Schildklier chirurgie

Schildklier chirurgie:
Multinodulair struma
Tamara den Harink
Indeling
•
•
•
•
•
Schildklier
Rol van chirurgie
PICO
Conclusie
Discussie
De Schildklier
• Kinderen: Hersenen en somatische ontwikkeling
• Volwassenen: Metabole activiteit
• Jodium nodig voor de productie
• Bijschildklieren
• PTH  verhoogd calcium
Chirurgische anatomie
Sternothyroid
Sternohyoid
Geschiedenis
• Theodor Kocher (Bern, 1841-1917)
• Mortaliteit schildklierchirugie:
eind 19e eeuw: 12.6% naar 0.2%
• 1908: Nobelprijs
Indicaties chirurgie
•
•
•
•
Hyperthyreoidie
Toxisch, niet-toxisch struma
Maligniteit
Diagnostiek
Niet-toxisch MNS
• Pathofysiologie:
• Oiv jodium deficientie  verhoging TSH  verhoging proliferatie
schildkliercellen
• Sommige noduli werken autonoom
• Kans op maligne ontwikkeling: 3-5%
• Diagnostiek: Echo, FNA (Fine needle aspiration)
• Ontwikkeling maligniteit, risico op hyperthyreoidie,
verdrukking, cosmetische bezwaren
Behandeling
• Conservatief
• Radioactief jodium
• Chirurgie
• Bilaterale subtotale thyreoïdectomie: BST
• Dunhill operatie: DO
• Totale thyreoïdectomie: TT
PICO
•
•
•
•
•
P: Patienten met een non-toxisch MNS
I: Totale thyreoïdectomie (TT)
C: Subtotale thyreoïdectomie (BST)
C2: Dunhill operatie (DO)
O: Terugkeer, morbiditeit
PubMed search
• 5 hits:
• “Five-year follow-up of a randomized clinical trial of total
thyroidectomy versus Dunhill operation versus bilateral
subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter.”
Inclusie criteria
•
•
•
•
Bilaterale niet-toxisch MNS
18-65 jaar
ASA 1 t/m 3
Eerste schildklieroperatie
Methode
Preoperatieve screening
• Echo: Schildkliervolume
• FNA bij iedereen
• Lab onderzoek
Operatie
• Door 3 endocriene chirurgen
Methode
Post operatieve follow-up
• TSH controles
• Echo door 1 chirurg
• FNA bij >1 cm
Methode
• Recurrence
• > 5 mm
• Re-OK
• > 3 cm, maligniteit, verdrukking
• Hypoparathyreoïdie
• Tijdelijk/ Permanent (> 6 maanden)
• N recurrens letsel
• Tijdelijk / Permanent (>12 maanden)
Resultaten: 1. Recurrence
Resultaten: 2. Morbiditeit
Resultaten
• Recurrence rate:
• BST>DO>TT
• Hypocalciëmie
• Alleen tijdelijk: TT > DO en BST
• Nervus recurrens letsel
• Alleen tijdelijk: TT > BST
Discussie
• Meeste recurrence bij DO en BST
• Leidt niet tot meer re-operaties in 5 jaar
• Levenslang thyrax?
• Geen permanente morbiditeit?
• WEL indien uitgevoerd door een “low-volume chirurg”
• IONM: intraoperative neural monitoring?
Conclusie
• TT is de operatie naar keuze bij MNS
•
•
•
•
Minder recurrence en re-OK
Geen significantie in permanente morbiditeit
Alleen uit te voeren door ervaren chirurgen
DO en BST opties voor kleinere centra
Bronnen
• Uptodate.nl
• Oncoline.nl
• “Surgery of the thyroid and parathyroid glands”
• Gregory w randolph, m.d.
• “Surgical management of thyroid disease.”
• Aslam R1, Steward D.
• Otolaryngol Clin North Am. 2010 Apr;43(2):273-83, viii. doi: 10.1016/j.otc.2010.01.004.
• “Five-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial of Total
Thyroidectomy versus Dunhill Operation versus Bilateral Subtotal
Thyroidectomy for Multinodular Nontoxic Goiter”
• Marcin Barczyn ś ki • Aleksander Konturek • Alicja Hubalewska-Dydejczyk • Filip Gołkowski •
Stanisław Cichon ́ • Wojciech Nowak
• World J Surg (2010) 34:1203–1213 DOI 10.1007/s00268-010-0491-7
Vragen?