Specialistische GGZ - PSYCHOTHERAPIE NICO DE VRIES | Goes

VERWIJSBRIEF
Aan Nico K. de Vries, klinisch psycholoog psychotherapeut, Praktijk voor psychotherapie,
Specialistische GGZ ,
v.d. Spiegelstraat 22, 4461 LL Goes. Tel. 06-25097927, E-mail :
[email protected]
Mevr./Hr .............. .............................................................................................................
Geboren........... .............................................................................................................
Adres....................................................................................................................................
Postcode en woonplaats...........................................................................................................
Ziektekostenverzekeringsnr………………………………………….BSN nr. ………………………….
Wordt doorverwezen voor de volgende DSM stoornis:
O depressieve stoornis
O angststoornis
O persoonlijkheidsstoornissen
O posttraumatische stress-stoornis O somatoforme stoornissen O sexuele stoornissen
O identiteitsstoornis
O Eetstoornissen
O Ontwikkelingsstoornissen
O obsessieve-compulsieve stoornissen
O slaapstoornissen
O stemmingsstoornissen
O andere stoornissen
O dissociatieve stoornissen
O relatieproblemen (wordt niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar)
O aanpassingsstoornissen (problemen n.a.v. recente gebeurtenissen) wordt niet
vergoed door de ziektekostenverzekeraar
O Psychische klachten i.h.a., wordt niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar
Probleembeschrijving
……………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
..................................................................................................................................................................
Kopie van journaalregels met interpretatie (gevalideerde) vragenlijst b.v. 4DKL of OQ 45 of andere lijst
moet aanwezig zijn bij verzekerden CZ s.v.p meezenden met verwijsbrief.
Beloop klachten:
Langer dan 6 maanden/ matig - hoog complex/ hoger risico en ernst
Voorgeschreven medicatie ............................................................................................................................
Naam huisarts.......... …………………………………………………AGB nr....................................................
Tel. nr. huisarts.............................................................................................................................................
E-mail adres huisarts......................................................................................................................................
Datum………………………….. ………….…………..…praktijkstempel of handtekening................................