Faxformulier PAGAS project → faxen naar: 078

Faxformulier PAGAS project Æ faxen naar: 078-6541544
Datum: ….. / …. / …..
Betreft:
Naam: ………………………………………………………………..................... M / V
Geboortedatum : ……………………………………………………………………
Adres : ....................................................................................................................
Telefoon : ................................................................................................................
Aanvragend huisarts:
Naam: …….………………………………………………………………………………
Telefoon (graag overlegnummer opgeven!): …………………………………
E-mail: ………………………………………………………………………………………
Co-morbiditeit *
•
Geen van genoemde
•
Diabetes mellitus met insuline
•
Ernstige cardiale problematiek
•
Ernstige pulmonale problematiek
•
Medicatiegebruik:…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Antistolling *
•
Geen
•
Acenocoumarol / fenprocoumon
•
ASA + Persantin®
•
Plavix® / Clopidrogel
NB: NSAID’s of alleen ASA geen bezwaar
Indicatie endocarditisprofylaxe*
•
Nee
•
Ja Æ Zo ja, allergie voor antibiotica nee / ja, namelijk ………………………………
De patiënt is in staat thuis voor te bereiden voor de colonoscopie**
•
Ja
•
Nee
* Indien één van deze vragen bevestigend wordt beantwoord, neemt de
scopie-afdeling contact met u op
** Indien deze vraag ontkennend wordt beantwoord, neemt de scopie-afdeling
contact met u op
Versie november 2006