3. Voorbeeld voorschrift materiaal CNI

Voorbeeld voorschrift
Naam en voornaam voorschrijver
DOOR DE VOORSCHRIJVER IN TE VULLEN :
naam en voornaam
van de rechthebbende : ………………………………..…….........
Voorbehouden aan het
verpakkingsvignet
Zorgtraject chronische
nierinsufficiëntie
Bloeddrukmeter
Geen merknamen!!
(wordt door apotheker bepaald)
Stempel voorschrijver
Datum en handtek. voorschrijver
Uitvoerbaar vanaf voorgenoemde
datum of vanaf:
GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT