst aanbevolen voorafgaand aan een
plaatselijk steroïde injectie. Als uit het onderzoek met ultrageluid een diffuse
verdikking of zwelling met een vermindering van responsiviteit van de meeste
ligamenten wordt gevonden, dan is steroïde meestal erg effectief. Als er in het
onderzoek ook een granuloom wordt gevonden of als het een normaal ligament is
dan is steroïde meestal minder effectief en dan kan chirurgie geïndiceerd zijn om
een granuloom te verwijderen. Het mag duidelijk zijn dat steroïde niet geïndiceerd
is bij partiele rupturen.
Een chirurgische ingreep is alleen geïndiceerd bij acute complete rupturen en als
een langdurig en goed begeleid conservatief therapie programma bij chronische
apexitis patellae (stadium 3) niet slaagt.
Er zijn atleten die blijven doorgaan met sporten ondanks de pijn en willen niet
behandeld worden. Door de pees te blijven overbelasten kan de pijn chronische en
hardnekkig worden. Als de pijn te hevig wordt beïnvloed dit de training en de
wedstrijden. Dit probleem kan erg frustrerend zijn voor de atleet en de
behandelaar (9)
§ 6.6.1.1 Hoe kun je de training weer opbouwen?
Op het moment dat de behandelaar aangeeft dat de genezing van de knie
voldoende is gevorderd of zodra gewoon lopen zonder pijn weer mogelijk is, kan
men aan de slag gaan met de opbouw van de belasting.
Bij deze opbouw is pijn het signaal om rust te houden; men mag de pijngrens niet
overschrijden. Immers, indien de oefeningen te zwaar en pijnlijk is wordt de
genezing niet bevorderd maar juist vertraagd. De opbouw van de belasting kan in
drie stappen geschieden. Deze opbouw gaat van licht naar zwaar.
Fase 1: verbeteren van de functie (39)
In deze fase wordt vooral aandacht besteed aan de spierversterking en de
verbetering van de coördinatie en flexibiliteit van de bovenbeenspieren. (voor
oefeningen zie bijlage 5)
Fase 2: opbouw van de sportbelasting
In de tweede fase gaat de aandacht uit naar specifieke tennisbelasting. Een
voorbeeld van de toename van de belasting staat in de bijlage beschreven.
36
Fase 3: volledige sportbelasting
Bij de volledige sportbelasting worden de oefeningen uitgebreid. (zie bijlage 6)
§ 6.6.2 Operatie technieken
Tot een chirurgische ingreep mag alleen overgegaan worden wanneer een
langdurig en goed begeleide conservatieve therapie van de apexitis patellae
(stadium 3) niet slaagt, en wanneer er sprake is van acute complete of langdurige
partiele rupturen. (12)
Er zijn verschillende operatietechnieken namelijk:
1. En bloc resection technique
De patiënt ligt achterover en er wordt een tourniquet (knevelverband) om zijn
dijbeen gebonden. Onder de apex patellae wordt een incisie gemaakt. De
peesschede wordt vrijgemaakt en net onder de apex patellae wordt proximaal een
driehoekig gedeelte van de patellapees weggehaald. Vervolgens wordt de scherpe
apex patellae vlak gemaakt met een vijl. De pees wordt niet gehecht. De
peesschede en de huid worden wel gehecht. (13)
2. Peignage technique (insnijding)
De uitgangshouding van de patiënt is hetzelfde als hierboven beschreven. In de
huid wordt een paramediane insnijding in longitudinale richting gesneden en de
peesschede wordt blootgelegd. Er worden verscheidene longitudinale incisies in
de patellapees gemaakt. Het ontstoken, degenererende weefsel dat afsteekt tegen
het gezonde witte ligamenteuse weefsel wordt onderzocht en verwijderd. De pees
wordt niet gehecht. Zowel de peesschede als de huid wordt daarna dichtgemaakt.
(13)
3. Het opnieuw aanpassen van het extensormechanismen.
Door verplaatsing van de patellapees insertie van de tibia. Er wordt bij de pees
insertie in het bot geboord, de pees wordt opnieuw gesneden en dan herplaatst in
het bot. (12)
§ 6.6.3 Postoperatieve behandeling
Er zijn meerdere auteurs die de mogelijkheden van operatie technieken
opnoemen, maar er wordt heel weinig geschreven over de postoperatieve
behandeling.
De postoperatieve behandeling na een En bloc resection technique bestaat uit het
aanleggen van een gipsverband dat voor 3 à 4 weken toegepast wordt.
Na de Peignage techniek wordt de knie wordt postoperatief geïmmobiliseerd door
een gipsverband aan te leggen dat alleen axiale(in de richting van de as) belasting
en isometrische quadricepsoefeningen toestaat. Dit neemt gemiddeld 4.7 weken in
beslag (spreiding 3-8 weken). Nadat het gipsverband is verwijderd volgt
fysiotherapie waarbij voornamelijk isometrische quadricepsoefeningen en
37
mobiliteitsoefeningen (d.w.z. slingeroefeningen met geleidelijk toenemende
flexie-extensie) gedaan worden. (13)
Postoperatieve Revalidatie Protocol voor een apexitis patellae na de Peignage
techniek (9)
00 tot 01 week
gedeeltelijk belasten met krukken, cryotherapie, passief
doorbewegen van de knie
01 tot 04 weken
activiteiten van het ADL, quadriceps sets, minimaal
traplopen
04 tot 06 weken
fietsen (stationair), straight leg raising
06 tot 08 weken
rustig joggen
08 tot 10 weken
krachttrainen met lichte gewichten en vele herhalingen
10 tot 12 weken
sportspecifieke bewegelijkheids oefeningen oplopend tot
100% prestatie in 12 weken
>12
weken
sprinten/springen, opbouwend tot volledige participatie.
De eerste 7 a 10 dagen relatieve rust dit is de periode om de wond en pees te laten
herstellen van de acute fase van chirurgie.
