dr. C. Van Winghem - H.

Subklinische
schildklierafwijkingen: wanneer is
er meer aan de hand?
Dr C. Van Winghem
29 november 2012
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
-labodiagnose/ +/- vage symptomen
-geen klinische diagnose
-prevalentie:
• VS: 4.3%/ Europa: 4.2% bij lage iodiumintake
23.9% bij ruime iodiumintake
• stijgt met leeftijd/ hoger bij vrouwen/ meer bij blanken
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
-oorzaken:
• auto-immuniteit: chronische thyroiditis/ aTPO-AS
• na behandeling voor hyperthyreose
(thyreostatica/chir/RT/radioactief iodium)
• medicatie (amiodarone/ Li/ iodiumhoudende producten/ PPI’s/
CaCO3)
• onvoldoende substitutie met levothyroxine bij
hypothyreose
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
-DD:
• herstelfase “non-thyroidal illness”:
= “Euthyroid sick syndrome”:
bij systeemaandoeningen/ IZ-verblijf/ acute psychose/ postoperatief
• verlaagd FT3: vermindering perifere conversie FT4 naar FT3
• soms laag TSH
• soms laag FT4
• na subacute thyroiditis (postpartum/ De Quervin)
•
•
variabiliteit bepalingsassay
centrale hypothyreose
•
“HAMA’s”: humane anti-muisAL die TSH-bepaling storen
•
•
•
•
onbehandelde bijnier-insufficiëntie
mutaties TSH-receptor/ resistentie tegen thyroidhormoon/antistofffen tegen TSH
TSH-producerende hypofyse-adenomen
hoge titers RF
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
- risico’s:
1. evolutie naar hypothyroidie
2. cardiovasculaire effecten/dyslipidemie
3. leversteatose/ NAHLD
4. mortaliteit?
5. neurologische en neuropsychiatrische
symptomen
verder mogelijk effect op gewicht/ ontwikkeling galstenen/
ontwikkeling DVT
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
- risico’s:
cardiovasculaire effecten/dyslipidemie
• meer voorkomen van:
–
–
–
–
–
–
non-fataal AMI
cardiovasculair overlijden
hospitalisatie nav angor
PTCA
diastolische dysfunctie
verhoogde markers van inflammatie/ endotheeldysfinctie/vasc.
Reactiviteit
– hartfalen
• LDL-stijging?
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
- behandeling?
• argumenten pro:
– symptoomverbetering:
vermoeidheid/constipatie/depressie
– reductie schildkliergrootte
– vermindering risico’s
cardiaal/neurologisch/Ψ/leversteatose…
• argumenten contra:
– kostprijs/levenslange behandeling/asymptomatische pt.
– mogelijk transiënte stoornis
– risico overbehandeling
– risico apparent worden van onderliggend CIHL
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
- effecten van behandeling: evidence based:
- minder vermoeidheid
- verbetering qua surrogaat CV-eindpunten/
geen vermindering aantal CV-events
- verbetering LV-contractiliteit
- LDL-daling?
- verbetering cognitieve functies
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
- praktische aanpak:
1. anamnese:
- VG SK-lijden/ medicatie/ fam. antecedenten/ recente ziekte
2. ko:
- afwijkende schildklierpalpatie? (echo)
3. labo:
- herhaling schildkliertesten met aTPO-AS
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
- behandeling:
• zo TSH 2x ≥ 10mIU/L
• TSH 2x verhoogd tussen bovengrens en 10mIU/L
–
–
–
–
–
–
met positieve anti-TPO-antistoffen
met vergrote/vervormde schildklier
bij verhoogd cardiovasculair risico (CAVE geriatrische populatie)
bij voorgeschiedenis schildklierlijden (M.Graves/HK/I*)
bij suggestieve symptomen (somatisch, neuroΨ)
bij zwangerschap of zwangerschapswens
(bovengrens TSH:2.5mIU/L!)
TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hypothyreose
- behandeling:
- start met levothyroxine 25µg/d tot 50µg/d,
streef-TSH tussen 1 en 2mIU/L
- bij ouderen: 12.5µg/d, traag optitreren, streef-TSH:
binnen nl grenzen
- belang van correcte inname!
TSH= verlaagd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hyperthyreose
-biochemische diagnose
-symptomen aspecifiek, niet altijd kliniek aanwezig
-transiënt of blijvend
-prevalentie:
• 0.7 tot 12.4%, ngl definitie van “verlaagd TSH”
• meer frequent bij lage iodiumintake/ vrouwen/ rokers/
ouderen
• 40 tot 60% verdwenen bij controle na # weken tot 1j
• % progressie naar hyperthyreose=?
TSH= verlaagd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hyperthyreose
-oorzaken:
1. Exogeen:
–
–
overbehandelde hypothyreose
suppressietherapie
2. Endogeen
–
–
–
–
–
toxische nodulus
toxische MNG (57%subklinisch)
ziekte van Graves (6%subklinisch)
thyroiditis
hoge ßHCG-concentraties (1°zwangerschapstrimester/hyperemesis
gravidarum)
TSH= verlaagd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hyperthyreose
-DD:
• “non-thyroidal illness”
• medicatie: amiodarone
interferon-alpha
glucocorticoieden
octreotide
dobutamine/dopamine
iodiumcontrast
• centrale hypothyreose (FT3 en FT4 dan wel laag)
• herstelfase na hyperthyroidie
TSH= verlaagd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hyperthyreose
• risico’s:
– evolutie naar hyperfunctie?
– negatieve invloed op botmetabolisme:
• lagere botdensiteit bij PMP-vrouwen
• hoger aantal fracturen?
– cardiovasculaire effecten:
• hoger risico voor :
– ontwikkelen VKF
– optreden van niet-fatale hartaandoeningen
– hartfalen
• effecten op hartfunctie, o.a. contractiliteit, frequentie-variabiliteit, SVES,
tachycardie…
– mortaliteit?
– dementie?
– nadelige effecten op levenskwaliteit:
• slechtere slaap
• nervositas/zweten/palpitaties
TSH= verlaagd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hyperthyreose
behandelen?
•argumenten pro:
- risico’s: VKF, osteoporose
- levenskwaliteit
•argumenten contra:
– meestal transiënte stoornis!!
– risico overbehandelen: hypothyroidie
– NW van de gekozen therapie
TSH= verlaagd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hyperthyreose
- praktische aanpak:
1. anamnese:
–
–
–
–
symptomen: sudatie, palpitaties, tremor?
iodiumhoudende producten?
zwangerschap mogelijk?
gebruik levothyroxine/glucocorticoieden?
2. ko:
- afwijkende schildklierpalpatie? (echo/scintigrafie)
3. labo: herhaling schildkliertesten na 2 maanden/ antiTPO-AS, TSI
4. schildklierscintigrafie
TSH= verlaagd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hyperthyreose
- behandeling? Wat is evidence based?
- benefits op cardiovasculair vlak?
- verbetering cardiale factoren: ritme/ SVES, VES, LV-massa…
- geen bewijs voor verbetering harde eindpunten
- betere BMD bij behandelde t.o.v. niet behandelde PMPvrouwen
- lange termijnstudies nodig
TSH= verlaagd/ FT3 en FT4=normaal
Subklinische hyperthyreose
- behandeling:
naargelang oorzaak / complicatierisico/ TSH-waarde
- afwachtende houding en follow-up (jongeren, premenopausale vrouwen/
elke 6m)
-
reductie levothyroxine-substitutie
thyreostatica/ ß-blockers
radioactief iodium
chirurgie
Subklinische
schildklierafwijkingen: wanneer is
er meer aan de hand?
Dr C. Van Winghem
29 november 2012