Bewerkte en gedistribueerde producten in 2010 voor EU rapportage Indien in uw instelling menselijke weefsel(s) en/of cellen worden bewerkt en/of bewaard en gedistribueerd (weefselbanken) binnen en/of buiten uw instelling, vragen wij u om ook deze tabel in te vullen ten behoeve van de EU rapportage. Ziekenhuis / instelling:…………………………………………….. Aard product Beschrijving Huid Donorhuid Gekweekte huid Overig, nl: Chips Heupkoppen Halve heupkoppen Hele botten Gehoorbeentjes Schedelbotlapjes, autoloog Overige, nl: Kraakbeen Bindweefsel Overige fascies Pezen Meniscus Dura Mater Overig, nl: Oculaire toepassing Dematologische toepassing Overige toepassing, nl: Bot Kraakbeen, bindweefsel, fascie, ligament, pezen, meniscus en overige weke delen Amnion membranen Hematopoëtische stamcellen (niet-verwante donoren) Hematopoëtische stamcellen (verwante donoren) Hematopoëtische stamcellen (autologe procedures) Lymphocyten Beenmerg PBSC Navelstrengbloed Beenmerg PBSC Navelstrengbloed Beenmerg PBSC Navelstrengbloed DLI Aantal bewerkt Aantal Gedistribueerd Eenheid* Per verpakking Per transplantaat Per transplantaat Per verpakking Per stuk Per stuk Per stuk Per verpakking Per stuk Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per verpakking Per verpakking Per verpakking Per zak Per zak Per zak Per zak Per zak Per zak Per zak Per zak Per zak Per zak Granulocyten Per zak Mesenchymale stamcellen Per transplantaat 1 Aard product Beschrijving Aantal bewerkt Cardiovasculair weefsel Aantal Gedistribueerd Eenheid* Aorta hartkleppen Pulmonaal hartkleppen Overige vaten Aorta patches Pulmonaal patches Gesplitste pulmonaal patches Overig, nl: Voortplantingscellen, Cryo-semen(donor) voor IUI embryo’s en gonadaal Cryo-semen(donor) voor IVF/ICSI weefsel Cryo-semen(partner) voor IUI Vers semen(partner) voor IUI Cryo-semen(partner) voor IVF/ICSI Vers semen(partner) voor IVF/ICSI Cryo-oöcyten voor IVF/ISCI Verse oöcyten voor IVF/ISCI Cryo-embryo’s voor ET Verse embryo’s voor ET Cryo-ovarium weefsel Cryo-testiculair weefsel Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat Per rietje Per rietje Per rietje Per donatie Per rietje Per donatie Per oöcyt Per oöcyt Per embryo Per embryo Per transplantaat Per transplantaat Eilandjes van Langerhans Overige volwassen en embryonale stamcellen Foetale weefsels Overige, nl: Per transplantaat Overige weefsels en cellen Per transplantaat Per transplantaat Per transplantaat * Gewenste eenheden voor EU rapportage In 2010 zijn er: □ Geen meldingen van ernstige bijwerkingen of voorvallen □ Meldingen gedaan van ernstige bijwerkingen of voorvallen □ Moeten nog melding worden gedaan ernstige bijwerkingen of voorvallen Verantwoordelijke persoon: «Weefselvig_functionaris» Adresseringsgegevens: «Postadres» «Postcode» «Postplaats» Opmerkingen: Op de TRIP website: www.tripnet.nl (weefselvigilantie – formulieren) vindt u een digitale versie van deze invultabel. A.u.b. voor 1 maart a.s. terugsturen naar: TRIP Bureau t.a.v. M. Happel Postbus 40551 2504 LN Den Haag Telefoon: 070 3083120 Fax: 070 3682626 Email : [email protected] 2