In de periode van week van 1 tot 4 moet het ‘net weer lopen’ beperkt blijven. Het
lopen met gecontroleerde quadriceps krachtsoefeningen bevordert de oriëntatie
van de collagene vezels die door de trekkracht bepaald worden.
Uiteindelijk wordt er een progressieve kracht trainingsprogramma opgezet om de
spieren weer op dezelfde kracht te krijgen als voor de operatie zonder de pees te
beschadigen.
§ 6.7 Preventie
Tennissers proberen de bal uit alle hoeken van de baan te halen, en dragen
daarvoor aangepast schoeisel. Ondanks dit aangepaste schoeisel kan dit toch
allerlei klachten geven; meestal betreffen deze klachten overbelasting.
§ 6.7.1 Primaire preventie
De te nemen maatregelen bij het voorkomen van een springersknie zijn zoals alle
primair preventieve maatregelen er op gericht de oorzaken van de blessure aan te
pakken. Bij springersknie of apexitis patellae zijn dat de volgende maatregelen:
Door tijdens de warming-up de m. quadriceps regelmatig te rekken, verlaag je de
rustspanning van spieren en kniepees. Hierdoor wordt de tractie aan de kniepees
in rust lager, en wordt de druk op de achterzijde van de knieschijf minder.
Hiernaast dienen zowel de spieren aan de frontale, dorsale, mediale als laterale
zijde aan de orde te komen (quadriceps, hamstrings, adductoren en tractus
iliotibialis). Naast deze oefeningen voor de flexibiliteit van de knie kan ter
verbetering van de druk op de patellapees tijdelijk gebruik worden gemaakt van
een patellapeesbandje of een Genutrain kniebandage, waarbij het accent op
tijdelijk moet vallen. Naast deze maatregelen is het het van belang om bij deze
blessure veel aandacht te besteden aan de goede opbouw van training ( zie
hoofdstuk 7).
38
§ 6.7.2 Secundaire preventie
De snelle herkenning van symptomen van apexitis patellae, en daarbij de juiste
handelingen verrichten zodat deze niet erger worden, is bij secundaire preventie
het meest van belang. Deze symptomen staan beschreven in paragraaf 6.4. De
beste manier om met deze symptomen om te gaan is: 1) bepaal in welk stadium
van overbelasting je jezelf bevindt (paragraaf 6.4). Aan de hand hiervan bepaal je
dan samen met je trainer of je de training aanpast, of dat je minder frequent gaat
trainen. 2) Na elke training dien je je situatie te evalueren. Is er een andere
volgorde van optreden van pijn dan kan dat betekenen dat je je wellicht in een
ander stadium bevindt enz, enz. Vermijd in iedergeval na herkenning van de
eerste symptomen het spelen op hardcourts; gravel en gras zijn minder belastend
voor de knieën. Krachtoefeningen tijdens de warming-up met extreme
kniebuigingen (bv. kikkersprongen) dienen vermeden te worden.
§ 6.7.3 Tertiaire preventie
Mocht zich ondanks bovengenoemde maatregelen toch een springersknie
ontwikkelen, dan zal het speel- en trainingsschema qua omvang en intensiteit
drastisch aangepast moeten worden, en misschien moet er zelfs tijdelijk gestopt
worden met trainen. Het kan in het acute stadium ook verstandig zijn om de
Radijs-regel (zie hoofdstuk 7) toe te passen. Het is verstandig alle coördinatie,
rek- en spierversterkende oefeningen ook na volledig herstel regelmatig te
herhalen. Lenigheid blijkt niet alleen maar belangrijk te zijn voor bepaalde
motorische vaardigheden, maar ook voor de algemene gezondheid.
Lenigheidoefeningen hebben bijvoorbeeld een gunstige invloed op de spiertonus
in het algemeen. Sportbeoefenaren die over een zekere mate van lenigheid
beschikken, zullen minder snel last krijgen van bepaalde spierblessures. (29) De
lenigheidsoefeningen moeten eigenlijk een logisch gevolg zijn van de evaluatie
van training en andere preventieve maatregelen, daarom is evaluatie ook als
onderdeel van de tertiaire preventie zeer belangrijk.
39
Hoofdstuk 7. Preventie algemeen
§ 7.1 Inleiding
Blessurepreventie is het totaal aan maatregelen, dat je kunt nemen om schade aan
de gezondheid ten gevolge van sportbeoefening te voorkomen.
Definitie blessure: iedere beschadiging van het lichaam door uitwendige en
inwendige oorzaken, zoals kneuzing, verbranding, verscheuring, verwonding,
waarbij de natuurlijke samenhang van weefsel wordt verbroken. Een blessure
ontwikkelt zich in verschillende stadia:
Stadium 1:
De subjectieve klachten bestaan uit pijn die goed te lokaliseren is en die meestal
na activiteit ontstaat.
Stadium 2:
Bij voortdurende lichamelijke activiteit zal pijn aan het begin van de activiteit
voelbaar zijn, deze verdwijnt na de warming-up en keert meestal terug na de
activiteit.
Stadium 3a.
Op dit moment is de atleet nog steeds in staat om deel te nemen aan wedstrijden
zonder de prestatie aan te tasten. Zonder behandeling zal de pijn tijdens en na de
activiteit voelbaar blijven. De pijn wordt dan permanent. Echter, sommige atleten
kunnen nog steeds deelnemen aan de training en wedstrijden.
Stadium 3b:
Atleten die wel problemen ondervinden tijdens de wedstrijden door de
aanwezigheid van de pijn.
Stadium 4:
Als de blessure onbehandeld blijft en de intensieve activiteit door blijft gaan kan
de sporter blijvende schade aan het lichaamsdeel houden. (12)
Binnen het begrip blessurepreventie is een onderverdeling te vinden in drie
soorten van preventie, te weten:
1. Primaire preventie: het voorkomen van blessures en ziektes, zonder dat er
sprake is van klachten.
