arts-microbiologen dr. AJ van Griethuysen dr. EM Mascini

Aanvraagformulier Serologie - Virologie - Immunologie
Medische Microbiologie en Medische Immunologie - Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid
Aanvrager
Postbus 9025, 6800 EG Arnhem - telefoon 026 - 378 88 80 - fax 026 - 378 72 79
e-mail: [email protected]
naam + voorletters
straat
postcode + plaats
medisch immunoloog
dr. E.G. van Lochem
telefoon
Patiënt
man/vrouw
straat
o poliklinisch
o meerling
naam + voorletters
o dagverpleging
postcode + plaats
arts-microbiologen
dr. A.J. van Griethuysen
dr. E.M. Mascini
dr. C.M.A. Swanink
dr. A.A. van Zwet
-
o klinisch
geboortedatum
voor eigen rekening
Afdeling:
P/ZF + maatschappij +
registratienummer
uw ordernummer:
Klinische gegevens
eerste ziektedag:
aard van het materiaal:
afnamedatum:
eerder materiaal ingezonden:
zwanger + I.m. datum:
Hepatitis A
screening: IgTotaal + IgM
afnamedatum:
Serologie - Virologie
Hepatitis B
screening (HBs-Ag + anti-HBc)
prikaccident (HBs-Ag): z.o.z. 10
controle na vaccinatie (anti-HBs)
Follow up Hepatitis B
HBe-Ag + anti-HBe
HBs-Ag + anti-HBs
HBV-DNA kwalitatief z.o.z. 1
HBV-DNA kwantitatief z.o.z. 1
Hepatitis C
screening (HCV-IgG)
HCV-RNA kwalitatief z.o.z. 3
HCV-RNA kwantitatief z.o.z. 2
HCV-genotypering z.o.z. 2
HIV
screening (anti-HIV + HIV-antigeen)
HIV-RNA kwantitatief z.o.z. 3
Lues
screening (TPHA)
follow up (RPR)
Bij liquor: tevens bloed afnemen
Chlamydia trachomatis
IgG (alleen bij infertiliteitsonderzoek zinvol)
Voor SOA het bacteriologie formulier gebruiken
Borrelia = Lyme
IgM + IgG
Bij liquor: tevens bloed afnemen
008173/2006-07
Streptokokken infectie
AST
anti-DNAse B
Koorts + klierzwelling
EBV (IgG + IgM)
CMV (IgG + IgM)
Toxoplasma (IgG + IgM)
Bartonella = kattenkrab (IgM)
Zwangerschap
12e week Screening :
bloedgroep+rhesus - irregulaire
erythrocyten antistoffen - lues (TPHA) hepatitis B (HBs-Ag) - HIV (anti-HIV + HIV-antigeen)
Rubella (IgG)
Toxoplasma (IgG + IgM)
Luchtweginfecties
respiratoire virussen
Bordetella = kinkhoest
Legionella
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae/psittaci
Coxiella burnetii = Q-koorts
Voor Legionella sneltest, RSV sneltest of
viruskweken: bacteriologie formulier gebruiken
Neurotrope virussen
Herpes simplex
DNA-test liquor: bacteriologie formulier
Varicella zoster
Enterovirussen (incl. Coxsackie)
HHV 6/7 (IgG + IgM)
Mycoplasma pneumoniae
Huidafwijkingen
HHV 6/7 = exanthema subitum
Parvovirus B19 = erythema infectiosum
Rubella = rode hond (IgG + IgM)
Overige antistoffen
Cardiotrope / Myotrope virussen
Helicobacter (IgG)
Campylobacter (IgG)
Amoeben (IgG)
Schistosoma (IgG)
Leptospira (IgG + IgM)
Brucella (BANG)
Yersinia (agglutinatie)
CMV immuungecompromiteerd
CMV (IgG + IgM)
CMV PCR (voorheen pp65-Ag) z.o.z. 4
ontvangen op:
Auto-immuniteit
ANA (screening + titratie)
Anti-dsDNA
ENA antistoffen
Complement C3/C4
ANCA (IF + anti MPO/PR3)
Anti-CCP
IgM-reumafactor
Circulerende immuuncomplexen
HLA-B27 z.o.z. 5
Antistoffen tegen
Mitochondriën (AMF)
Lever/nier microsomen (LKM)
Glad spierweefsel (ASMF)
Pariëtaal cellen
Reticuline
Skelet spierweefsel
Schildklier totaal
Anti-TSH-receptor
Anti-Tg/TPO
Antistoffen bij coeliakie
Screening totaal
Gliadine (IgA)
Endomysium (IgA)
TTG (IgA)
IgA kwantitatief
Immuunstatus
Lymfocytensubset typering z.o.z. 7
CD4/CD8 T-celtypering z.o.z. 7
Humorale immuunstatus z.o.z. 8
IgG subklassen
IgA subklassen
Complementactiviteit z.o.z. 6
klassieke route (c-pathway) z.o.z. 6
alternatieve route (a-pathway) z.o.z. 6
lectine route (mbl-pathway) z.o.z. 6
Precipiterende antistoffen z.o.z. 9
...........................