2. Secundaire preventie: het snel herkennen van de eerste tekenen van een
blessure en het attaqueren van deze signalen doormiddel van het nemen van
herstelbevorderende maatregelen. (stadium 1, 2 en 3a)
3. Tertiaire preventie: het nemen van maatregelen ter voorkoming van
overbelasting in stadia 3b, 4 en 5 van een blessure.
Omdat naar onze mening in de definities uit de literatuur wat overlappende en
daarmee onduidelijke beweringen worden gedaan hebben we deze zelf aangepast
en vanuit die visie onze preventie geschreven. In de voorgaande hoofdstukken, is
de specifieke preventie per blessure al besproken. In dit hoofdstuk zullen we
verder ingaan op de verschillende soorten van preventie. Voordat we echter
40
kunnen beginnen met de preventie moeten we eerst weten wat de oorzaak is van
een blessure. Die oorzaak wordt duidelijker als we kijken naar de verhouding
tussen de belasting en de belastbaarheid.
De factoren belasting/ belastbaarheid spelen zo’n belangrijke rol bij de
blessurepreventie, omdat er een functionele samenhang bestaat tussen de mens en
zijn omgeving.
De omgeving, de situatie, de sporter zelf, de materialen, kortom de
omstandigheden worden als last of als kracht op het lichaam beschouwd. We
noemen dit de belasting. Wat er in het lichaam zelf plaats vindt wordt inwendige,
of functionele belasting genoemd. De bovengrens van de mens om deze belasting
op te vangen heet daarbij de belastbaarheid. Daarbij spelen factoren in het lichaam
zelf (endogene factoren) een belangrijke rol. Theoretisch gezien is het zo, dat er
geen blessures optreden als we de twee factoren belasting/ belastbaarheid aan
elkaar aanpassen.
De fysiotherapie gebruikt allerlei belastingsvormen, zoals spierversterkende
oefeningen, mobiliserende oefeningen, duurtraining, rekoefeningen etc. om een
patiënt te genezen van een blessure. Door de belasting wordt de belastbaarheid
vergroot en zie je aanpassingen van het bewegingsapparaat. Een gelijke
uitwendige belasting, zoals bijvoorbeeld een training, geeft bij verschillende
individuen niet dezelfde reactie. Door middel van het functieonderzoek kunnen de
individuele reacties op belasting worden getest.
De oorzaken van blessures kunnen dus onderverdeeld worden in:
• Exogene factoren: dit zijn krachten die van buitenaf het lichaam belasten of
beïnvloeden. Zoals de sportbelasting zelf, het klimaat, ziektekiemen, voeding,
enz.
• Endogene factoren: deze hangen samen met de constitutie van de persoon. Dit
is de bouw, de lichaamssamenstelling, de leeftijd, het geslacht, de aanleg en de
conditie¹.
Deze onderverdeling is belangrijk, omdat we voor elke sport afzonderlijk de
risicofactoren voor het verkrijgen van blessures zo goed mogelijk moeten
inschatten. De beste preventieve maatregelen zijn gericht op het aanpakken van de
oorzaken.
De belangrijkste oorzaken verdienen dan ook de meeste aandacht. Er moet echter
rekening worden gehouden met het feit dat een blessure meestal niet een enkele
oorzaak heeft, maar vaak het gevolg is van een combinatie van oorzaken.
§ 7.2 Primaire preventie
Primaire preventie is het voorkomen van blessures en ziektes, zonder dat er
sprake is van klachten. (32) Dit houdt in dat de acute fase van de blessure
voorkomen wordt. (zie § 7.4.1) Er zijn verschillende mogelijkheden voor primaire
preventie waarvan de belangrijkste hieronder beschreven staan:
§ 7.2.1 Goede opbouw/ planning van de training
Hieronder wordt verstaan een warming-up en logische opbouw van de training in
tijd en zwaarte. De warming-up dient zoals het woord als zegt als opwarming van
het lichaam voor de aanvang van de eigenlijke training. Tijdens de warming-up
wordt naar verschillende fysiologische aanpassingen gestreefd:
41
1. Verhoging van de lichaamstemperatuur tot ongeveer 38,5 graden Celsius
hierdoor verlopen stofwisselingsprocessen in de spieren beter en sneller.
(30)
2. Het verbeteren van de bloedsomloop (vergroting van het
hartminuutvolume) om daarmee een betere verdeling van het bloed over
de organen en een verbeterde microcirculatie in de skeletspieren
verkrijgen. (30)
3. Het versnellen van het proces van de excitatie-contractiekoppeling en
reflexen (van beide neemt de tijdsduur af; ze verlopen dus sneller).
4. Een verbeterde ademhaling waardoor er een versnelde afgifte van zuurstof
aan de spieren komt. (30)
5. optimalisatie van de spierfunctie.
De warming-up duurt ongeveer 15 tot 30 minuten en bestaat uit rekoefeningen ter
bevordering van de lenigheid, gymnastiekoefeningen ter verhoging van
temperatuur in het lichaam en de spieren, en oefeningen gericht op de
daaropvolgende sportieve activiteit ter bevordering van neuromusculaire
processen zoals bijvoorbeeld oog-hand-, oog-voet- en hand-voetcoördinatie.
§ 7.2.2 Herstel bevorderende maatregelen
Een cooling-down brengt het lichaam na trainingsarbeid in een rustfase. Dit uit
zich in een aantal fysiologische aanpassingen Specifiek herstel is daarom
belangrijk na een specifieke training.
1. De melkzuurconcentratie in het bloed en spierweefsel neemt sneller af
tijdens herstel als er lichte tot geringe arbeid wordt verricht
(belastingherstel) dan wanneer er alleen gerust wordt (rustherstel). Het
heeft als belangrijkste effect dat men sneller herstelt van vermoeidheid.
2. Door de lichte arbeid blijft de spierpomp in werking, waardoor er geen
ophoping van bloed kan ontstaan in de extremiteiten, in het bijzonder in de
benen. De kans op later optredende spierstijfheid of –pijn wordt kleiner net
als de kans op duizeligheid en/ of flauwte.
De cooling-down hoeft niet perse even lang te duren als de warming-up. 10
minuten is al genoeg. De cooling-down bestaat uit dezelfde oefeningen als de
warming-up alleen nu in omgekeerde volgorde. Dit heeft te maken met de
fysiologische aanpassingen die men hiermee wil bereiken. Het is met het oog
daarop, logischer te beginnen met de zwaarst belastte spiergroepen. En daarna
door te gaan met algemenere oefeningen. Een dag na een zware wedstrijd kan een
lichte looptraining gedaan worden. Dit is vooral voor mensen die sporten op hoog
niveau wenselijk want met deze training wordt een sneller herstel bewerkstelligd.
Voor recreatieve sporters is dit niet zozeer nodig omdat deze minder vaak sporten
in de week en dus langer de tijd hebben om te herstellen.
§ 7.2.3 Voorlichting omtrent keuze/ gebruik van:
• Het materiaal (racket) dient goed afgestemd te zijn op de lichaamsbouw,
behoeften en speelwijze van de sporter die het materiaal gebruikt.
• Het schoeisel van een tennisser dient aan de volgende punten te voldoen om
een zo hoog mogelijke vorm van preventie te kunnen waarborgen (36)
1. Een goede pasvorm, met ruimte voor de tenen en de mogelijkheid om over
de tenen af te rollen, tijdens het serveren
42
2. Een goede schokdemping van de zool, met speciale aandacht voor de
voorvoet. Want, bij veel bewegingen wordt er op de voorvoet geland,
zoals bij het landen na de service en de smash. Een professioneel tennisser
verplaatst zich tijdens een wedstrijd voor meer dan vijftig procent op zijn
voorvoeten.
3. Een soepele zool, zodat er gemakkelijk op de voorvoeten gelopen kan
worden.
4. Een draaicirkel in het profiel onder de voorvoet. In het tennis wordt vaak
op de voorvoet gedraaid. Dat wordt vergemakkelijkt wanneer er zich een
draaicirkel onder de voorvoet bevindt.
5. Het profiel van de zool moet goed aangepast zijn aan de ondergrond. Het
profiel moet zodanig zijn dat een gecontroleerde glij- en draaibeweging
mogelijk is. Dat houdt in dat op een stroeve baan (b.v. asfalt en tapijt) er
geen profiel aanwezig moet zijn en dat op een relatief gladde baan (gravel,
kunstgravel en dik ingestrooid kunstgras) de schoen goed geprofileerd
moet zijn. Voor gravel houdt dat in dat het profiel niet te diep moet zijn,
want dan is de kans groot dat het gravel zich vastzet, wat het effect heeft
van een gladde zool.
6. De zijwaartse en voorachterwaartse stabiliteit moet zeer hoog zijn. Bij
tennis wordt veel zijwaarts voorwaarts en achterwaarts gelopen en dan
afgeremd. Er wordt vaak explosief gestart en weer gestopt, daarbij wordt
ook vaak van richting veranderd.
§ 7.2.4 Adviezen:
1. De ondergrond bij tennisbanen verschilt nogal eens, het is belangrijk om hier
rekening mee te houden wanneer je gaat tennissen. Wanneer je op een harde
ondergrond (meestal buiten) speelt dan is het beste om schoenen aan te
trekken met een grof profiel in de zool. Speel je op een zachte ondergrond of
binnen dan is een minder grof profiel beter. Voor spelen op gras zijn kleine
nopjes het beste. Bij een gravelbaan moet je goed oppassen met te diep
profiel, de gravelkorrels kunnen namelijk in het profiel blijven zitten
waardoor de zool te glad wordt en plotselinge bewegingen worden niet
adequaat meer opgevangen kunnen worden.
2. Tapen en bandageren zijn methoden die het mogelijk maken anatomische
structuren te stabiliseren of te ondersteunen. Bij bandageren wordt gesproken
over bandages en zwachtels. In onze scriptie zijn bandages de klevende, meer
of minder rekbare verbandmiddelen. En zwachtels de niet klevende, meer of
minder rekbare verbandmiddelen. Tape is een niet-rekbare structuur met een
kleeflaag. Wanneer een tape aangelegd wordt met primaire preventie als doel,
dan heeft het vooral de functie van ondersteuning. Hiervoor kunnen
verschillende redenen genoemd worden. Meestal wordt een preventieve tape
aangelegd omdat de tennisser een zware partij moet tennissen, of omdat hij al
een heel toernooi heeft achter de rug heeft en hij nog een laatste wedstrijd
moet. De tape wordt bij primaire preventie aangelegd met als doel de
verwachtte verminderde belastbaarheid van de sporter te verhogen, en
daarmee een balans met de nog te volgen belasting te verkrijgen.
43
Tape functioneert hierbij als een uitwendige pees, een fascie of een ligament.
Bij het tapen van gewrichten dienen we te voorkomen dat de gewrichtsfunctie
zwaar gestoord wordt. De tape wordt bij primaire preventieve doeleinden dan
ook licht aangelegd. Dit is van belang om een zo natuurlijk mogelijk
bewegingsverloop te behouden, waarin de bewegingscoördinatie en het
bewegingsgevoel zo min mogelijk verstoord worden. De primair preventieve
tape/ bandageconstructie dient slechts ter stabilisatie, begeleiding of
gedeeltelijke immobilisatie. (37)
Irritatiepunten rondom de knie bij tapen en bandageren (37):
Afgezien van de huidirritatie bestaan er bij de knie een aantal punten die
snel geirriteerd raken door tapeconstructies die ze in hun normale functie
hindert namelijk;
1. De patella: nooit met tape over of zeer dicht langs de patella gaan;
denk aan de bewegingsmogelijkheid; (er zijn gevallen waarin dit wel
mag zoals bijvoorbeeld bij PFPS waarbij een ander verloop van de
patella het uiteindelijke doel is).
2. De tuberositas tibiae: irritatie kan voorkomen worden door de
tuberositas geheel te bedekken als we er toch overheen moeten gaan;
3. De fossa poplitea (kwetsbaar vanwege de vaten en zenuwen die zich
daar bevinden): de tape mag nooit te strak over deze structuren
aangelegd worden en ook de pezen van de hamstrings moeten ontzien
worden; het beste is de fossa te beschermen met een stukje
schuimrubber of foam.
§ 7.2.5 Evaluatie van de eerder genoemde punten
Van iedere sporter die serieus bezig is met zijn sport mag verwacht worden dat
deze bovengenoemde ‘regels’, weliswaar naar eigen inzicht, nageleefd worden.
Het is immers in het eigen belang van de sporter. Een evaluatie van deze eerder
genoemde punten houdt in dat de sporter samen met trainer/ coach en andere
betrokkenen deze punten, zoals hij deze zelf heeft toegepast, actief evalueert. Dat
hoeft niet elke keer heel erg uitgebreid. Maar als er bijvoorbeeld gewisseld wordt
van buitentennis naar binnentennis en andersom is het raadzaam, omdat er toch
andere omstandigheden zijn waardoor andere blessures op kunnen treden. Denk
bijvoorbeeld aan aanpassingen van materiaal (vooral schoeisel) en een ander
spelbeeld waardoor de warming-up er anders uit kan gaan zien. Verder is het goed
om cognitief actief bezig te zijn met de oefeningen en je sport zodat je kunt
overleggen over aanpassingen wanneer je het gevoel hebt dat er iets schort aan de
warming-up of cooling-down.
§ 7.3 Secundaire preventie
Secundaire preventie: het snel herkennen van de eerste tekenen van een blessure
en het attaqueren van deze signalen doormiddel van het nemen van
herstelbevorderende maatregelen. (stadium 1, 2 en 3a, zie § 7.4)
Waar bij primaire preventie de voorwaarden worden gecreëerd voor blessurevrij
sporten, wordt bij secundaire preventie de nadruk gelegd op het snel herkennen
van symptomen van beginnende blessures, en de daarop volgende maatregelen die
men moet nemen om zo min mogelijk last hiervan te ondervinden. De grootste
44
invloed hierin heeft de sporter. Het vergt discipline en zelfevaluatie van de sporter
om deze vorm van preventie optimaal te benutten. De intensiteit van sport
bedrijven kan hierin een belangrijke rol vervullen. Een topsporter heeft namelijk
een veel grotere speeldruk dan een recreatieve sporter. Denk hierbij aan
sponsorcontracten, of een hoge inzet zoals bijvoorbeeld een wereld
kampioenschap waardoor de topsporter in de verleiding gebracht wordt om door
zijn pijn heen te bijten. De recreatieve sporter kan echter ook zijn redenen hebben
voor het negeren van beginnende blessures. Sport kan een sociale functie hebben
waardoor de sporter besluit geen aandacht te schenken aan de blessure omdat hij
anders zijn vrienden niet meer ziet. Een andere reden kan zijn dat de sporter niet
kleinzerig gevonden wil worden door rust te nemen met zulke ‘onbeduidende’
pijntjes. (32)
Bandageren heeft vooral een ondersteunende functie en is primair preventief niet
perse nodig, maar het kan wel als prettig ervaren worden. Wanneer er een blessure
is geweest en het geblesseerde lichaamsdeel is nog niet geheel stabiel, dan kan een
tape of bandage goed ondersteunend werken. Officieel spreek je dan van een
tertiaire preventieve maatregel omdat je nog in het stadium van nazorg van de
blessure zit. Dit houdt in dat we nooit zomaar een knie kunnen intapen. Eerst
zullen we een duidelijke diagnose moeten stellen en bepalen welke bewegingen
schade aan de laesie toebrengen. Deze bewegingen moeten we in hun uitslag
beperken met een constructie.
De volgorde van handelen bij tapen en bandageren bij secundaire preventie:
1. Diagnose
2. Functiebeschrijving
3. materiaalkeuze
4. Huidverzorging
5. Aanleggen van de constructie
6. Controle
§ 7.4 Tertiaire Preventie
Tertiaire preventie: het nemen van maatregelen ter voorkoming van overbelasting
in stadia 3b, 4 en 5 van een blessure. (32) Omdat er binnen de verschillende
soorten preventie een overlap is in de stadia waarin deze aangrijpen, worden deze
pas in deze paragraaf voor het eerst beschreven. Blessures genezen over het
algemeen vrij snel, als we maar op een verantwoorde wijze met de blessure weten
om te gaan. Een blessure is in te delen in een acuut stadium, een therapeutisch
stadium en in een stadium van nazorg. In elk stadium moet de belasting worden
aangepast aan de belastbaarheid van het gekwetste weefsel.
§ 7.4.1 De acute fase
De acute fase duurt vanaf het moment van ontstaan tot ongeveer 12 uur daarna. In
deze fase wordt eerste hulp verleend (wanneer nodig) en volgt er eventueel een
verwijzing naar een arts. De eerste hulp bestaat uit het toepassen van de
R.A.D.IJS regel, die van achter naar voren gelezen wordt en die luidt als volgt
(38):
45
1. Ijs: koelen van de plaats van laesie met ijs, een coldpack of doormiddel van
koud stromend water. Op deze manier ga je hematoom en vochtophoping
tegen.
2. Druk: compressie doormiddel van een drukverband. Door de compressie
treedt er aansluitend op de koeling geen bloeding meer op in het gekwetste
lichaamsdeel. Dit drukverband moet 12 tot 24 uur blijven zitten.