Prikaccident: z.o.z. 10
bron: HBsAg / HIV-screening / HCV-IgG
slachtoffer: anti-HBs / spijtserum
Datum en uur van accident + telefoonnr:
Ander onderzoek
...........................
Algemeen
Opmerkingen
1. HBV-DNA
2. HCV-RNA kwantitatief /
genotypering
3. HIV-RNA kwantitatief /
HCV-RNA kwalitatief
4. CMV PCR
5. HLA-B27
6. Complementactiviteit
7. Lymfocytensubsettypering
CD4/CD8 T celtypering
8. Humorale immuunstatus
9. Precipeterende antistoffen
10. Prikaccident
Tenzij anders vermeld stolbloed of serum insturen.
Bij antistofbepaling in liquor ook altijd serum van dezelfde afnamedatum meesturen.
Altijd tevens een aparte buis stolbloed afnemen en ongeopend
opsturen.
Hiervoor wordt een speciale CLB-afnameset gebruikt. Bloed op de dag van afname
insturen of plasma invriezen volgens aanwijzingen op het CLB-formulier.
Twee buizen EDTA-bloed (2 x 7 ml)
Eén buis EDTA-bloed (7 ml)
Indien men gebruik maakt van K2-EDTA buizen met gelprop
(PPT-buizen): binnen 6 uur centrifugeren; bij kamertemperatuur
bewaren; moet binnen 24 uur na afname op MIL aanwezig zijn.
Indien men EDTA buizen zonder gelprop gebruikt: op de dag van afname
insturen of plasma binnen 6 uur invriezen; moet ingevroren aankomen.
Twee buizen citraatbloed (2 x 2,5 ml): op dag van afname insturen of
plasma zelfde dag invriezen (moet ingevroren aankomen).
Eén buis EDTA-bloed (7 ml) insturen van maandag t/m donderdag
van 08.00 tot 16.30 uur, vrijdag van 08.00 tot 12.00 uur; bij kamertemperatuur bewaren.
Na afname serum binnen 60 minuten invriezen; moet ingevroren aankomen.
Eén buis EDTA-bloed (7 ml) insturen van maandag t/m donderdag
van 08.00 tot 16.30 uur, vrijdag van 08.00 tot 12.00 uur; bij kamertemperatuur bewaren.
IgG, IgA, IgM, complement C3/C4
Aspergillus fumigatus, Candida albicans, duivenserum/feces (duivenmelkersziekte),
Kanarie veren/feces, koemelk, Micropolyspora faeni (boerenlong), Papagaai veren/feces,
Parkiet veren/feces, Thermoactinomyces vulgaris (boerenlong)
Tijdstip (datum+uur) van accident vermelden
Bij bron: HBsAg / HIV-screening (anti-HIV + HIV-antigeen) / HCV-IgG
Bij slachtoffer: anti-HBs / spijtserum (N.B.: bij medewerkers is de anti-HBs vaak al bekend)
Aanvraagformulier Serologie - Virologie - Immunologie
Medische Microbiologie en Medische Immunologie - Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid
Aanvrager
Postbus 9025, 6800 EG Arnhem - telefoon 026 - 378 88 80 - fax 026 - 378 72 79
e-mail: [email protected]
naam + voorletters
straat
postcode + plaats
medisch immunoloog
dr. E.G. van Lochem
telefoon
Patiënt
man/vrouw
straat
o poliklinisch
o meerling
naam + voorletters
o dagverpleging
postcode + plaats
arts-microbiologen
dr. A.J. van Griethuysen
dr. E.M. Mascini
dr. C.M.A. Swanink
dr. A.A. van Zwet
manager
C.L. Lodowika
o klinisch
geboortedatum
voor eigen rekening
Afdeling:
P/ZF + maatschappij +
registratienummer
uw ordernummer:
Klinische gegevens
eerste ziektedag:
aard van het materiaal:
afnamedatum:
eerder materiaal ingezonden:
zwanger + I.m. datum:
Hepatitis A
screening: IgTotaal + IgM
afnamedatum:
Serologie - Virologie
Hepatitis B
screening (HBs-Ag + anti-HBc)
prikaccident (HBs-Ag): z.o.z. 10
controle na vaccinatie (anti-HBs)
Follow up Hepatitis B
HBe-Ag + anti-HBe
HBs-Ag + anti-HBs
HBV-DNA kwalitatief z.o.z. 1
HBV-DNA kwantitatief z.o.z. 1
Hepatitis C
screening (HCV-IgG)
HCV-RNA kwalitatief z.o.z. 3
HCV-RNA kwantitatief z.o.z. 2
HCV-genotypering z.o.z. 2
HIV
screening (anti-HIV + HIV-antigeen)
HIV-RNA kwantitatief z.o.z. 3
Lues
screening (TPHA)
follow up (RPR)
Bij liquor: tevens bloed afnemen
Chlamydia trachomatis
IgG (alleen bij infertiliteitsonderzoek zinvol)
Voor SOA het bacteriologie formulier gebruiken
Borrelia = Lyme
IgM + IgG
Bij liquor: tevens bloed afnemen
008173/2006-07
Streptokokken infectie
AST
anti-DNAse B
Koorts + klierzwelling
EBV (IgG + IgM)
CMV (IgG + IgM)
Toxoplasma (IgG + IgM)
Bartonella = kattenkrab (IgM)
Zwangerschap
12e week Screening :
bloedgroep+rhesus - irregulaire
erythrocyten antistoffen - lues (TPHA) hepatitis B (HBs-Ag) - HIV (anti-HIV + HIV-antigeen)
Rubella (IgG)
Toxoplasma (IgG + IgM)
Luchtweginfecties
respiratoire virussen
Bordetella = kinkhoest
Legionella
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae/psittaci
Coxiella burnetii = Q-koorts
Voor Legionella sneltest, RSV sneltest of
viruskweken: bacteriologie formulier gebruiken
Neurotrope virussen
Herpes simplex
DNA-test liquor: bacteriologie formulier
Varicella zoster
Enterovirussen (incl. Coxsackie)
HHV 6/7 (IgG + IgM)
Mycoplasma pneumoniae
Huidafwijkingen
HHV 6/7 = exanthema subitum
Parvovirus B19 = erythema infectiosum
Rubella = rode hond (IgG + IgM)
Overige antistoffen
Cardiotrope / Myotrope virussen
Helicobacter (IgG)
Campylobacter (IgG)
Amoeben (IgG)
Schistosoma (IgG)
Leptospira (IgG + IgM)
Brucella (BANG)
Yersinia (agglutinatie)
CMV immuungecompromiteerd
CMV (IgG + IgM)
CMV PCR (voorheen pp65-Ag) z.o.z. 4
ontvangen op:
Auto-immuniteit
ANA (screening + titratie)
Anti-dsDNA
ENA antistoffen
Complement C3/C4
ANCA (IF + anti MPO/PR3)
Anti-CCP
IgM-reumafactor
Circulerende immuuncomplexen
HLA-B27 z.o.z. 5
Antistoffen tegen
Mitochondriën (AMF)
Lever/nier microsomen (LKM)
Glad spierweefsel (ASMF)
Pariëtaal cellen
Reticuline
Skelet spierweefsel
Schildklier totaal
Anti-TSH-receptor
Anti-Tg/TPO
Antistoffen bij coeliakie
Screening totaal
Gliadine (IgA)
Endomysium (IgA)
TTG (IgA)
IgA kwantitatief
Immuunstatus
Lymfocytensubset typering z.o.z. 7
CD4/CD8 T-celtypering z.o.z. 7
Humorale immuunstatus z.o.z. 8
IgG subklassen
IgA subklassen
Complementactiviteit z.o.z. 6
Klassieke route (c-pathway) z.o.z. 6
alternatieve route (a-pathway) z.o.z. 6
lectine route (mbl-pathway) z.o.z. 6
Precipiterende antistoffen z.o.z. 9
...........................
Prikaccident: z.o.z. 10
bron: HBsAg / HIV-screening / HCV-IgG
slachtoffer: anti-HBs / spijtserum
Datum en uur van accident + telefoonnr:
Ander onderzoek
...........................