3. Altijd hoogleggen: de onvermijdelijke zwelling die is opgetreden moet weg
zijn voordat er begonnen kan worden met oefeningen voor herstel. De eerste
48 uur dient daarom het gekwetste lichaamsdeel zoveel mogelijk omhoog
gehouden te worden.
4. Rust:
De trainer/ coach heeft in deze fase een grote verantwoordelijkheid. Hij is
namelijk de eerste na de sporter die actie moet ondernemen bij eventuele
blessures. De trainer/ coach kan zich aan een paar ‘richtlijnen’ houden bij het
bepalen of er door gespeeld moet worden of niet.
1. Hoe is de blessure ontstaan?
2. Hoe sterk was het inwerkend geweld ?
3. Welke verschijnselen treden op? (pijn, functiestoornis, afwijkende stand,
krakend geluid)
4. Hoe reageert de extremiteit op de eerste hulp?
Verdwijnt de pijn? Kan het lichaamsdeel worden belast?
De trainer moet ingrijpen als:
• Er direct zwelling optreedt.
• Er een krakend of knappend gevoel is.
• Er sprake is van vorm en standsafwijking.
• Er niet meer gesteund kan worden op het gekwetste deel.
• De pijn niet verdwijnt na hulp.
Naast deze ‘richtlijnen’ zijn er ook een paar E.H.B.S.O.-basisregels die in principe
voor iedereen gelden, maar dus ook voor de trainer:
1. Voorkom paniek rondom de locatie.
2. Geef de geblesseerde ruimte.
3. Stel de geblesseerde gerust.
4. Vraag wat de klachten zijn, en ga dan de maatregelen nemen.
5. Ga niet met de geblesseerde slepen. Gebruik de brancard.
6. Vermijdt afkoeling van de geblesseerde.
7. Schrijf beknopt gegevens op over de ontstaanswijze voor de arts op.
8. Bel deskundige hulp.
§ 7.4.2 Het therapeutische stadium
In dit stadium doet vooral de fysiotherapeut zijn werk. Er is geen standaard voor
de tijd dit stadium in beslag neemt, dit hangt o.a. de conditie van de sporter op het
moment van verkrijgen van de blessure, de ernst van de blessure en de genomen
maatregelen in het acute stadium. De fysiotherapeut behandelt in deze periode met
gedoseerde en aangepaste oefentherapie en met fysiotechnische applicaties zoals
interferentie en ultrageluid.
46
§ 7.4.3 Het stadium van de nazorg
De sportman is genezen van zijn blessure en behoeft geen verdere behandeling
meer. Er moet wel met beleid begonnen worden met trainen omdat de sporter nog
niet op zijn oude belastingniveau is.
Conclusie
Sporters weten van knieblessures vaak maar het minimale. Doordat zij zo weinig
hier van weten lopen zij vaak te lang door met onbeduidend lijkende pijn.
Hierdoor wordt de klacht steeds erger en besluit de sporter, de arts (vaak te laat) te
raadplegen. De behandelaar geeft advies over deze blessure, en de sporter weet
vanaf dat moment pas hoe deze zijn blessure eventueel had kunnen voorkomen.
Onze conclusie hieruit vormt onze probleemstelling:
“Sporters weten te weinig over knieblessures, de verschillende mogelijkheden van
preventie en (be)handelingsmogelijkheden bij specifieke symptomen hiervan”.
Naar aanleiding van onze probleemstelling hebben we een vraagstelling
geformuleerd;
Hoofdvraag:
Wat zijn de vijf meest voorkomende knieblessures bij tennissers in de
leeftijdscategorie achttien tot en met vijfendertig?
Subvragen:
• Welke preventiemogelijkheden zijn er voor knieblessures bij tennissers.
• Wat zijn de (be)handelingsmogelijkheden bij de specifieke symptomen van
knieblessures.
Na literatuuronderzoek naar aanleiding van deze vraagstelling
Zijn we tot de volgende conclusie gekomen:
De vijf meest voorkomende knieklachten bij tennissers in de leeftijdscategorie
achttien tot en met vijfendertig zijn: meniscusblessures,
voorstekruisbandblessures, bursitis, patellofemoraal pijnsyndroom en apexitis
patellae.
Er zijn genoeg artikelen te vinden over deze blessures maar in geen enkele van
deze artikelen wordt specifiek de preventie beschreven. Het zoeken naar de
combinaties preventie en/ of knieklachten en/ of tennis leverde ons geen
informatie op. Onze conclusie hieruit is dat er te weinig informatie beschikbaar is
omtrent het onderwerp preventie van knieklachten bij tennis.
De informatie aangaande de behandelingsmogelijkheden was voor elk van de
blessures ruimschoots aanwezig, zij het soms wat verouderd. De informatie over
de specifieke behandelingsmogelijkheden bij de symptomen van deze blessures is
weinig aanwezig.
Als gevolg van het ontbreken van informatie over preventie van knieklachten bij
tennis en behandelingsmogelijkheden bij de specifieke symptomen van
47
knieklachten, waren we genoodzaakt om hier in de scriptie zelf invulling aan te
geven. Een warming-up en cooling-down zijn gezien de fysiologische
aanpassingen in het lichaam altijd goed om te doen voordat men begint met de
sportactiviteit. Het behouden/ vergroten van flexibiliteit en stabiliteit van de
spieren rond het kniegewricht zijn doelen die altijd nagestreefd moet worden. Als
laatste kunnen tennissers en sporters in het algemeen met het lezen van
documenten zoals deze hun voordeel doen. Door hun kennis van symptomen en
(be)handelingsmogelijkheden hierbij kunnen ze alert reageren op eventuele
blessures.
48
Samenvatting
In de inleiding staat de probleemstelling en de bijbehorende vraagstelling van
onze scriptie beschreven. Daarnaast is er een motivatie te vinden voor de keuze
van ons onderwerp.
In hoofdstuk 2 t/m 6 worden de vijf meest voorkomende knieblessures bij
tennissers beschreven: meniscusletsel, voorste kruisbandletsel, bursitis,
patellofemoraal pijnsyndroom en de apexitis patellae. Wij zullen deze blessures
kort samenvatten in de bovengenoemde volgorde.
De menisci
Meniscusblessures ontstaan vaak bij sporters, meestal gaat dit gepaard met
blessures van ligamenten, vooral als de mediale meniscus aangedaan is. Meniscus
laesies komen het meeste voor wanneer de knie extendeert en tegelijkertijd wordt
geroteerd. Een meniscus blessure geeft over het algemeen kniepijn en zwelling
maar vooral het gevoel van een instabiele knie en het op slot schieten van de
knie. Een meniscusblessure kan operatief of niet-operatief behandeld worden. Een
meniscusblessure ontstaat vaak acuut, en daardoor zijn er maar weinig preventieve
maatregelen om deze blessure te voorkomen.
De voorste kruisband
Er zijn twee situaties waarbij een voorste kruisbandruptuur het meeste voorkomt
1) een geroteerde kracht bij een geflecteerde knie en 2) een overdreven
hyperextensie. Je kan een voorste kruisbandruptuur operatief en niet-operatief
behandelen. Bij de een voorste kruisbandreconstructie wordt meestal een deel van
de patellapees gebruikt. Bij een voorste kruisbandruptuur kan ook het mediale
collaterale ligament ruptureren. Er zijn maar weinig preventieve maatregelen te
nemen, omdat ook deze blessure acuut is.
Bursitis
Een bursitis kan op twee manieren ontstaan, 1) door een traumamoment of 2) door
aanhoudende overbelasting.
Een bursitis prepatellaris geeft een lokale pijn en zwelling op de patella.
Bij een pes anserinus bursitis klaagt de tennisser over pijn en gevoeligheid aan de
anteromediale zijde van de tibia. En over pijn op of iets posterieur van de mediale
collateraal band. De klachten bij een semimembranosus bursitis manifesteren zich
als pijnlijke lokale zwelling in de popliteale holte die erger wordt bij activiteit.
De behandeling bestaat uit controleren van de ontsteking, pijnbestrijding en het
voorkomen van recidief. De preventie bestaat uit rekken en het bekend worden
met de eerste verschijnselen.
Patello Femoraal Pijnsyndroom
De oorzaak van PFPS meestal een slechte alignment van de onderste extremiteit
of degeneratie van kraakbeenweefsel.
De pijn die optreedt bij PFPS is meestal diffuus en dus moeilijk te lokaliseren. Het
is een vervelende, zeurende pijn die meestal vooraan in de knie zit. PFPS kan
49
passief en actief behandeld worden. De preventie van PFPS bestaat uit rust,
rekken, krachtoefeningen, en orthopedische aanpassingen.
Apexitis patellae
Een apexitis patellae komt regelmatig voor bij alle explosieve start-stop sporten,
en bij sporten waarbij veel gesprongen wordt.
Apexitis patellae geeft pijn bij inspanning, een vermoeide en gespannen knie,
zwelling van de proximale pees aan de apex patellae kan aanwezig zijn,
hypotrofie en stijfheid van de spieren komt veel voor bij deze blessure. De
behandeling bestaat uit oefeningen binnen de pijngrens, ijs en rust. De preventie
bestaat uit rekken, aanpassing van de belasting, en een genutrain of kniebandage.
Preventie algemeen
In hoofdstuk 7 worden de primaire, secundaire en tertiaire preventie beschreven.
Conclusie
De vijf meest voorkomende blessures bij tennissers in de leeftijdscategorie
achttien tot en met vijfendertig zijn hierboven beschreven.
De informatie aangaande de behandelingsmogelijkheden voor verschillende
disciplines was voor elk van de blessures ruimschoots aanwezig. Informatie over
preventie van knieklachten bij tennis en (be)handelingsmogelijkheden bij de
specifieke symptomen van knieklachten waren te weinig aanwezig, en we waren
genoodzaakt om hier in de scriptie zelf invulling aan te geven.
50
Literatuurlijst
1. Iobst,C.A., MD, C.L.Stanitski, MD, ‘Acute knee injuries’. In: Clinics in sports
medicine, 19/4 (2000), p.621-635. (Pedriatic and adolescent sport injuries)
2. Irrgang, J.J., PhD, PT, ATC, G.K. Fitzgerald, PhD, PT, ‘Rehabilitation of the
multiple-ligament-injured knee’. In: Clinics in sports medicine, 19/3 (2000),
p.545-571. (the dislocated knee)
3. Renström, A.F.H., MD, PHD, ‘Knee pain in tennis players’. In: Clinics in
Sports Medicine, Racquet Sports, 14/1 (1995), p.163-175.
4. Steven, R.Gecha, M.D., * E. Torg, BA†, ‘Knee injuries in tennis’. In: Clinics
in sports medicine, Racquet Sports: Injury treatment and prevention, 7/2
(1988), p.435-452.
5. Host, J.V., MS, PT, R. Craig, MS, PT, ATC, R.C. Lehman, MD,
‘Patellofemoral Dysfuntion in Tennis Players; A Dynamic Problem’. In:
Clinics in Sports Medicine, Racquet Sports, 14/1 (1995), p.177-203.
6. Rispoli, D.M., MD, M.D. Miller, MD, ‘Options in meniscal repair’. In: Clinics
in sports medicine, 18/1 (1999), p. 77-91. (Complex topics in knee surgery)
7. Reilly, J.P., MD, * J.A. Nicholas, MD†, ‘The Chronically Inflamed Bursa’. In:
Clinics in Sports Medicine, Overuse Injuries, 6/2 (1987), p.345-357.
8. Shalaby, M., MD, L.C. Almekinders, * MD, ‘Patellar tendinitis: The
significance of manetic resonance imaging findings’. In: The american journal
of sports medicine, 27/3 (1999), p. 345-349.
9. Popp, J.E., *MD, M.D. J.S. Yu, † MD, C.C. Kaeding, *‡ MD, ‘Recalcitrant
patellar tendinitis: magnetic resonance imaging, histologic evaluation, and
surgical treatment’. In: The american journal of sports medicine, 25/2 (1997),
p.219-222. (American Orthopaedic society for sports medicine)
10. Roland, G.C., MD, M.J. Beagley, MB, ChB, P.W. Cawley, OPA, RT,
‘Conservative Treatment of Inflamed Knee Bursae’. In: The physician and
sportsmedicine 20/2 (1992), p.67-78.
11. Stuart, M.J., MD, G.S. Couzens, ‘painful knees: when damaged menisci are
the cause’. In: The physician and sportmedicine, 22/3 (1994), p. 96-108.
12. Fredberg, U.L. Bolvig, ‘Jumpers knee; review of the literature’. In:
Scandinavian journal of medicine & science in sports, 9 (1999), p. 66-73.
13. Perets. K., R. Verdonk, M. de Muynck, J. Lagast, ‘Jumper’s knee:
postoperative assessment; a retrospective clinical study’. In: Knee surgery,
sports traumatology, arthrose, 7 (1999), p. 329-242.
51
14. Butcher, J.D., MAJ, MC, MAJ, MC, K.L. Salzman, MD W.A. Lillegard,
‘Lower Extremity Bursitis’. In: American family physician, 53/7 (1996),
p.2317-2324.
15. Weijermans, N., F.J.G. Backx, W. van Mechelen, ‘Blessures bij outdoortennis’. In: Geneeskunde en Sport, 31/3 (1998), p. 95-99.
16. Schutten, M., ‘Revalidatieprogramma na artroscopie van knie- en enkelletsel’.
In: Fysiopraxis, 1 (2001), p. 12-15.
17. Feit, E. M. DPM*, R. Berenter DPM †, ‘Lower Extremity Tennis Injuries;
prevalence, etiology, and mechanism’. In: Journal of the American Podiatric
Medical Association, 83/9 (1993), p. 509-514.
18. Smikli, S.L., F.J.G. Backx, E. Bol, Sportblessures nader uitgediept, Bohn
Stafleu Van Loghum, Houten/ Diegem, 1995.
19. Peterson L., P. Renström, Preventie, diagnose en behandeling van sport-letsel,
Kosmos Amsterdam Antwerpen, 1982, 3e druk.
20. Peterson, L., P. Renström, Sport injuries; their prevention and treatment,
Martin Dunitz, 2001, 3e druk.
21. Reider, B., R. Nirschl, J. Sobel, Sport Medicine, the school age athlete, part 3:
sport-specific sports medicine, Philadelphia, Pa., Saunders, 1996, 2e druk.
22. Fu, F.E.H., D.A. Stone, ‘Sport injuries; mechanisms, prevention, treatment’,
Baltimore, MD.,: Williams en Wilkens, 1994, p. 954-973.
23. Hutson, M.A., Sport injuries: recognition and management,Oxford, 1996, 2e
druk, H7, Injuries to the knee joint, p. 215-129.
24. Kolenberg. J.E., De jumper’s knee, Hogeschool van Amsterdam, afd.
fysiotherapie, Vinkeveen, 1991.
25. Degerkamp F., Over de knie, scriptie, Amsterdam, 1995, p.1-49.
26. Rondhuis, G.B., Knierevalidatie, De Tijdstroom/Utrecht, 1996.
27. Magee, D.J., Orthopedic Physical Assessment, W.B. Saunders Company,
1997, 3e druk.
28. Caillet, R, Dr, Prof, Kniepijn, De Tijdstroom bv, Lochem, 1978.
29. Putz, R, R. Pabst, Sobotta: atlas van de menselijke anatomie deel 2 romp,
organen, onderste extremiteit, Bohn Stafleu Van loghum, Houten/ Diegem,
2000, 2e druk.
52
30. Fox, E.L., R.W. Bowers, M.L. Foss, Fysiologie voor lichamelijke opvoeding
en revalidatie, Elsevier/ De Tijdstroom, Maarssen, 1996, 4e druk, 3e oplaag.
31. Lohman, A.H.M, Prof.Dr., Vorm en Beweging, Bohn Stafleu Van Loghum,
Houten/ Diegem, 2000, 9e druk
32. Snellenberg, W., Handboek sportmassage, basisboek, Uitgeverij de
Vrieseborch Haarlem, 1992, 2e druk
33. Wolf. A.N., J.A.M. Mens, Onderzoek van het bewegingsapparaat; fysische
diagnostiek in de algemene praktijk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/
Diegem, 1990, 2e druk
34. Schipper, H., Behandeling volgens de spelregels;protocollaire fysiotherapie in
de medische begeleiding van profvoetballers, Hogeschool van Amsterdam,
afd. fysiotherapie, Amsterdam, 2000.
35. Fulkerson, J.P., D.A. Buuck, W.R. Post, Disorders of the patello-femoral
joint, Baltimore: Williams & Wilkins, 1997, 3e druk.
36. Vrasdonk, O., Ondergronden in relatie tot het ontstaan van blessures aan de
onderste extremiteit bij tennissers, Hogeschool van Amsterdam, afd.
fysiotherapie, Amsterdam, 1994.
37. Wingerden, B.A.M. van, Tapen en bandageren; technieken, stabiliserende
effecten, preventieve en therapeutische constructies, Uitgeversmaatschappij
De Tijdstroom, Lochem, 1990, 3e druk.
38. Deursen, F. van., D. Egtberts, Fysiotherapie in de sport, Hogeschool van
Amsterdam, afd. fysiotherapie, reader keuzemodule, 2001.
39. Een uitgave van de Koninklijke Nederlandse Lawn Tennis Bond,
Informatiefolder Blessurepreventie van KNLTB, l, Postbus 1617, 3800 BP,
Amersfoort, www.knltb.nl, e-mail: [email protected]
53